Poškodba prsnega koša: klinični vidiki, terapija, pomoč pri dihanju in ventilaciji
Trauma je trenutno eden najresnejših javnozdravstvenih problemov po vsem svetu: v industrializiranih državah je vodilni vzrok smrti v starostni skupini, mlajši od 40 let, in tretji vodilni vzrok smrti za boleznimi srca in rakom.
V približno četrtini primerov poškodbe povzročijo invalidnost, zaradi katere je bolnik priklenjen na posteljo ter opravi kompleksno zdravljenje in obdobje rehabilitacije.
Glede na mlado starost večine teh bolnikov je travma odgovorna – ekonomsko gledano – za hujšo invalidnost in splošno izgubo produktivnosti kot celo srčna bolezen in rak skupaj.
Klinični vidiki poškodbe prsnega koša
Natančna anamneza o načinu in okoliščinah travme je ključnega pomena za oceno obsega nastale poškodbe.
Pomembno je na primer zbrati podatke o tem, kako se je prometna nesreča zgodila (ali so bili varnostni pasovi pripeti?, ali je ponesrečenca vrglo iz prostora za potnike?, kakšne so bile dimenzije vozila? in podobno), kaliber in vrsto uporabljenega orožja, čas, ki je pretekel pred prihodom pomoči, ali je v tej fazi prišlo do šoka.
Na odziv telesa na travmo lahko vplivajo tudi že obstoječe srčne, pljučne, žilne ali ledvične bolezni ali zloraba drog ali alkohola.
Opraviti je treba hiter, a natančen objektiven pregled, da se oceni prehodnost dihalnih poti, dihalni vzorci, krvni tlak, prisotnost znakov mlatenja prsnega koša ali podkožnega emfizema, simetrija in druge značilnosti avskultatornih izvidov pljuč.
Hiter in sistematičen pristop za začetno oceno živčnega, krvožilnega in dihalnega sistema je preprost sistem ocenjevanja s točkami za resnost kliničnega stanja pacienta s poškodbo.
Ta rezultat travme upošteva Glasgowska lestvica kome, najvišji arterijski tlak in hitrost dihanja: trije parametri so ocenjeni od nič do štiri, pri čemer štiri označuje najboljše stanje, nič pa najslabše.
Na koncu se tri vrednosti seštejejo.
Vzemimo primer bolnika z:
Glasgowska koma lestvica: 14;
krvni tlak: 80 mmHg;
frekvenca dihanja = 35 vdihov na minuto.
Ocena travme = 10
Bralca spomnimo, da je Glasgowska lestvica kome nevrološki ocenjevalni sistem, ki točkuje glede na najboljše očesne, verbalne in motorične odzive na različne dražljaje.
V študiji 2166 pacientov se je pokazalo, da modificirana „ocena travme“ razlikuje paciente, ki bi preživeli, od tistih, ki so bili smrtno poškodovani (npr. ocene 12 in 6 so bile povezane z 99.5 % oziroma 63 % preživetjem), kar omogoča več racionalno triaža v različne travmatološke centre.
Na podlagi teh začetnih ocen se določi nadaljnji diagnostični in terapevtski protokol.
Številni instrumentalni in laboratorijski testi se pogosto uporabljajo za boljšo opredelitev narave in obsega prijavljenih torakalnih poškodb. Anteroposteriorni (AP) rentgenski posnetek je praktično vedno potreben za nadaljnjo oceno bolnika in kot vodilo za nujno zdravljenje.
Ob sprejemu in nato serijsko opravimo popolno krvno sliko (KKS), določitev elektrolitov, plinsko analizo arterijske krvi (ABK) in elektrokardiogram (EKG).
Bolj zahtevne preiskave, kot so CT, magnetna resonanca (MRI) in angiografija, pomagajo natančneje opredeliti obseg in resnost poškodb.
Zdravljenje poškodbe prsnega koša
Približno 80 % vseh smrti, povezanih s travmo, se zgodi v prvih nekaj urah po dogodku.
Preživetje je odvisno od hitre aktivacije postopkov vzdrževanja življenja in prevoza v travmatološki center.
Takojšnje zdravljenje žrtev poškodbe prsnega koša vključuje vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti, kisikovo terapijo s FiO 1.0 (npr. z masko brez ponovnega dihanja, ventilatorjem z balonom ali dovajanjem kisika z visokim pretokom oprema) mehansko prezračevanje, namestitev perifernih in centralnih intravenskih (EV) linij za dajanje tekočin in krvi, uporaba drenaže prsnega koša in po možnosti takojšnja premestitev v operacijsko sobo (OR) za nujno torakotomijo.
Uvedba katetra v pljučni arteriji je koristna za zdravljenje bolnikov, ki so hemodinamsko nestabilni in/ali potrebujejo velike infuzije tekočine za vzdrževanje ravnovesja elektrolitov.
Pomembno je tudi zdravljenje bolečine.
Uporaba analgetikov, ki jih nadzoruje bolnik (PCA) (npr. sistemska infuzija ali torakalna epiduralna), izboljša toleranco za bolečino, sodelovanje pri globokem dihanju, delovanje pljuč in zmanjša pogostost potrebe po pomoči pri prezračevanju.
Pomoč pri dihanju
Obstrukcija dihalnih poti na splošno velja za najpomembnejši popravljivi vzrok smrti pri bolnikih s poškodbo.
To stanje je najpogosteje posledica drsenja jezika nazaj v orofarinks.
Težnja po bruhanje, kri, slina, proteze in edem po orofaringealni poškodbi so alternativni vzroki obstrukcije dihalnih poti.
Namestitev pacientove glave v primeren položaj in vstavitev orofaringealne kanile pomaga ohranjati prehodnost dihalnih poti in omogoča dovajanje 100 % kisika z balonsko masko.
V večini nujnih primerov je izbirna umetna dihalna pot endotrahealna kanila ustreznega kalibra, s tulko, ki omogoča ventilacijo s pozitivnim tlakom, olajša endotrahealno aspiracijo in pomaga zaščititi pljuča pred aspiracijo želodčne vsebine.
Pri sumu na zlom materničnega vratu je priporočljiva vstavitev nazotrahealne kanile pod bronhoskopsko kontrolo, ker ta poseg zahteva manjšo ekstenzijo glave.
Manevri za namestitev endotrahealne kanile lahko sprožijo srčni zastoj, ki ga povzročijo neustrezna predoksigenacija, intubacija glavnega bronha ali požiralnika, respiratorna alkaloza, ki je posledica preintenzivne ventilacije, in/ali vazovagalni refleks.
Potrebno je natančno spremljanje pravilne namestitve kanile, da se zagotovi prezračevanje obeh pljuč.
Dejansko pride do intubacije desnega glavnega bronha pri približno 30 % bolnikov, ki so podvrženi manevrom oživljanja.
Rentgen prsnega koša in fibrobronhoskopija omogočata odkrivanje krvnih kopičenj, ki jih je treba aspirirati.
Fibreoptična bronhoskopija, diagnostična ali terapevtska, se pogosto izkaže za zelo koristno pri bolnikih s trdovratno ali ponavljajočo se atelektazo.
Pri bolnikih s hudimi asimetričnimi kontuzijami pljuč ali rupturami traheobronhijev, ki potrebujejo neodvisno ventilacijo pljuč, bo morda potrebna uporaba trahealne kanile z dvojnim lumnom.
Če je endotrahealna intubacija ali namestitev traheostomske kanile težavna ali nepraktična, se lahko izvede krikotirotomija, dokler ni mogoče izvesti traheostome.
Če ni drugih možnih dostopov, lahko uvedba igle 12-gauge po krikotiroidni poti kratkoročno omogoči perkutano transtrahealno ventilacijo in oksigenacijo, dokler ni nameščena kanila za traheostomo.
Prezračevalna nega
Bolniki, ki pridejo na opazovanje v apneji, grozeči respiratorni odpovedi (hitrost dihanja nad 35/minuto) ali v popolni respiratorni odpovedi (PaO2 pod 60 mmHg, PaCO2 nad 50 mmHg in pH pod 7.20), potrebujejo dihalno pomoč.
Parametri ventilacijske pomoči za pacienta s torakalnimi poškodbami neznane resnosti morajo biti nastavljeni tako, da zagotavljajo popolno podporo s pomožno-kontrolirano ventilacijo, odvisno od volumna, z dihalno prostornino 10 ml/kg, hitrostjo 15 ciklov/minuto, hitrost pretoka zraka, ki zagotavlja razmerje vdih/izdih (I:E) 1:3, in FiO2 1.0.
Te parametre je mogoče spremeniti po temeljitejšem kliničnem pregledu in ko so na voljo rezultati ABG.
Pogosto je za izboljšanje volumna pljuč in oksigenacije potreben PEEP 5-15 cm Hp.
Vendar pa uporaba ventilacije s pozitivnim tlakom in PEEP pri bolnikih s poškodbo prsnega koša zahteva izjemno previdnost v zvezi s tveganjem povzročitve hipotenzije in barotravme.
Ko je pacient ponovno sposoben učinkovitejšega spontanega dihanja, intermitentna, sinhronizirana prisilna ventilacija (IMSV) v kombinaciji s tlačno podporo (PS) olajša odstavitev od ventilatorja.
Zadnji korak pred ekstubacijo je preverjanje bolnikove sposobnosti spontanega dihanja s stalnim pozitivnim tlakom (CPAP) pri 5 cm H2O, da se ohrani ustrezna oksigenacija in izboljša mehanika pljuč.
V zapletenih primerih se lahko uporabijo številni, bolj zapleteni alternativni sistemi za podporo prezračevanju in izmenjavi plinov.
Pri hudih oblikah ARDS lahko uporaba ventilacije z inverznim razmerjem, ki je odvisna od tlaka, izboljša ventilacijo in oksigenacijo ter pomaga zmanjšati najvišji tlak v dihalnih poteh.
Bolnikom s hudo asimetrično poškodbo pljuč, pri katerih med običajnim mehanskim prezračevanjem pride do hipooksigenacije, kljub PEEP in 100-odstotnemu dovajanju kisika, lahko koristi neodvisno prezračevanje pljuč z uporabo trahealne kanile z dvojnim lumnom.
Neodvisno prezračevanje pljuč ali visokofrekvenčno prezračevanje s curkom lahko zadovolji potrebe bolnikov z bronhoplevralno fistulo.
Pri odraslih zunajtelesna membranska oksigenacija (ECMO) očitno ni nič učinkovitejša od običajne mehanske ventilacije.
Po drugi strani pa se zdi, da je ECMO boljša pri pediatrični populaciji.
Ko je odpoved več organov, ki je posledica poškodbe, popravljena, je lahko ECMO učinkovitejši tudi pri odraslih.
Druge tehnike za pomoč pri dihanju
Bolnik s torakalno poškodbo pogosto potrebuje dodatne oblike zdravljenja.
Za nadzor izločkov se pogosto izvaja vlaženje dihalnih poti z ogrevanimi ali neogretimi hlapi.
Higiena dihalnih poti je bistvena tudi pri intubiranih osebah ali tistih z zadrževanjem sluzi.
Respiratorna fizioterapija je pogosto koristna za mobilizacijo izločkov, ki se zadržujejo v dihalnih poteh, in lahko pomaga pri ponovnem širjenju območij atelektaze.
Pogosto se uporabljajo bronhodilatatorji v obliki aerosolov za zmanjšanje upora v dihalnih poteh, olajšanje širjenja pljuč in zmanjšanje dihanja.
Vse te oblike 'nizkotehnološke' oskrbe dihal so zelo pomembne pri obravnavi pacienta s poškodbo prsnega koša.
Preberite tudi:
Intubacija sapnika: kdaj, kako in zakaj ustvariti umetno dihalno pot za pacienta
Kaj je prehodna tahipneja novorojenčka ali neonatalni sindrom mokrih pljuč?
Travmatski pnevmotoraks: simptomi, diagnoza in zdravljenje
Diagnoza napetostnega pnevmotoraksa na polju: sesanje ali pihanje?
Pnevmotoraks in pnevmomediastinum: reševanje pacienta s pljučno barotravmo
Pravila ABC, ABCD in ABCDE v urgentni medicini: kaj mora storiti reševalec
Večkratni zlomi reber, prsni koš (reber Volet) in pnevmotoraks: pregled
Notranja krvavitev: definicija, vzroki, simptomi, diagnoza, resnost, zdravljenje
Razlika med balonom AMBU in žogico za dihanje v sili: prednosti in slabosti dveh bistvenih naprav
Naprava za ekstrakcijo KED za ekstrakcijo travme: kaj je in kako jo uporabljati
Kako poteka triaža v urgentni ambulanti? Metoda START in CESIRA