Intubacija je postopek namestitve cevke v bolnikovo dihalno pot, da se zavaruje pred oteklino, poškodbo in tujkom.

Endotrahealna pot velja za zlati standard pri intubaciji, tako na terenu kot v bolnišnici.

V tem razdelku bomo pregledali razloge za intubacijo, stranske učinke in postopek intubacije.

Endotrahealna intubacija vedno povzroči cevko v sapniku, kako pride tja, je stvar tehnike

Obstaja veliko poti, ki se uporabljajo tako znotraj kot zunaj bolnišnice za namestitev ET cevi.

Vsak od njih ima skoraj enake indikacije, kontraindikacije in omejitve.

Izziv pri vseh naslednjih metodah je izogibanje naključni intubaciji požiralnika.

Zato se bo preostanek tega razdelka osredotočil na »neposredno« metodo.

Preostale metode so tukaj vključene zaradi popolnosti, nekatere pa bomo pregledali v nadaljnjih razdelkih.

Direktna laringoskopija: Uporaba kovinskega orodja za potiskanje jezika navzdol v kombinaciji z nagibanjem glave nazaj, da se omogoči neposreden pogled na glasilke. Ta metoda bo podrobno obravnavana v tem razdelku.

Optičnimi vlakni: Uporaba kovinskega orodja s kamero na koncu, ki omogoča lažji neposreden pogled na vrvice, odlično za bolnike s poškodbo C-hrbtenice ali težko anatomijo žrela.

Nevizualiziran (nosni): Uporaba nosnih anestetikov za prehod cevke skozi nosnico v grlo, kar se potrdi s poslušanjem dihalnih zvokov ali kamero z optičnimi vlakni.

Digitalno: Uporaba prstov za palpacijo epiglotisa, ki ji sledi neposreden prehod ET cevke v sapnik samo na otip. Uporablja se v situacijah, ko so pacienti ujeti in jih je nemogoče namestiti.

Osvetljen stilet: Uporaba izjemno svetle luči, pritrjene na cev, ki vam omogoča, da vidite rdeč sijaj skozi vratu če ste v sapniku in ne v požiralniku.

Intubacija: indikacije, kontraindikacije in zapleti

INDIKACIJE: Indikacije za intubacijo so osredotočene na dihalne poti: ali so dihalne poti trenutno ogrožene tako, kot jih lahko podpira vrečka-ventil-maska? Ali pa predvidevate, da bodo dihalne poti ogrožene?

Natančne indikacije za predbolnišnično intubacijo so naslednje:

• Dihalna odpoved (apneja) ali neustrezno dihanje.
• Spremenjena stopnja zavesti z nenormalnim dihanjem, ki se pričakuje, da se bo poslabšalo.
• Zaščita dihalnih poti pri močno spremenjenem bolniku.
• Nedavna poškodba, ki lahko povzroči obstrukcijo dihalnih poti (opekline, anafilaksija, poškodba glave/vratu).

KONTRAINDIKACIJE: Kontraindikacije za intubacijo vključujejo dejavnike, ki povečajo potencialno poškodbo faringealnih struktur, ki se lahko pojavijo.

Najpomembnejše, ki si jih morate zapomniti, so naslednje:

• Patologija ali travma, ki vključuje glotis ali orofarinks, ki bi otežila/onemogočila prehod ET.
• Zlom grla.
• Prodorna poškodba zgornjih dihalnih poti.
• Hud edem zgornjih dihalnih poti zaradi opeklin, okužbe ali anafilaksije, ki lahko pri nadaljnjem draženju povzroči laringospazem.

(V teh primerih je prednostna hitra agresivna ureditev dihalne poti, tj. zgodnja intubacija, vendar ni vedno mogoča.)

ZAPLETI: Zapletov pri intubaciji in namestitvi ET tubusa je veliko.

Pred vsakim poskusom intubacije mora biti izdelan načrt za obravnavo težave v katerem koli glavnem sistemu v telesu.

Čeprav se ta seznam zdi zastrašujoč, ne pozabite, da bo zaprta dihalna pot ubila pacienta hitreje kot marsikateri predmet, naveden tukaj.

Zapleti, povezani z dihalnimi potmi:

• Poškodba ustnic, dlesni, zob ali grla
• Laringospazem ali bronhospazem
• Perforacija sapnika
• Hipoksija

Sistemski zapleti:

• Tahikardija ali bradikardija
• Hipotenzija ali hipertenzija
• Zvišanje intrakranialnega tlaka
• Perforacija požiralnika
• Poškodba C-hrbtenice, izpah čeljusti, zlom grla

OMEJITVE: Meje endotrahealne intubacije so vidne, ko obstaja patologija, ki omejuje vašo sposobnost, da cevko spravite mimo orofarinksa in grla.

Medtem ko je grlo podprto s hrustančnimi obroči, ki ga držijo odprtega (razen hudih poškodb), je orofarinks/grlo večinoma sestavljen iz mehkega tkiva, ki lahko nabrekne in se zapre brez opozorila.

To oteži intubacijo v primeru laringospazma, edema grla, hude poškodbe obraza/vratu in v primerih, ko je nemogoče videti glasilke.

INTUBACIJA S HITRIM ZAPOREDJEM: Kadar je treba takoj zaščititi dihalno pot ali obstaja nevarnost aspiracije, tehnika intubacije s hitrim zaporedjem (RSI) vključuje uporabo sedacije ali inducirane paralize za hitrost brez motenj bolnika.

SEDACIJA: Midazolam (Versed)–benzodiazepin, ki ima tudi amnezične in retroamnezične učinke.

Začetek delovanja: 3-5 minut IV.

IV odmerjanje za odrasle: 0.5 – 2 mg v vsaj 2 minutah; lahko po potrebi ponovite vsake 2 do 3 minute do 2.5-5 mg.

Hipotenzija je pogost zaplet sedacije. To je lahko dodatek bradikardiji zaradi vagalnega odziva na intubacijo, zato bodite pozorni.

Etomidat in ketamin sta pomirjevala RSI z najboljšimi rezultati za bolnike glede stabilnosti krvnega tlaka. Ketamin je poseben po tem, da ima bronhodilatatorne in hipertenzivne učinke, zaradi česar je uporaben pri bolnikih z astmo, hipotenzijo in anafilaksijo.

PARALIZA: sukcinilholin (anektin)–živčnomišični blokator, paralitik.

Začetek delovanja: 30–60 s (i.v.), 2–3 min (i.m.) in trajanje delovanja: < 10 min (i.v.), 10–30 min (i.m.)]

IV odmerjanje za odrasle: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

POZOR: Sukcinilholina se ne sme uporabljati pri bolnikih s travmo zaradi topega predmeta, opeklinami ali zmečkaninami, ker lahko ta stanja povzročijo hiperkalemijo in povzročijo srčni zastoj.

Podobno napredovala ledvična odpoved.

Ti scenariji so lahko dodatek k škodljivemu učinku sukcinilholina, ki povzroča hiperkalemijo.

Postopek za direktno vizualizirano (laringoskopsko) intubacijo

Postopek za neposredno vizualizirano intubacijo sapnika z laringoskopijo je naslednji, učenje tega protokola je najbolje opraviti z neposredno vadbo na lutkah, saj lahko najboljši intubatorji opravijo veliko spodnjih nalog z mišičnim spominom:

Predoksigenirajte s 100 % O2 za 30 sekund, če je le mogoče.

Med oksigenacijo pacienta se zberite oprema vključno z rezilom in ročajem laringoskopa pravilne velikosti (preverite, ali je konica laringoskopa bela, tesna in svetla); odsesavanje, zaščitna očala, ET cev pravilne velikosti s stiletom, brizge za napihovanje pilotnega balona na ET, naprava ETCO2, sredstva za pritrditev cevke po intubaciji in vodotopno mazanje.

Donirajte BSI tudi zaradi nevarnosti biološke izpostavljenosti bolnikovim izločkom, izdihom, kašljanjem in dahom. Potrebujete več kot le rokavice! Masko in ščitnik za obraz, prosim. Varnost na prvem mestu.

Kdaj uporabiti ravno rezilo: ukrivljeno rezilo premakne dno jezika naprej, da se vidijo vrvice; ravno rezilo dvigne epiglotis in premakne jezik v levo. Ravno rezilo se uporablja za tesne ureditve, kot so kratki/debeli vratovi, debelost ali velik jezik.

Pravilna velikost ET cevi temelji na notranjem (notranjem) premeru cevi v mm.

PEDIATRIJA

♦ V skladu s priročnikom Merck za otroke od 1 do 8 let:

• Za endotrahealni tubus BREZ ZAŠČET: VELIKOST = 4 + (starost / 4)
• Za endotrahealni tubus Z MANŠETO: VELIKOST = 3.5 + (starost / 4)

– Po 8. letu (CUFFED) = starost/4 + 3.

♦ Druga možnost je uporaba traku Broselow (barvno označen dolžinski merilni trak) ali

♦ premer otrokovega mezinca je grob približek velikosti ETT.

♦ Glede na NIH se uporablja druga formula:

• (starost + 16)/4, ker je v primerjavi s 4 + (starost/4) ​​natančnejša, čim starejši je otrok.

Med dovajanjem kisika bolniku zagotovite, da se cevna manšeta popolnoma napihne in izprazni.

Po predoksigenaciji odprite dihalno pot z nagibom brade in z levo roko vstavite rezilo laringoskopa v R del ust, tako da drsite čez jezik do laringofarinksa.

Hiperraztegnite pacientovo glavo. Veliko ljudi se zmede glede upogiba in iztegovanja glave, saj muskulatura vratu ni podobna upogibno/podaljševalnim sklepom okončin. Govorimo o glavi, ne o vratu, ker je zmeda še toliko hujša, ker izteg glave (nagibanje nazaj) spremlja upogibanje vratu in obratno:

Ekstenzija/hiperekstenzija je nagibanje glave NAZAJ. To postavlja sapnik bolj v neposredni pristop iz žrela, čeprav se za nazotrahealno intubacijo uporablja nevtralni položaj.

Fleksija/hiperfleksija je položaj brade proti prsnemu košu, ki preprosto ne more delovati pri intubaciji.

Pritisk gor in levo (brez pritiska na zobe!) mora zamakniti spodnjo čeljust in omogočiti postavitev konice rezila laringoskopa v valekulo in tako razkriti glotično odprtino za vizualizacijo glasilk. Uporabite ta pritisk tako, da manipulirate z rezilom z ramo/nadlahtjo, zapestje naj bo trdo!

Odsesavanje po potrebi za vizualizacijo cevi.

Ko si vrvice ogledate, vzemite namazano ET cevko (po možnosti z nameščenim stiletom) v R roko in previdno vstavite cevko med glasilke ter se ustavite, ko se vrvice naslonijo med dve črni vodoravni oznaki na cevki.

Izvlecite rezilo laringoskopa, medtem ko držite cev na mestu, in odstranite stilet.

Napihnite pilotni balon s količino zraka, ki jo predlaga proizvajalec.

Potrdite namestitev cevi, zavarujte cev in spremljajte njen položaj med potjo.

Krikoidni pritisk (»Sellickov manever«): držite krikoidni hrustanec med palcem in sredincem ter s kazalcem potisnite krikoidni hrustanec nazaj proti hrbtenici. Krikoidni pritisk skrči požiralnik med krikoidnim hrustancem in hrbtenico, da prepreči regurgitacijo želodčne vsebine in ne da dejansko prepreči bruhanje.

Potrditev pravilne namestitve

Tudi ko si vizualiziramo, kako gre cev mimo vrvic, je potrditev učinkovitega prezračevanja bistvena.

Ključni načini potrditve umestitve so kombinacija:

• dvig prsi,
• zvoki dihanja in
• CO2 ob koncu plimovanja s kapnografijo.

Esophageal Detector Device: Drug način za potrditev namestitve (81-100 % natančnost, glede na NIH) je uporaba ezofagealne detektorske naprave (EDD), kadar kapnografija (sprejeti standard za potrditev) ni na voljo. Če ste bolnika pravilno intubirali, se bo EDD hitro razširil, ko ga boste stisnili. To pomeni, da se polni z zrakom, ki ga je dobil iz dihalnih poti, kar pomeni, da ste povezani s pljuči.

Ko pritrdite cevko, priključite kapnograf, postavite stetoskop na predel želodca in zagotovite en sam vdih prek vrečke-ventil-maske. Ta prvi korak vam pove, ali gre dih po požiralniku v nasprotju s sapnikom, kar je znano kot "intubacija požiralnika". Nato se premaknite na avskultacijo levega pljučnega krila in, če tam slišite zvoke, avskultirajte desno, tako da zagotovite enakomernost zvokov dihanja skozi pljuča.

Med vsemi zgornjimi koraki poiščite enak dvig prsnega koša in meritve CO2 ob koncu dihanja od 35 % do 45 %.

EZOFAGEALNA INTUBACIJA:

Če se v trebuhu sliši zvok dihanja, je prišlo do intubacije požiralnika in bolnika je treba ekstubirati (izvleči zrak iz pilotnega balona in odstraniti cev). Avskultacija nad želodcem ne sme povzročiti zvokov dihanja.

NEENAKOMERNI ZVOKI DIHANJA:

Če v pljučih L ni slišati zvokov dihanja, vendar so prisotni v pljučih R, izpraznite pilotni balon do približno polovice in umaknite cevko za nekaj centimetrov. (Šlo je predaleč, mimo levega glavnega bronhija.) Ponovno napihnite pilotni balon na pravilen tlak in ponovno ocenite, dokler v L in R pljučih ne poslušate enakih zvokov.

OPOZORILA:

• Zavedajte se, da lahko pnevmotoraks prepreči dvostranske zvoke dihanja tudi po pravilni namestitvi. Zabeležite si, kje je cev označena pri zobeh, in pogosto ponovno ocenite.
• Naprava za zaznavanje požiralnika (EDD) in avskultacija pljučnih zvokov sta lahko nezanesljiva v manjših prsih otrok in novorojenčkov zaradi drugačne anatomije v primerjavi z odraslimi.
• Kapnografija ob koncu plima s katero koli metodo je lahko nezanesljiva, če ni zadostne perfuzije, na primer pri MI ali šoku.
• Napihnite pilotski balon s količino zraka, ki jo predlaga proizvajalec; prekomerno polnjenje lahko stisne površinske celične plasti, kar povzroči ishemijo in nekrozo.

Ponovna ocena in zdravljenje po intubaciji

Takoj po intubaciji skrbno spremljajte vsak vitalni znak, saj so možni nešteti zapleti; srčni utrip, krvni tlak, SPO2, ETCO2 in frekvenca dihanja so kritični.

Po obdobju takoj po intubaciji uporabite mnemonik DOPE za dejavnike, ki bi lahko vplivali na vašega zdaj intubiranega pacienta, ko je v tranzitu.

D – Premik/premaknjena cev.

O – Zamašitev ali vpeta cev.

P – Namestitev v R glavnem bronhu ali požiralniku.

E – Oprema: cev ali druga oprema je morda okvarjena in jo je treba zamenjati.

Ekstubacija

Ekstubacija vedno tvega ogroženost dihalne poti in aspiracijo, če bolnik ne more zaščititi svoje dihalne poti. Če se bolnik nenadoma zave in ima težave z ETT, je običajno bolje, da tega bolnika pomirimo na poti v bolnišnico kot ekstubiramo v predbolnišničnem okolju.

Preberite tudi:

Emergency Live Še več ... V živo: Prenesite novo brezplačno aplikacijo svojega časopisa za iOS in Android

Naprave za dihalne poti za slepo vstavitev (BIAD)

UK / Urgenca, pediatrična intubacija: postopek z otrokom v resnem stanju

Intubacija sapnika: kdaj, kako in zakaj ustvariti umetno dihalno pot za pacienta

Endotrahealna intubacija: kaj je VAP, pljučnica, povezana z ventilatorjem

Sedacija in analgezija: zdravila za olajšanje intubacije

Anksiolitiki in pomirjevala: vloga, delovanje in upravljanje z intubacijo in mehansko ventilacijo

Bronhitis in pljučnica: kako ju je mogoče razlikovati?

New England Journal of Medicine: Uspešne intubacije z visoko pretočno nosno terapijo pri novorojenčkih

Intubacija: tveganja, anestezija, oživljanje, bolečine v grlu

Kaj je intubacija in zakaj se izvaja?

Kaj je intubacija in zakaj je potrebna? Vstavitev cevke za zaščito dihalnih poti

vir:

Zdravniški testi