Stav minimálneho vedomia: evolúcia, prebudenie, rehabilitácia
„Stav minimálneho vedomia“ (tiež nazývaný „stav minimálneho vedomia“) sa v medicíne vzťahuje na zmenený stav vedomia definovaný minimálnym správaním, ktoré demonštruje uvedomenie si seba samého a/alebo prostredia, aj keď menej ako normálne.
Difúzia stavu minimálneho vedomia
Výskyt vegetatívneho stavu sa odhaduje na 0.7-1.1/100,000 2 obyvateľov; prevalencia je 3-100,000/XNUMX XNUMX obyvateľov.
Približne jedna tretina vegetatívnych stavov je traumatického pôvodu.
Z dvoch tretín netraumatického pôvodu (ischemická alebo hemoragická mozgová príhoda, encefalitída, anoxia) je takmer 50 % mozgových anoxií.
Čo je vedomie?
Odkedy človek začal o sebe uvažovať, odpovede na túto otázku boli najrozmanitejšie v závislosti od oblasti, napr. náboženské alebo filozofické.
Neurologicky povedané, vedomie je zložka ľudskej bytosti charakterizovaná dvoma časťami:
- bdelosť: charakterizuje ju stav bdelosti, ktorý nie je nevyhnutne spojený s uvedomovaním si toho, čo sa deje vo svete okolo nás;
- uvedomenie: pozostáva z uvedomenia si sveta okolo nás a v najrozvinutejšom stave aj vlastného bytia.
U zdravého subjektu (človek s úplným vedomím) sú obe zložky normálne, zatiaľ čo u pacienta v stave minimálneho vedomia sú tieto zložky zmenené a časovo nestále: vedomie môže počas dňa kolísať.
Stav minimálneho vedomia môže byť dvoch typov:
- akútny stav minimálneho vedomia: ľahšie reverzibilný;
- chronický stav minimálneho vedomia: pre pacienta je ťažké vrátiť sa do stavu plného vedomia.
Príčiny stavu minimálneho vedomia
Medzi najčastejšie príčiny patria mozgové príhody a traumy mozgu s následkom kómy, ktorej vývoj môže predstavovať stav minimálneho vedomia.
Anatomické koreláty vedomia sú identifikované s:
- vzostupná retikulárna látka, ktorá je zodpovedná hlavne za úroveň vedomia;
- encefalických hemisfér, vyšších kognitívnych funkcií a sídla obsahu.
Akákoľvek fyzikálno-chemická škodlivosť, ktorá priamo alebo nepriamo ovplyvňuje tieto štruktúry, je schopná spôsobiť kómu a následný možný vývoj do vegetatívneho alebo minimálne vedomého stavu.
Kóma, vegetatívny stav a stav minimálneho vedomia
Stav minimálneho vedomia sa považuje za možný vývoj komatózneho stavu, ako alternatívu k vegetatívnemu stavu alebo za možný vývoj vegetatívneho stavu.
Vo všeobecnosti sa vegetatívne stavy alebo stavy minimálneho vedomia objavujú približne 30 dní po nástupe kómy, ale v žiadnom prípade to nie je pevné pravidlo.
Presná definícia termínu bola vo vedeckej literatúre vždy veľmi diskutovaná, najmä vzhľadom na aspekty spoločné s vegetatívnym stavom, s ktorým vykazuje minimálne rozdiely, ktoré sa však stávajú dôležitými pri prognóze (lepšie v stave s minimálnym vedomím ako vo vegetatívnom stave) a v liečbe, ktorá sa má nasledovať; navyše v porovnaní s vegetatívnym stavom sú reakcie subjektu s minimálnym vedomím na liečbu v priemere lepšie.
Z vegetatívneho stavu do stavu minimálneho vedomia: Revidovaná stupnica zotavenia z kómy (CRS-R)
Rozlíšenie stavu minimálneho vedomia od vegetatívneho stavu je zásadné pre plánovanie personalizovaného rehabilitačného projektu orientovaného na maximálne možné funkčné zotavenie aj napriek ťažkému poraneniu mozgu.
Posúdenie prechodu do stavu minimálneho vedomia vykonávajú odborníci multidisciplinárneho tímu, ktorý sleduje pacienta, pre ktorého je nevyhnutné hovoriť spoločným jazykom, tj využívať zdieľané hodnotiace nástroje definovaného výkladu.
Medzi najpoužívanejšie patrí Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), kodifikovaná v USA už viac ako desať rokov, už niekoľko rokov dostupná aj v talianskej verzii, schválená SIMFER (Talianska spoločnosť pre fyzickú medicínu a rehabilitáciu). a SIRN (Talianska spoločnosť pre neurologickú rehabilitáciu).
Charakteristiky pacienta s minimálnym vedomím
Predmet s minimálnou odozvou
- má oči spontánne otvorené alebo – ak ich nechá zatvorené – ich otvára, ak sú primerane stimulované;
- pozerá skúšajúcemu do tváre;
- pohľadom sleduje vizuálny podnet (napr. svetlo);
- spravidla nehovorí alebo vydáva bezvýznamné zvuky;
- vie dať úmyselné odpovede po jednoduchom verbálnom príkaze alebo napodobňovaní, napr. potriasť rukou, pohnúť prstom;
- môže robiť jednoduché účelové pohyby vrátane afektívnych pohybov alebo správania, vo všeobecnosti má schopnosť prehĺtať alebo – ak ju stratil – potenciálne má schopnosť ju znovu získať.
Diagnóza
Diagnóza je možná prostredníctvom lekárskeho vyšetrenia (anamnéza a objektívne vyšetrenie).
Okrem toho je možné pomocou funkčnej magnetickej rezonancie posúdiť reakciu subjektu na známe podnety, ako je napríklad volanie po mene.
Terapia v stave minimálneho vedomia
V stave minimálneho vedomia je okrem možného poškodenia mozgu, ktoré viedlo ku kóme, nedostatok dopamínu, dôležitého neurotransmitera pre nervový systém.
Niektoré lieky, ako sú agonisty dopamínových receptorov, sa v súčasnosti testujú.
V sľubnej štúdii z roku 2009 na jednom pacientovi Fridman a kol. ukázali, ako pacient po podaní apomorfínu, agonistu dopamínu, znovu získal schopnosť pohybovať končatinami na požiadanie a odpovedať áno/nie na otázky, čo pred podaním apomorfínu nedokázal.
Potom došlo k úplnému zotaveniu funkcií vedomia a podstatnému obnoveniu funkčných schopností, ktoré sa udržalo aj po vysadení apomorfínu.
Pri maximálnej dávke sa pozorovala mierna dyskinéza (zmeny pohybu, ako je stuhnutosť, ťažkosti so začatím pohybu, spomalenie motora a mimovoľné a/alebo nadmerné pohyby).
Medzi výskumníkmi sa v súčasnosti diskutuje o chronickom podávaní analgetických látok, pretože títo pacienti môžu pociťovať bolesť, keďže im zostáva minimum vedomia.
Minimálny stav vedomia: evolúcia a prognóza
U pacientov v chronickom stave pri minimálnom vedomí je nepravdepodobné, že sa časom výrazne zlepší, na rozdiel od pacientov v akútnom stave pri minimálnom vedomí, ktorí sa skutočne môžu vrátiť do stavu blízkeho normálu.
Bohužiaľ, je veľmi ťažké predpovedať, aký by mohol byť vývoj pacienta v stave minimálneho vedomia: v mnohých prípadoch je poškodenie nezvratné, ale v literatúre bol sledovaný jeden prípad, ktorý sa „prebudil“ mnoho rokov po trauma (Terry Wallis).
Zhoršujúce prvky prognózy sú:
- vysoká horúčka;
- poranenia dekubitov;
- predchádzajúce operácie tracheotómie;
- opakujúce sa infekcie;
- počiatočné postihnutia (pred podujatím);
- zlý celkový zdravotný stav pacienta (napr. hypertenzný, obézny alebo diabetický);
- pokročilý vek pacienta.
Prvky, ktoré zlepšujú prognózu, sú:
- láska a teplo priateľov a príbuzných pacienta;
- pasívna mobilizácia pacienta;
- absencia poranení dekubitov;
- neustály lekársky dohľad;
- absencia počiatočného postihnutia (pred udalosťou);
- dobrý celkový zdravotný stav pacienta (normálna hmotnosť, kondícia);
- nižší vek pacienta.
U pacientov s minimálnym vedomím, hoci dochádza k základnému obnoveniu vedomia, pretrvávajú závažné kognitívne a motorické deficity s neschopnosťou vykonávať činnosti každodenného života, adekvátne komunikovať a dať súhlas s liečbou.
Inkontinencia zvierača a kŕmenie vo všeobecnosti podávané sondou znamená, že títo pacienti sú úplne závislí od rodinných príslušníkov.
Akútny pacient, ktorý sa vráti do stavu plného alebo čiastočného vedomia, sa môže fyzicky zlepšiť špecifickými rehabilitačnými intervenciami.
Resuscitácia a intenzívna starostlivosť v akútnej fáze poranenia mozgu sú mimoriadne dôležité pre prognózu av skutočnosti sú prvou fázou rehabilitácie traumatizovanej hlavy a výskyt a závažnosť neskorých problémov závisí vo veľkej miere od včasnej voľby liečby.
Liečba a rehabilitácia
Rehabilitačný prístup fyziatricko-fyzioterapeuticko-ošetrovateľského tímu musí v prvom rade zahŕňať posúdenie poškodenia mozgu zistením rôznych inštrumentálnych vyšetrení jeho typu, rozsahu a miesta, čím sa zvýraznia intra- a extracerebrálne hematómy, mäknutie mozgu, edémy s následnou endokranickou hypertenziou. a transtentoriálne herniácie.
Akákoľvek rehabilitačná liečba musí obmedziť primárne poškodenie, zabrániť jeho rozšíreniu do susedných alebo závislých funkčných oblastí, zabrániť sekundárnemu poškodeniu, zabrániť terciárnemu poškodeniu, znížiť patologický potenciál a posilniť zdravotný potenciál a tiež nevyhnutne zahŕňať nielen pacienta, ale aj zdravie, rodinu. a sociálne prostredie.
V akútnej fáze musí byť liečba zameraná na podporu prebudenia s
- zmyslové a zmyslové podnety, najskôr elementárne a potom sofistikovanejšie vo vzťahu k pacientovej premorbidnej osobnosti;
- neuromuskulárne facilitačné techniky, ktoré stimuláciou esteroceptorov a proprioceptorov reflexne vytvárajú podmienky na uľahčenie alebo inhibíciu kontrakcie určitých svalových skupín;
- správne držanie tela, správne zmeny držania tela a správne pohyby.
Za týmto účelom sa považuje za užitočné pristúpiť k rehabilitačnej liečbe prostredníctvom techník zameraných na vyvolanie zvyškových potenciálov na maximum pre lepšie prispôsobenie sa jedinca sebe a svetu.
Nemysliteľný pokrok sa tak dá dosiahnuť plasticitou ešte intaktného centrálneho nervového systému.
To je však možné len vtedy, ak je prostredie skoré, bohato a primerane podnetné.
Cieľ liečby je založený na rekonštrukcii funkčnej integrity mozgu a prostredia pomocou správnych, intenzívnych, nepretržitých a častých environmentálnych stimulov, navrhnutých tak, aby vyvolali plný vývojový potenciál pacienta, počnúc funkčnou úrovňou, ktorá zostala po traumatickej udalosti v rôznych oblastiach, aby jeho zmyslovo-motorické aktivity boli vždy kontrolované, obohatené a prispôsobené.
Prečítajte si tiež:
Škála prednemocničnej cievnej mozgovej príhody Cincinnati. Jeho úloha v pohotovostnom útvare
Ako rýchlo a presne identifikovať pacienta s akútnou mozgovou príhodou v prednemocničnom prostredí?
Cerebrálne krvácanie, aké sú podozrivé príznaky? Pár informácií pre bežného občana
ABC, ABCD a ABCDE pravidlo v urgentnej medicíne: Čo musí záchranár urobiť
Rýchle zníženie krvného tlaku u pacientov s akútnym intracerebrálnym krvácaním
Turniketový a intraosový prístup: masívne riadenie krvácania
Ako rýchlo a presne identifikovať pacienta s akútnou mozgovou príhodou v prehospitálnom prostredí?
Glasgow Coma Scale (GCS): Ako sa hodnotí skóre?