Intubacija dušnika uključuje umetanje fleksibilne cijevi u dušnik kroz glasnice kako bi se omogućilo disanju osobi koja ne može disati i zaštiti dišni put od udisanja želučanog materijala.

Većina pacijenata kojima je potreban umjetni dišni put može se upravljati intubacijom dušnika, što može biti

• Orotrahealni (cijev umetnuta kroz usta)
• Nazotrahealni (cijev umetnuta kroz nos)

Orotrahealna intubacija je u većini slučajeva bolja od nazotrahealne intubacije, a izvodi se direktnom laringoskopijom ili videolaringoskopijom.

Orotrahealna intubacija je poželjnija kod apneje i kritično bolesnih pacijenata, jer se obično može izvoditi brže od nazotrahealne intubacije, koja je rezervirana za budne pacijente, spontano disanje ili za situacije u kojima se mora izbjegavati oralni put.

Epistaksija je ozbiljna komplikacija nazofaringealne intubacije. Prisustvo krvi u dišnom putu može zakloniti laringoskopski pogled i zakomplicirati intubaciju.

Prije intubacije dušnika

Uvijek su naznačeni manevri za stvaranje prohodnosti disajnih puteva i za prozračivanje i oksigenaciju pacijenta prije intubacije traheje.

Jednom kada se donese odluka o intubaciji, pripremne mjere su kako slijedi

• Ispravno pozicioniranje pacijenta (vidi sliku Glava i vrat pozicioniranje za otvaranje dišnih putova)
• Ventilacija sa 100% kiseonikom
• Priprema potrebnog oprema (uključujući usisne uređaje)
• Ponekad lijekovi

Ventilacija 100% kiseonikom uklanja azot kod zdravih pacijenata i značajno produžava sigurno vrijeme apneje (učinak je manji kod pacijenata s teškim kardiopulmonalnim poremećajima).

Strategije predviđanja teške laringoskopije (npr. Mallampati skor, udaljenost štitnjače i mentuma) imaju ograničenu vrijednost u hitnim slučajevima.

Spasioci bi uvijek trebali biti spremni na upotrebu alternativne tehnike (npr. Grkljanska maska, ventilacija maske zaliska, operacija dišnih puteva) ako laringoskopija nije uspješna.

Pročitajte takođe: Traheostomija tokom intubacije kod pacijenata sa COVID-19: Istraživanje o trenutnoj kliničkoj praksi

Tijekom srčanog zastoja, kompresije grudnog koša ne smiju se prekidati kako bi se pokušala intubacija dušnika

Ako spasioci ne mogu intubirati dok se izvode kompresije (ili tijekom kratke pauze koja nastane tijekom promjena u komprimiranju spasioca), treba koristiti alternativnu tehniku ​​dišnih puteva.

Usisavanje treba biti odmah dostupno sa krutim instrumentom čiji vrh seže do krajnika kako bi se izlučivanje sekreta i ostalog materijala iz dišnih puteva očistilo.

Prethodni krikoidni pritisak (Sellick-ov manevar) ranije je predložen prije i tokom intubacije kako bi se izbjegla pasivna regurgitacija.

Međutim, ovaj manevar može biti manje efikasan nego što se ranije mislilo i može ugroziti vizualizaciju grkljana tokom laringoskopije.

Lijekovi za olakšavanje intubacije, uključujući sedative, mišićne relaksante i ponekad vagolitike, obično se daju pacijentima koji su svjesni ili polusavjesni prije laringoskopije.

Odabir cijevi i priprema za intubaciju dušnika

Većina odraslih može prihvatiti cijev s unutarnjim promjerom ≥ 8 mm; ove su cijevi poželjnije od manjih jer su

• Imaju manji otpor protoku zraka (smanjuje rad disanja)
• Olakšati aspiraciju sekreta
• Omogućiti prolazak bronhoskopa
• Može biti od pomoći u zaustavljanju mehaničke ventilacije

Za novorođenčad i djecu u dobi od ≥ 1 godine, veličina cijevi bez listova izračunava se pomoću formule (starost pacijenta + 16) / 4; tako bi četverogodišnji pacijent trebao dobiti endotrahealnu cijev od (4 + 4) / 16 = 4 mm.

Veličina cijevi koju predlaže ova formula treba smanjiti za 0.5 (1 veličina cijevi) ako se koristi presvučena cijev.

Referentne karte ili uređaji, poput trake za hitne slučajeve Broselow ili Pedi-Wheel, mogu brzo identificirati oštrice laringoskopa odgovarajuće veličine i endotrahealne cijevi za novorođenčad i djecu.

Za odrasle (a ponekad i za djecu) treba staviti kruti stilet u cijev, vodeći računa da se trn zaustavi 1-2 cm prije distalnog kraja endotrahealne cijevi, tako da vrh cijevi ostane mekan.

Zatim trn treba koristiti za oblikovanje oblika cijevi ravno do početka distalne manžete; od ove točke cijev je savijena prema gore za približno 35 ° u oblik hokejaške palice.

Ova posebna morfologija olakšava postavljanje cijevi i izbjegava zaklanjanje spašavatelju pogleda na glasnice tijekom prolaska cijevi.

Rutinsko punjenje distalne manžetne endotrahealne cijevi zrakom za kontrolu balona nije potrebno; ako se koristi ova tehnika, mora se voditi računa da se ukloni sav vazduh pre uvođenja cevi.

Pročitajte takođe: Ažuriranja o ubrzanoj sekvenci od australijskog HEMS-a

Tehnika pozicioniranja za intubaciju dušnika

Uspješna intubacija iz prvog pokušaja je važna.

Ponovljena laringoskopija (≥ 3 pokušaja) povezana je sa mnogo većim stopama značajne hipoksemije, aspiracije i srčanog zastoja.

Pored ispravnog pozicioniranja, za uspjeh su neophodni još neki opći principi:

• Vizualizirajte epiglotis
• Vizualizirajte stražnje grkljanske strukture (idealno, glasnice)
• Nemojte gurati cijev osim ako je sigurno uvođenje dušnika

Laringoskop se drži u lijevoj ruci, a oštrica se umetne u usta i koristi kao poluga za pomicanje čeljusti i jezika prema gore i dalje od spasioca, vizualizirajući stražnju ždrijelo.

Važno je izbjegavati kontakt s sjekutićima i ne vršiti visok pritisak na larinksne strukture.

Identifikacija epiglotisa je od najveće važnosti. Identifikacija epiglotisa omogućava rukovaocu da prepozna orijentire na teškim putovima i pravilno postavi oštricu laringoskopa.

Epiglotis može ležati na stražnjem zidu ždrijela, gdje je povezan s drugim sluznicama, ili ostaje potopljen u sekrete koji neumoljivo ispunjavaju dišni put pacijenta u srčanom zastoju.

Jednom kada je epiglotis pronađen, operater može koristiti jednu od 2 tehnike podizanja:

• Tipičan pristup ravnom oštricom: operater podiže epiglotis vrhom oštrice laringoskopa
• Tipični pristup zakrivljenoj oštrici: praktičar podiže epiglotis indirektno i pomiče ga izvan linije mjesta pomicanjem oštrice u valekulu i pritiskom na hipoepiglotični ligament

Uspjeh sa zakrivljenom oštricom ovisi o pravilnom postavljanju vrha oštrice u valekuli i smjeru sile podizanja.

Podizanje epiglotisa korištenjem svake tehnike pokazuje stražnje larinksne strukture (aritenoidne hrskavice, interartenoidnu incizuru), glotis i glasnice.

Ako je vrh oštrice umetnut preduboko, orijentiri larinksa mogu u potpunosti izostati, a tamna, kružna rupa na jednjaku može se zamijeniti s otvorom glotisa.

Ako je identifikacija struktura teška, manipulacija larinksa desnom rukom na prednjem dijelu vrata (omogućavajući desnoj i lijevoj ruci da rade zajedno) može optimizirati pogled na grkljan.

Druga tehnika uključuje podizanje glave prema gore (podizanje na nivou potiljka, a ne atlanto-okcipitalnog produžetka), što pomiče mandibulu i poboljšava vidni pravac.

Podizanje glave se ne preporučuje kod pacijenata s potencijalnom ozljedom vratne kičme, a otežano je kod ozbiljno gojaznih pacijenata (koji prethodno moraju biti postavljeni u rampu ili glavu gore).

U optimalnom vidu, glasnice se mogu jasno vidjeti. Ako se vokalne žice ne vide, barem bi se trebali vizualizirati orijentiri stražnjeg grkljana i vidjeti vrh cijevi dok prolazi preko interartenoidne incizure i stražnjih hrskavica.

Pročitajte takođe: Intubacija tijekom CPR-a bila je povezana s lošijim preživljavanjem i zdravljem mozga

Spasioci bi trebali jasno identificirati laringealne orijentire kako bi se izbjegla potencijalno fatalna intubacija jednjaka

Ako spasioci nisu sigurni prolazi li cijev u dušnik, cijev se ne smije stavljati.

Nakon postizanja optimalnog vida, desna ruka uvodi cijev kroz grkljan u dušnik (ako je operater pritisnuo desnu ruku na prednji grkljan, pomoćnik bi trebao nastaviti primjenjivati ​​taj pritisak).

Ako cijev ne prolazi lako, rotacija cijevi za 90 ° u smjeru kazaljke na satu može joj pomoći da lakše prolazi kroz prednje prstenove dušnika.

Prije uklanjanja laringoskopa, operater treba provjeriti prolazi li cijev između glasnih žica.

Odgovarajuća dubina tubusa obično je između 21 i 23 cm kod odraslih i 3 puta veća od veličine endotrahealne cijevi kod djece (12 cm za endotrahealnu cijev od 4.0 mm; 16.5 cm za endotrahealnu cijev od 5.5 mm).

U odraslih, cijev obično migrira u desni glavni bronh ako je nenamjerno uznapredovala.

Alternativni uređaji za intubaciju dušnika

Razni uređaji i tehnike sve se više koriste za intubaciju u slučajevima neuspjele laringoskopije ili kao početni pristup intubaciji.

Ovi uređaji uključuju

• Video laringoskopi
• Laringoskopi sa ogledalom
• Laringealna maska ​​sa lumenom omogućava intubaciju dušnika
• Fibroskopi i optičke stezne glave
• Izmjenjivač cijevi

Svaki uređaj ima svoje osobitosti; spasioci koji imaju iskustva sa standardnim laringoskopskim tehnikama intubacije ne bi trebali pretpostaviti da će moći koristiti jedan od ovih uređaja (posebno nakon upotrebe kurara), a da se prethodno ne upoznaju s njim.

Video-laringoskopi i laringoskopi sa ogledalima omogućavaju operaterima da pogledaju oko zakrivljenosti jezika i općenito pružaju izvrsnu vizuelizaciju grkljana.

Međutim, cijev treba mnogo veći kut zakrivljenosti da bi zaobišla jezik, pa može biti teže manipulirati i umetnuti.

Neke grkljanske maske imaju prolaz koji omogućava endotrahealnu intubaciju.

Da bi endotrahealni tubus prošao kroz grkljansku masku, spasioci moraju znati kako optimalno postaviti masku preko grkljanskog aditusa; ponekad postoje mehaničke poteškoće u prolasku endotrahealne cijevi.

Fleksibilnim fiberkopima i optičkim stezaljkama vrlo je jednostavno rukovati i mogu se koristiti kod pacijenata sa anatomskim abnormalnostima.

Međutim, potreban je trening za prepoznavanje laringealnih orijentira u fibreoptičkom vidu

U poređenju sa video-laringoskopima i zrcalnim laringoskopima, vlaknima je teže rukovati i skloniji su problemima u prisustvu krvi i sekreta; nadalje, oni ne razdvajaju i ne dijele tkiva, već se moraju premještati kroz prolazne kanale.

Izmjenjivači cijevi (obično zvani gumi elastični bugiji) su polukruti stilovi koji se mogu koristiti kada vizualizacija grkljana nije optimalna (npr. Epiglotis je vidljiv, ali otvor larinksa nije).

U takvim slučajevima uvodnik prolazi duž donje površine epiglotisa; od ovog trenutka vjerovatno je umetanje u dušnik.

Ulazak u dušnik sugerira se taktilnim povratnim informacijama, koje se percipiraju dok vrh klizi preko prstena dušnika.

Endotrahealna cijev se zatim umetne preko izmjenjivača cijevi u dušnik.

Kada prolazi cijev preko uvodnika ili bronhoskopa, vrh ponekad završava na desnom ariepiglottičnom naboru. Okretanje cijevi za 90 ° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu često oslobađa vrh i omogućava mu slobodan nastavak.

Nakon umetanja

Trn se uklanja i manžetna se napuhuje zrakom pomoću šprice od 10 ml; pomoću manometra se provjerava je li tlak u manžetni <30 cm-H2O. Endotrahealne cijevi pravilne veličine mogu zahtijevati puno <10 ml zraka za primjenu ispravnog pritiska.

Nakon napuhavanja manžete, postavljanje cijevi treba provjeriti na različite načine, uključujući:

• Inspekcija i auskultacija
• Detekcija ugljen-dioksida
• Uređaji za otkrivanje intubacije jednjaka
• Povremeno, RTG grudnog koša

Kada je cijev pravilno postavljena, ručna ventilacija treba proizvesti simetrično širenje grudnog koša, dobar vezikularni šum nad oba pluća, bez stvaranja klokotanja iznad gornjeg dijela trbuha.

Izdahnuti zrak treba sadržavati ugljični dioksid, a želučani ne; detekcija ugljen-dioksida kolorimetrijskim uređajem za krajnju plimnu atmosferu ili kapnografskim valom potvrđuje postavljanje dušnika.

Međutim, tokom dugotrajnog srčanog zastoja (tj. Sa malo ili nimalo metaboličke aktivnosti), ugljični dioksid može biti neotkriven čak i uz pravilno postavljanje cijevi. U takvim slučajevima može se koristiti uređaj za otkrivanje intubacije jednjaka.

Ovi uređaji koriste sijalicu na napuhavanje ili veliku špricu za vršenje negativnog pritiska na endotrahealnu cijev.

Fleksibilni jednjak surađuje i u uređaj prolazi malo ili nimalo protoka zraka; za razliku od toga, kruti dušnik ne surađuje, a rezultirajući protok zraka potvrđuje postavljanje dušnika.

U odsustvu srčanog zastoja, postavljanje cijevi također se obično potvrđuje rentgenom grudnog koša.

Nakon što se potvrdi pravilno postavljanje, cijev treba osigurati komercijalno dostupnim uređajem ili ljepljivom trakom.

Adapteri povezuju endotrahealnu cijev ventilacijskom tikvicom, s T-cijevi koja osigurava vlaženje i kiseonik ili mehaničkim ventilatorom.

Endotrahealne cijevi mogu se pomicati, posebno u kaotičnim situacijama reanimacije, pa položaj cijevi treba često provjeravati

Ako zvukovi disanja nemaju lijevo, intubacija desnog glavnog bronha mnogo je vjerojatnija od hipertenzivnog pneumotoraksa, ali treba uzeti u obzir oboje.

Nasotrahealna intubacija

Ako pacijenti spontano dišu, nazotrahealna intubacija može se koristiti u određenim hitnim situacijama, npr. Kada pacijenti imaju ozbiljne oralne ili cervikalne deformacije (npr. Lezije, edemi, ograničenje pokreta) koje otežavaju laringoskopiju.

Nasotrahealna intubacija apsolutno je kontraindicirana kod pacijenata s poznatim ili sumnjivim prijelomima srednje površine ili baze lubanje.

Povijesno gledano, nazalna intubacija se koristila i kada ljekoviti proizvodi nisu bili dostupni ili zabranjeni (npr. U izvanbolničkom okruženju, na nekim odjelima hitne pomoći) i za pacijente s tahipnojom, hiperpnejom i prisilnim sjedećim položajem (npr. Oni sa zatajenjem srca) može postepeno pomicati cijev u dišni put.

Međutim, dostupnost neinvazivnih sredstava za ventilaciju (npr. Pozitivni tlak u dišnim putevima na dva nivoa), poboljšana dostupnost i obuka za upotrebu lijekova za intubaciju i novi uređaji za dišne ​​puteve uvelike su smanjili upotrebu nazalne intubacije.

Dodatna razmatranja uključuju probleme povezane s nazalnom intubacijom, uključujući sinusitis (konstantan nakon 3 dana) i činjenicu da se cijevi dovoljne veličine da bronhoskopija (npr. ≥ 8 mm) rijetko mogu nazalno ugraditi.

Kada se izvodi intubacija nazo-traheje, vazokonstriktor (npr. Fenilfrin) i lokalni anestetik (npr. Benzokain, lidokain) trebaju se primijeniti na nosnu sluznicu i grkljan kako bi se spriječilo krvarenje i prigušili zaštitni refleksi.

Neki pacijenti mogu zahtijevati i sedative, opijate ili disocijativne EV lijekove.

Nakon pripreme nosne sluznice, treba ubaciti meku nazofaringealnu kanilu kako bi se osigurala odgovarajuća prohodnost odabranog nosnog prolaza i stvorio kanal za lokalno liječenje do ždrijela i grkljana.

Nazofaringealna kanila se može postaviti uz pomoć jednostavnog gela ili obogaćenog anestetikom (npr. Lidokain).

Nazofaringealna kanila se uklanja nakon što je sluznica ždrijela primila sprej s lijekom.

Zatim se nazo-trahealna cijev umetne približno 14 cm duboko (tik iznad aditusa grkljana kod većine odraslih osoba); u ovom trenutku protok zraka trebao bi biti auskultativan. Dok pacijent udiše, otvarajući glasnice, cijev se odmah gura u dušnik.

Početni neuspjeli pokušaj umetanja često uzrokuje kašljanje pacijenta.

Operateri moraju predvidjeti ovaj događaj, što omogućava drugu priliku za prolazak cijevi kroz otvoreni glotis.

Fleksibilnije endotrahealne cijevi s podesivim vrhom poboljšavaju šanse za uspjeh.

Neki spasioci omekšavaju cijevi stavljajući ih u toplu vodu kako bi smanjili rizik od krvarenja i olakšali umetanje.

Mala, komercijalno dostupna zviždaljka takođe se može pričvrstiti na proksimalni konektor cijevi kako bi se naglasio zvuk protoka zraka kada je cijev u ispravnom položaju preko grkljana i u dušnik.

Komplikacije intubacije dušnika

Komplikacije uključuju

• Direktna trauma
• Intubacija jednjaka
• Erozija dušnika ili stenoza

Laringoskopija može oštetiti usne, zube, jezik i supraglotična i subglotična područja.

Ako se cijev ne postavi u jednjak, rezultira neuspjehom ventilacije i potencijalno smrću ili hipoksičnom ozljedom.

Infulacija kroz cijev u jednjak uzrokuje regurgitaciju, što može dovesti do udisanja, kompromitirati naknadnu ventilaciju balonom i maskom ventila i zakloniti vid u sljedećim pokušajima intubacije.

Svaka translaringealna cijev u određenoj će mjeri oštetiti glasnice; ponekad se javljaju ulceracija, ishemija i produžena paraliza glasnica.

Subglotična stenoza može se javiti kasno (obično nakon 3-4 tjedna).

Erozija dušnika je rijetka. Obično je rezultat pretjerano visokog pritiska manžetne.

Rijetko se javljaju krvarenja iz većih žila (npr. Anonimne arterije), fistule (posebno traheoezofagealne) i stenoze dušnika.

Upotreba slušalica niskog pritiska velikog volumena s cijevima odgovarajuće veličine i često mjerenje pritiska u manžetni (svakih 8 h) uz zadržavanje <30 cm-H2O smanjuju rizik od neheroze ishemijskog pritiska, ali pacijenti u šoku s niskim srčanim poremećajima izlaz ili sa sepsom i dalje su posebno podložni.

Pročitajte takođe:

Brza inkubacija sekvenci od strane letačkih bolničara intenzivnog liječenja u Viktoriji, Australija

Izvor:

MSD - Vanessa Moll, dr. Med., DESA, Medicinski fakultet Univerziteta Emory, Odjel za anesteziologiju, Odjel za medicinu kritične njege