Diabetisk retinopati: vikten av screening

By Cristiano Antonino On December 14, 2022

Diabetisk retinopati är den fjärde vanligaste orsaken till blindhet i världen och den främsta orsaken till blindhet hos äldre i industrialiserade länder

Det är därför ett relevant socialt problem, så mycket att Världshälsoorganisationen har inkluderat det i prioriteringslistan över sjukdomar som kan förebyggas, och ger specifika riktlinjer för dess screening.

Faktum är att vikten av screening är mycket hög: man uppskattar att diabetespatienter som inte genomgår regelbunden screening har en 4-faldigt ökad risk att utveckla svår retinopati.

Den främsta orsaken till diabetisk retinopati: diabetes

Som namnet antyder är orsaken till diabetisk retinopati diabetes, ett tillstånd som drabbar mer än 415 miljoner världen över, ett antal som beräknas stiga till 642 miljoner år 2040.

Det finns 2 former av diabetes:

typ 1 (insulinberoende, IDDM), vilket är mer typiskt för yngre ålder;
typ 2 (icke-insulinberoende, NIDDM), som normalt uppträder i vuxen ålder.

I varje fall är det en kronisk och långsamt progressiv sjukdom som inducerar komplikationer i flera målorgan:

främst njurar (nefropati, kronisk njursvikt med behov av att genomgå dialys);
hjärta (risken för hjärt-kärlsjukdom är 2 till 4 gånger högre hos personer med diabetes än i resten av befolkningen och är ansvarig för mer än hälften av alla diabetesrelaterade dödsfall);
centrala nervsystemet (perifer neuropati, förmaksflimmer);
öga: på ögonnivå leder diabetes till konsekvenser särskilt vid skador på näthinnan. En tredjedel av alla diabetiker har retinopati, och förekomsten av diabetiska former av retinopati som försämrar synskärpan är 7.9 procent.

Riskfaktorer för progression av diabetisk retinopati

De viktigaste riskfaktorerna för utveckling och progression av diabetisk retinopati är:

avancerad ålder;
diabetes varaktighet (före 5 års sjukdom har diabetisk retinopati en försumbar prevalens, för att nå över 60 % av patienterna efter 20 års sjukdom i typ 2-diabetes, och nå toppar på 97 % vid typ 1-diabetes);
dålig glykemisk kompensation;
samtidig hypertoni;
särskilda livsstadier såsom graviditet och pubertet eftersom de är föremål för hormonella förändringar relaterade till ökad insulinemisk resistens.

Bland dessa riskfaktorer är glykemisk kompensation den viktigaste: att bibehålla god glykemisk kontroll (glykemiskt hemoglobin mindre än 7) minskar faktiskt risken för utveckling och progression av diabetisk retinopati.

Vad är diabetisk retinopati

När det gäller verkningsmekanismen är diabetisk retinopati en neurovaskulär sjukdom: den påverkar nerv- och endotelcellerna i näthinnan.

Skador på dessa celler leder till:

stängning av kapillärkärl med retinal ischemi som börjar i den perifera delen av näthinnan och sträcker sig mot mitten (makula);
ansamling av vätska i det centrala området av själva näthinnan (makulaödem).

Komplikationer

Progressiv ischemi leder till bildandet av neovaser, som kan blöda och orsaka intraokulär blödning (kallad hemovitreo), vilket resulterar i akut synförlust.

Ibland försvinner denna händelse med spontan reabsorption av blodet; andra gånger är kirurgiskt avlägsnande av glaskroppsblödningen genom vitrektomi nödvändig.

Med tiden blir obehandlade neovaser fibrotiska och kan leda till näthinneavlossning, en allvarlig komplikation som resulterar i abrupt synnedgång och kräver komplex akut kirurgi, ofta följt av misslyckande att återhämta sig eller delvis återhämtning av synen.

Dessa kärl kan också växa på ytan av iris (den färgade delen av ögat) och leda till bilder av iris rubeosis (närvaro av kapillärer på iris) och så kallad neovaskulär glaukom, en form av glaukom som kännetecknas av en kraftig ökning vid intraokulärt tryck med irreversibel skada på synnerven följt av blindhet och smärta.

Detta är en komplikation som sannolikt inte kommer att botas av medicinska och kirurgiska terapier.

Det är uppenbart av vad som har sagts hittills att diabetisk retinopati är en mycket smygande sjukdom

Det blir symtomatiskt först när patologin når området av gula fläcken, eller när de allvarliga komplikationerna som följer på ischemi och sjukdomens prolifererande fas inträffar så i ett redan framskridet stadium.

Det är också därför som ett noggrant och tidigt screeningprogram är viktigt.

Vi har många vapen för att göra tidig diagnos av diabetisk retinopati och för att övervaka den så gott vi kan.

Screening, i synnerhet, baseras på ögonbottenanalys.

Den första utvärderingen bör göras:

efter 5 års diagnos av typ 1-diabetes;
vid omedelbar diagnos av typ 2-diabetes.

Intervallet mellan uppföljningsbesöken bestäms av specialisten baserat på förekomst eller frånvaro av diabetisk retinopati och dess svårighetsgrad.

Ny instrumentering för diagnos

Diagnostiken av retinala sjukdomar, inklusive diabetisk retinopati, har utvecklats avsevärt de senaste åren: idag finns det instrument som vid ett enda besök möjliggör en korrekt bedömning av alla aspekter av denna sjukdom.

Den diagnostiska vägen involverar utförandet av:

fluorangiografi;
OKT;
autofluorescens fundus undersökning;
angio-OKT.

Var och en av dessa undersökningar ger oss en bit av "pusslet" för korrekt slututvärdering.

Med fluorangiografi bedömer vi närvaron och omfattningen av retinal ischemi och förekomsten av neovaser

OCT, å andra sidan, är undersökningen som gör att vi kan bedöma ökad makulär tjocklek på grund av vätskeansamling (makulaödem), såväl som närvaron av tractionella epiretinala membran ('ickelastisk' fibrotisk vävnad som kan utöva dragkraft på gula fläcken som leder till ödembildning eller punktering av den i centrum med allvarlig skada på central syn) på näthinnan som kan kräva kirurgiskt ingrepp.

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Slutligen tillåter autofluorescens studier av makulaödem, medan angio-OCT studerar makulaischemi, ödem och visar förändringar även i den subkliniska fasen, det vill säga innan symtom uppstår.

Dessa undersökningar gör det också möjligt att kontrollera svaret på möjliga terapier och övervaka sjukdomsförloppet.

Hur diabetisk retinopati behandlas

Det första steget i terapin är noggrann övervakning av den bakomliggande patologin, nämligen diabetes, motivera och informera patienten om vikten av att upprätthålla goda blodsockernivåer.

Det andra steget är en bra förebyggande kampanj som i den övergripande utvärderingen av diabetespatienten använder sig av ögonbottenundersökning och ny generations avbildning med makulastudie (OCT, angio-OCT och FAF).

Vid makulaödem

När sjukdomen har orsakat synnedgång på grund av att den har påverkat gula fläcken (makulaödem), har vi de mindre invasiva men effektiva teknikerna "rutnät" eller direkt laserfotokoagulation som används under lång tid för att behandla själva ödem:

den så kallade "subthreshold"-lasern, en speciell gult ljuslaser som möjliggör behandling av diabetiskt makulaödem genom användning av låga energier (subthreshold micropulsed) reserverade för initialt ödem med liten ökning av foveal tjocklek;
intravitreala läkemedelsinjektioner direkt i ögat baserat på anti-VEGF eller steroider när ödem är mer uttalat.

Hjälp i de tidiga stadierna av makulaödem tillhandahålls av kosttillskott som innehåller gurkmeja och liknande ämnen.

Dessa nya terapier möjliggör ofta återhämtning av anständigt central syn med förbättring av livskvaliteten för våra patienter.

Diabetisk retinopati, vid retinal ischemi och neovasbildning

När sjukdomen drabbar den mittperifera delen av näthinnan med ischemi och neovaser är behandlingsvalet sektorlaserfotokoagulation (för lokaliserad ischemi i ett område av näthinnan) eller panretinal (påverkar alla sektorer när skadan är mer omfattande).

Denna behandling syftar till att bromsa sjukdomen och förhindra uppkomsten av allvarliga komplikationer.

Sammanfattningsvis kan vi idag försöka kontrollera de förödande effekterna av diabetisk retinopati genom:

bra metabolisk kompensation;
en tidig diagnos med ett kodifierat screeningprogram;
ständig uppföljning med hjälp av de olika verktyg vi har till vårt förfogande;
vid behov riktad terapi som syftar till att förhindra progression av sjukdomen till dess många komplikationer.

Att öka medvetenheten bland diabetespatienter är mycket viktigt eftersom vi behöver deras hjälp först och främst för att uppnå bästa resultat.