Popáleninový šok: definícia, príčiny, liečba pri prvej pomoci a núdzová situácia

By Cristiano Antonino On Apríla 30, 2023

Popáleninový šok je definovaný ako nehemoragický hypovolemický šok (šok zo zníženého objemu cirkulujúcej krvi, ktorý nie je spôsobený krvácaním), ku ktorému dochádza, keď je pacient vystavený popáleniu veľkej časti tela.

Popáleninový šok je hypovolemický nehemoragický šok (šok zo zníženého objemu cirkulujúcej krvi, ktorý nie je určený krvácaním), ku ktorému dochádza, keď je pacient vystavený celoplošnému popáleniu tela.

Prečo vzniká popáleninový šok?

Popáleninový šok súvisí so zmenou kapilárneho tonusu a permeability produkovanej toxínmi, ktoré sa tvoria v popálenom tkanive rozkladom a reabsorpciou nekrotických proteínových látok.

Spočiatku lymfatický systém odvádza prebytočnú tekutinu, ale čoskoro sa jeho absorpčná kapacita nasýti a objaví sa edém.

Zmenená permeabilita kapilár má za následok prechod plazmy z ciev do interstícia, čo spôsobuje edém, dehydratáciu a hypoprotidémiu, čo vedie k zníženiu objemu cirkulujúcej krvi a zvýšeniu jej viskozity.

Množstvo stratenej tekutiny závisí od rozsahu popálenia.

Tekutiny sa strácajú aj priamo hlienom a sekrétmi z popáleného povrchu.

Zmenená kapilárna priepustnosť je tiež výraznejšia v oblasti popálenia, ale v skutočnosti sa jav javí ako generalizovaný, tj tekutiny sa strácajú aj v oblastiach ďaleko od popálenej oblasti.

Tekutina, ktorá sa zhromažďuje v interstíciu cez cievy, môže predstavovať značnú časť extracelulárnej tekutiny.

Strata tekutín je najväčšia v prvých 24 hodinách po tepelnej traume, potom sa kapilárna permeabilita po 48 hodinách vráti do normálu a začne sa reabsorpcia edému.

V skutočnosti nie je možné reabsorbovať všetku tekutinu v treťom oddelení (edém).

V skutočnosti asi polovica zostáva viazaná na intersticiálne proteíny a tento podiel sa môže zvýšiť v súvislosti so zmenami v acidobázickej rovnováhe.

Tekutina v edému pozostáva z vody, solí a bielkovín. Soli sú rovnaké ako v plazme a intersticiálnej tekutine (NaCl).

Príznaky a symptómy popáleninového šoku

Pri popáleninovom šoku sa zvyčajne vyskytujú závažné poruchy celkového stavu s niektorými charakteristickými znakmi a symptómami, ako sú:

zvracanie;
kŕče;
ospalosť;
strata vedomia;
hypotenzia (zníženie krvného tlaku);
podchladenie;
príznaky zlyhania krvného obehu;
krvácanie v sliznici nosa a priedušiek;
znížený centrálny venózny tlak;
zvýšenie hematokritu;
znížená diuréza;
albuminúria;
hematúria.

Zmeny v rovnováhe bielkovín spôsobené popáleninovým šokom

V prvom týždni po spálení je strata bielkovín 25-50 g/deň, z toho 12-30 g sa stratí hyperkatabolizmom po prvých 5-10 hodinách (počas ktorých nedochádza ku katabolickej aktivite) a 10-20 g sa stráca cez exsudát a v edémovej tekutine.

Ukázalo sa, že plazmaferéza, teda strata bielkovín z plazmy bez sprievodu strát minerálnych solí a vody, nespôsobuje šok.

Okrem toho sa časť plazmatických bielkovín vracia do obehu lymfatickou drenážou.

Naproti tomu náhla strata sodíka môže spôsobiť šok a kardiovaskulárny kolaps.

Zmeny v hematologickej rovnováhe

Počet červených krviniek klesá úmerne s rozsahom a stupňom popálenia zo štyroch dôvodov

priama hemolýza teplom
tvorba cievnych trombov v popálenej oblasti, ktoré zachytávajú a ničia červené krvinky;
deštrukcia čiastočne zmenených hematóznych buniek retikuloendotelovým systémom;
fenomén intravaskulárnej aglutinácie, nazývaný aj „sludging“, ktorý zodpovedá aglutinácii krvných buniek, ku ktorej dochádza v obehovom riečisku: tvoria polotuhú hmotu v krvných cievach, ktorá môže dokonca brániť obehu.

Fenomén kalu sa zhoršuje hemokoncentráciou v dôsledku straty tekutín

Nedostatok erytrocytov znižuje prietok krvi v mikrocirkulácii a zhoršuje perfúziu a deficit kyslíka.

Tento stav je potom udržiavaný erytropoetickým deficitom (v dôsledku zníženej utilizácie železa, zmeneného metabolizmu porfyrínov a zníženého erytropoetínu v dôsledku poškodenia obličiek) a straty granulačného tkaniva.

Celková strata počas celého priebehu ochorenia môže byť až 85 % normálnych hodnôt.

Napriek tomu sa počas prvých 72 hodín neodporúčajú transfúzie.

Pretože deplécia plazmy je väčšia ako deplécia erytrocytov, transfúzia plnej krvi by len zvýšila viskozitu krvi a tým aj tvorbu kalu.

Zmeny v acidobázickej rovnováhe

Normálne pH arteriálnej krvi je udržiavané na hodnote 7.4 pufrovými systémami.

Medzi najdôležitejšie nárazníky patria:

fosfáty a proteíny (hemoglobín) v intracelulárnom kompartmente;
bikarbonát – systém kyseliny uhličitej v extracelulárnom kompartmente.

U popáleného dochádza k zvýšeniu organických a anorganických kyselín z troch dôvodov

zvýšenie anaeróbneho metabolizmu v dôsledku tkanivovej hypoxie (zvýšenie pyruvátu a laktátu)
zvýšenie katabolizmu proteínov a nekrózy tkaniva (zvýšenie urátov a sulfátov);
zvýšený katabolizmus mastných kyselín na uspokojenie energetických potrieb (nárast ketolátok). Tieto kyseliny sa po neutralizácii pufračnými systémami eliminujú zvýšením respiračnej aktivity a renálnou exkréciou. Pľúca sú však často poškodené a diuréza je znížená v dôsledku renálnej hypoperfúzie (pozri nižšie).

Zmeny v rovnováhe draslíka pri popáleninovom šoku

Dochádza k nárastu draslíka, pretože

poškodené bunky uvoľňujú obsah draslíka;
acidóza je čiastočne tlmená výmenou extracelulárneho H+ za intracelulárny K+;
K+ sa obličkami zle vylučuje.

Zmeny v rovnováhe vápnika

Počiatočná hypokalciémia sa vyskytuje v dôsledku:

strata vápnika v popálenej oblasti
metabolická acidóza;
adrenokortikálna hypereaktivita (zvýšená sekrécia ACTH, ktorá stimuluje kôru nadobličiek na produkciu kortizolu atď.);
liečba kortikosteroidmi.

Kortizol znižuje črevnú absorpciu vápnika tak, že znižuje tvorbu vitamínu D, ako aj tým, že naň pôsobí antagonisticky, čím zvyšuje sekréciu vápnika močom.

Neskorá hyperkalciémia sa vyskytuje v dôsledku:

počiatočná hypokalciémia;
nútená nehybnosť.

Tieto faktory ovplyvňujú reabsorpciu vápnika z kostí.

Zmeny v rovnováhe horčíka

Niekedy sú hodnoty horčíka v norme, inokedy sa vyskytuje hypomagneziémia spojená s psychickými zmenami, bludmi a halucináciami.

Príčiny sú:

priama strata z popálenej oblasti;
sekundárny hyperaldosteronizmus (tvorba aldosterónu je stimulovaná obličkami prostredníctvom sekrécie renínu, systému renín-angiotenzín-aldosterón, kedykoľvek dôjde k hypovolémii).

V priebehu niekoľkých dní môže dôjsť k infekcii gramnegatívnymi látkami (ktoré popálené tkanivo považujú za priaznivú živnú pôdu pre svoj vývoj), čo vedie k endotoxickému šoku.

Šok môže viesť k smrti pacienta, ak sa nelieči, dokonca aj bez vážneho poranenia životne dôležitých orgánov alebo komplikácií infekcie rany.

Medzi najobávanejšie komplikácie popálenín patrí septikémia, ktorá sa môže vyskytnúť medzi 4. a 10. dňom a výrazne zhoršuje prognózu.

Terapia popáleninovým šokom

Správna terapia si najskôr vyžaduje správne posúdenie závažnosti klinického obrazu a zmien hlavných hematoklinických parametrov.

Je potrebné vziať do úvahy rôzne parametre, vrátane:

vek a celkový zdravotný stav pacienta;
PVC (centrálny venózny tlak);
hodinová diuréza;
telesná hmotnosť;
Ht (hematokrit) a iné krvné parametre;
systolický a diastolický krvný tlak;
Volémia (objem krvi);
guľová hmotnosť;
ionogram;
osmolarita plazmy a moču;
acidobázickej rovnováhy.

Popáleninový šok je nehemoragický hypovolemický šok charakterizovaný nízkym PVC a vysokým Ht (hematokrit), prvým terapeutickým opatrením je preto obnovenie adekvátnej perfúzie tkaniva prispôsobením objemu krvi zmenenej kapacite cievneho riečiska.

Je potrebná kvalitatívne a kvantitatívne správna infúzna terapia, ktorá sa postupne upravuje podľa laboratórnych vyšetrení: Ht, elektrolyty (Na+, K+, Cl-, Mg-, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diuréza , osmolarita.

Mali by sa kontrolovať šesťkrát denne.

Ak počas infúznej terapie zostane Ht nad 45 %, potom je rýchlosť podávania nízka, ak klesne pod 35 %, potom je príliš vysoká.

Vo všeobecnosti by mala byť Ht nižšia ako normálne, najmä ak obličky fungujú dobre, a preto môžu samé eliminovať prebytočnú H2O.

PVC nás informuje o tlaku v pravej predsieni; ak je menej ako 9 cmH2O, infúzna terapia je nedostatočná, ak je viac ako 12 cmH2O, znamená to buď nadmernú terapiu alebo deficit ľavého srdca.

Objem tekutiny, ktorá sa má podať infúziou, sa líši v závislosti od autora

Hodinová diuréza: ide o dostatočne spoľahlivý index renálnej perfúzie (vykonáva sa katétrom v močovom mechúre)

Hodnoty moču medzi 0.5 a 1 mg/kg telesnej hmotnosti/hodinu naznačujú dobrú renálnu perfúziu.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Osmolarita plazmy a moču: tieto sú orientačné na hodnotenie funkcie obličiek a koncentrácie iónov v infúznych tekutinách.

Ak je nižšia ako 290-300, potom sú podávané tekutiny hypotonické, ak je vyššia, hrozí nebezpečenstvo hyperosmolárnej kómy.

Používané lieky a pomôcky sú všeobecne

kortizón;
heparín (zabraňuje diseminovanej intravaskulárnej koagulácii alebo DIC);
inhibítory proteolytických enzýmov (trasylol);
dopamín (zvyšuje výdaj obličiek);
cielená antibiotická terapia (opakovaný antibiogram);
parenterálna výživa (pri popáleninách dýchacích ciest;
profylaxia tetanu.

Liečba bolesti

Dokonca aj malá popálenina (1. alebo 2. stupeň) môže byť veľmi bolestivá, pretože zanecháva nervové zakončenia nedotknuté, zatiaľ čo silná popálenina (3. stupeň) ich ničí, a preto je menej bolestivá.

Dávka sedácie musí byť dobre posúdená, pretože jej cieľom je byť

dostatočne vysoká, aby pacientovi zaručila čo najmenšiu bolesť;
tak nízke, ako je potrebné, aby sa predišlo útlmu kardio-pulmonálnej a senzorickej aktivity.

Cesta podania musí byť intravenózna, pretože fyziopatologické zmeny kožného obehu a svalového tkaniva menia dynamiku absorpcie.

Najspoľahlivejšie lieky sú morfín a pyseptón.

Pedimix (detská zmes) sa podáva deťom, ktoré ťažko znášajú bolesť.