Falla ventilatòria (hipercàpnia): causes, símptomes, diagnòstic, tractament
Hipercàpnia, què provoca la insuficiència ventilatòria? Al cos, la producció de l'energia necessària per a la supervivència requereix un subministrament constant d'oxigen i nutrients als teixits.
La respiració proporciona un subministrament constant d'oxigen als pulmons, on aquest gas es difon a través de la membrana alveolar-capil·lar cap a la sang (respiració externa).
A continuació, el sistema circulatori distribueix la sang oxigenada a diversos llits vasculars, on es subministra oxigen als diferents teixits (respiració interna).
A més d'oxigenar la sang, els pulmons també serveixen per eliminar el diòxid de carboni (CO2), un producte residual del metabolisme.
El diòxid de carboni, transportat per la sang venosa, es difon als alvèols i, posteriorment, s'exhala a l'atmosfera.
Diverses malalties d'interès mèdic poden provocar un intercanvi gasós inadequat i, per tant, una insuficiència respiratòria, que pot ser ventilatòria (hipercàpnia) o d'oxigenació (hipoxèmia).
Les quantitats d'oxigen consumides i de diòxid de carboni produït cada minut estan determinades per l'abast del metabolisme del pacient.
L'exercici i la febre són exemples de factors que augmenten el metabolisme de l'organisme i suposen més exigències al sistema respiratori.
Quan la reserva cardiopulmonar està limitada per la presència d'un procés patològic, la febre pot representar un estrès addicional que pot precipitar una insuficiència respiratòria i, per tant, hipòxia tissular.
Falla ventilatòria (hipercàpnia)
En la insuficiència ventilatòria hi ha una ventilació inadequada entre els pulmons i l'atmosfera que en última instància provoca una elevació inadequada de la pressió parcial de diòxid de carboni a la sang arterial (PaCO2) fins a valors superiors a 45 mmHg (hipercàpnia).
Generalment es considera que és una insuficiència ventilatòria (hipercàpnia).
- lleu amb PCO2 entre 45 i 60 mmHg;
- moderada amb PCO2 entre 60 i 90 mmHg;
- greu amb PCO2 per sobre de 90 mmHg.
Quan la PCO2 supera els 100 mmHg, es pot produir coma i, per sobre de 120 mmHg, la mort.
La PCO2 es mesura mitjançant anàlisi d'hemogàs.
Recordem al lector que la capacitat d'inhalar requereix la plena eficiència del sistema nerviós, que ha d'estimular els músculs respiratoris.
La contracció del diafragma redueix la pressió intratoràcica i fa que el gas penetri als pulmons.
Es requereix un esforç mínim per a aquesta activitat si la caixa toràcica està intacta, les vies respiratòries permeables i els pulmons distensibles.
La capacitat d'exhalar, en canvi, requereix permeabilitat de les vies respiratòries i del parènquima pulmonar, que té prou elasticitat per mantenir els bronquíols oberts fins que l'exhalació sigui completa.
Hipercàpnia, causes i factors de risc
Les causes de la insuficiència ventilatòria inclouen: depressió dels centres respiratoris per substàncies farmacològiques, malalties del cervell, espinal anomalies del cordó, malalties musculars, anomalies de la caixa toràcica i obstruccions de les vies respiratòries superiors i inferiors.
L'obstrucció de les vies respiratòries superiors pot ocórrer durant infeccions agudes i durant el son, quan es redueix el to muscular.
Nombrosos factors poden contribuir a la debilitat muscular inspiratòria i inclinar la balança a favor de la insuficiència ventilatòria aguda.
La desnutrició i els trastorns electròlits poden debilitar els músculs ventilatoris, mentre que la hiperinflació pulmonar (per exemple, per l'emfisema pulmonar) pot fer que el diafragma sigui menys eficient.
La hiperinflació pulmonar obliga el diafragma a assumir una posició anormalment baixa, que al seu torn comporta un desavantatge mecànic.
Aquests problemes són freqüents en pacients amb malaltia pulmonar obstructiva aguda i crònica (asma bronquial, bronquitis crònica i enfisema pulmonar).
Fisiopatologia
Un augment agut de PaC02 condueix a una disminució del pH de la sang arterial.
La combinació de PaC02 elevat i acidosi pot tenir efectes marcats sobre l'organisme, especialment quan la fallada ventilatòria és severa.
L'acidosi respiratòria aguda severa provoca un deteriorament de la funció cognitiva a causa de la depressió del sistema nerviós central.
Els vasos cerebrals i perifèrics es dilaten en resposta a la hipercàpnia.
Símptomes i signes
Hi ha pocs signes clínics que suggereixin una PaCO2 elevada.
Els signes clínics que suggereixen una insuficiència ventilatòria inclouen:
- mal de cap;
- disminució de la vigilància;
- pell enrojecida calenta;
- polsos perifèrics hipersífils.
Aquestes troballes, però, són extremadament inespecífiques, ja que apareixen en nombroses condicions diferents de la fallada ventilatòria.
Atès que la hipoxèmia es presenta sovint en un pacient amb insuficiència ventilatòria, és habitual observar l'aparició simultània de signes d'oxigenació perifèrica inadequada.
La hipotèrmia i la pèrdua de consciència són troballes habituals, en canvi, quan la fallada ventilatòria és conseqüència d'una sobredosi de substàncies amb efecte farmacològic sedant. Els sedants i els antidepressius tricíclics solen provocar una dilatació i fixació pupil·lar.
Els antidepressius tricíclics també augmenten la freqüència cardíaca i la pressió arterial.
En el cas d'una sobredosi de drogues, els sons respiratoris sovint són evidents malgrat que s'ha produït l'aspiració.
Això és més probable amb l'abús de sedants i alcohol (com a resultat del reflex disminuït de la deglució) i pot provocar estels al lòbul inferior dret.
Els signes clínics de fatiga diafragmàtica són una descoberta d'alerta primerenca d'insuficiència respiratòria en un pacient amb malestar respiratori.
Aquests signes, de fet, suggereixen fortament la necessitat d'assistència ventilatòria immediata del pacient.
La fatiga del diafragma provoca inicialment l'aparició de taquipnea, seguida de períodes d'alternança respiratòria o respiració abdominal paradoxal.
L'alternança respiratòria consisteix en l'aparició d'alternança durant breus períodes de temps entre la respiració amb els músculs accessoris i amb el diafragma.
La respiració abdominal paradoxal, en canvi, es reconeix a partir del moviment cap a l'interior de l'abdomen amb cada esforç respiratori.
Aquest fenomen es deu a la flacciditat del diafragma que fa que tiri cap amunt sempre que els músculs accessoris de la respiració creen pressió intratoràcica negativa.
Diagnòstic d'insuficiència ventilatòria (hipercàpnia)
L'anamnesi i l'examen objectiu són, òbviament, els primers passos del diagnòstic.
La mesura dels valors de gasos en sang és molt important per avaluar pacients amb insuficiència ventilatòria.
La gravetat de la insuficiència ventilatòria està indicada per l'extensió de l'augment de la paCOz.
L'avaluació del pH sanguini identifica el grau d'acidosi respiratòria present i suggereix la urgència del tractament.
El pacient necessita tractament immediat si el pH baixa per sota de 7.2.
tractament
L'elevació aguda de la PCO2 arterial indica que el pacient no pot mantenir una ventilació alveolar adequada i pot requerir assistència ventilatòria.
La PaCO2 no ha de superar els valors normals perquè hi hagi una indicació d'assistència ventilatòria.
Per exemple, si la PaCO2 és de 30 mmHg i després, a causa de la fatiga dels músculs respiratoris, augmenta a 40 mmHg, el pacient pot beneficiar-se considerablement de la intubació immediata i la ventilació mecànica.
Per tant, aquest exemple il·lustra clarament com documentar la tendència ("tendència") dels valors de PaCO2 arterial pot ajudar a donar una indicació per a la ventilació assistida.
Un cop el pacient ha estat intubat, el volum corrent establert ha de ser de 10-15 cc/Kg de pes corporal ideal (per exemple, en pacients obesos no és necessari un volum corrent enorme).
Els volums actuals per sota d'aquest tendeixen a provocar un col·lapse de les unitats pulmonars més perifèriques (atelèctasi), mentre que els volums actuals superiors a 10-15 cc/kg tendeixen a sobredistender els pulmons i poden causar barotrauma (pneumotòrax o pneumomediastí).
La freqüència ventilatòria que necessita el pacient depèn, però, del seu metabolisme
- els subjectes adults solen requerir 8-15 actes respiratoris/minut. Tanmateix, la ventilació es modifica en la majoria dels pacients per mantenir els valors de PaCO2 entre 35 i 45 mmHg. Una excepció és el pacient amb edema cerebral, en el qual els valors de PaCO2 més baixos poden resultar útils per reduir la pressió intracranial.
- Una altra excepció són els pacients amb valors crònicament elevats de PaCO en els quals l'objectiu de la ventilació mecànica és tornar el pH als límits normals i la PCO2 del pacient als seus valors basals. Si el pacient amb hipoventilació crònica i retenció de CO2 es ventila amb prou vigor fins que s'aconsegueix una PCO2 normal, sorgeix el problema de l'alcalosi respiratòria a curt termini i el deslletament del pacient de la ventilació mecànica a llarg termini.
Tanmateix, el metge ha de determinar la causa de la fallada ventilatòria abans d'iniciar el tractament simptomàtic.
En cas de sobredosi de drogues, s'hauria d'esforçar per identificar el compost responsable, la quantitat de fàrmac ingerit, el temps des de la ingestió i la presència o absència de lesió traumàtica.
Atès que la hipoxèmia es presenta sovint en un pacient amb insuficiència ventilatòria, és habitual observar l'aparició simultània de signes d'oxigenació perifèrica inadequada.
La hipotèrmia i la pèrdua de consciència són troballes habituals, en canvi, quan la fallada ventilatòria és conseqüència d'una sobredosi de substàncies amb efecte farmacològic sedant. Els sedants i els antidepressius tricíclics solen provocar una dilatació i fixació pupil·lar.
Els antidepressius tricíclics també augmenten la freqüència cardíaca i la pressió arterial.
En el cas d'una sobredosi de drogues, els sons respiratoris sovint són evidents malgrat que s'ha produït l'aspiració.
Això és més probable amb l'abús de sedants i alcohol (com a resultat del reflex disminuït de la deglució) i pot provocar estels al lòbul inferior dret.
Els signes clínics de fatiga diafragmàtica són una troballa d'alerta primerenca d'insuficiència respiratòria en un pacient amb dificultat respiratòria.
Aquests signes, de fet, suggereixen fortament la necessitat d'assistència ventilatòria immediata del pacient.
La fatiga del diafragma provoca inicialment l'aparició de taquipnea, seguida de períodes d'alternança respiratòria o respiració abdominal paradoxal.
L'alternança respiratòria consisteix en l'aparició d'alternança durant breus períodes de temps entre la respiració amb els músculs accessoris i amb el diafragma.
La respiració abdominal paradoxal, en canvi, es reconeix a partir del moviment cap a l'interior de l'abdomen amb cada esforç respiratori.
Aquest fenomen es deu a la flacciditat del diafragma que fa que tiri cap amunt sempre que els músculs accessoris de la respiració creen pressió intratoràcica negativa.
Diagnòstic d'insuficiència ventilatòria (hipercàpnia)
L'anamnesi i l'examen objectiu són, òbviament, els primers passos del diagnòstic.
La mesura dels valors de gasos en sang és molt important per avaluar pacients amb insuficiència ventilatòria.
La gravetat de la insuficiència ventilatòria està indicada per l'extensió de l'augment de la paCOz.
L'avaluació del pH sanguini identifica el grau d'acidosi respiratòria present i suggereix la urgència del tractament.
El pacient necessita tractament immediat si el pH baixa per sota de 7.2.
tractament
L'elevació aguda de la PCO2 arterial indica que el pacient no pot mantenir una ventilació alveolar adequada i pot requerir assistència ventilatòria.
La PaCO2 no ha de superar els valors normals perquè hi hagi una indicació d'assistència ventilatòria.
Per exemple, si la PaCO2 és de 30 mmHg i després, a causa de la fatiga dels músculs respiratoris, augmenta a 40 mmHg, el pacient pot beneficiar-se considerablement de la intubació immediata i la ventilació mecànica.
Per tant, aquest exemple il·lustra clarament com documentar la tendència ("tendència") dels valors de PaCO2 arterial pot ajudar a donar una indicació per a la ventilació assistida.
Un cop el pacient ha estat intubat, el volum corrent establert ha de ser de 10-15 cc/Kg de pes corporal ideal (per exemple, en pacients obesos no és necessari un volum corrent enorme).
Els volums actuals per sota d'aquest tendeixen a provocar un col·lapse de les unitats pulmonars més perifèriques (atelèctasi), mentre que els volums actuals superiors a 10-15 cc/kg tendeixen a sobredistender els pulmons i poden causar barotrauma (pneumotòrax o pneumomediastí).
La freqüència ventilatòria que necessita el pacient depèn, però, del seu metabolisme
- els subjectes adults solen requerir 8-15 actes respiratoris/minut. Tanmateix, la ventilació es modifica en la majoria dels pacients per mantenir els valors de PaCO2 entre 35 i 45 mmHg. Una excepció és el pacient amb edema cerebral, en el qual els valors de PaCO2 més baixos poden resultar útils per reduir la pressió intracranial.
- Una altra excepció són els pacients amb valors crònicament elevats de PaCO en els quals l'objectiu de la ventilació mecànica és tornar el pH als límits normals i la PCO2 del pacient als seus valors basals. Si el pacient amb hipoventilació crònica i retenció de CO2 es ventila amb prou vigor fins que s'aconsegueix una PCO2 normal, sorgeix el problema de l'alcalosi respiratòria a curt termini i el deslletament del pacient de la ventilació mecànica a llarg termini.
Tanmateix, el metge ha de determinar la causa de la fallada ventilatòria abans d'iniciar el tractament simptomàtic.
En cas de sobredosi de drogues, s'hauria d'esforçar per identificar el compost responsable, la quantitat de fàrmac ingerit, el temps des de la ingestió i la presència o absència de lesió traumàtica.
Els objectius generals en el tractament de la sobredosi lògica de fàrmacs són prevenir l'absorció de la toxina (rentat gàstric o estimulació de la toxina). vòmits reflex i ús de carbó activat), per augmentar l'excreció del fàrmac (diàlisi) i per prevenir l'acumulació de productes metabòlics tòxics (per exemple, l'acetilcisteïna és l'antídot d'elecció per a la sobredosi d'acetaminofè).
El deslletament del pacient de la ventilació mecànica pot començar tan bon punt s'hagi corregit la causa de la insuficiència respiratòria i s'hagi estabilitzat la condició clínica rellevant mèdicament.
Els paràmetres de deslletament ajuden a definir quan el deslletament té una probabilitat constant d'èxit.
Els metges haurien d'utilitzar diversos paràmetres per decidir quan començar el deslletament de la ventilació, ja que qualsevol d'ells sol pot ser confús. En pacients adults, la combinació d'un volum corrent espontani de més de 325 cc i una freqüència respiratòria espontània de menys de 38 actes/minut sembla ser un bon indicador d'èxit en el deslletament.
Els mètodes utilitzats en el deslletament inclouen IMV, suport de pressió i el tub "T".
Cadascun d'aquests mètodes té avantatges i desavantatges, però cadascun hauria de ser capaç de deslletar eficaçment la majoria dels pacients el més aviat possible.
Cadascun dels mètodes es basa en la reducció gradual del suport ventilatori en condicions controlades durant un seguiment estret del pacient.
Finalment, es pot realitzar l'extubació quan el reflex de deglució estigui intacte i el tub endotraqueal ja no sigui necessari.
El deslletament a l'IMV es realitza reduint el nombre d'actes respiratoris per minut a un interval d'unes poques hores, fins que el pacient ja no necessita suport mecànic o demostra poca tolerància al deslletament (per exemple, un 20% de canvis en la freqüència cardíaca i la pressió arterial).
El principal desavantatge de l'IMV és l'augment potencial del treball respiratori imposat al pacient durant la respiració espontània (13).
Aquest augment de treball es deu principalment a l'excessiva resistència posada a la vàlvula de demanda. Els ventiladors desenvolupats més recentment, però, intenten corregir aquest problema.
El suport de pressió ajuda a superar el treball imposat per la resistència del circuit artificial mitjançant l'administració d'una pressió positiva predeterminada durant la inspiració.
El deslletament amb suport de pressió requereix reduir gradualment el suport de pressió amb un seguiment constant de l'estat clínic del pacient.
Una vegada que el pacient sigui capaç de tolerar nivells baixos de suport de pressió (per exemple, menys de 5 cm H2O), l'assistència ventilatòria es pot suspendre.
D'altra banda, el deslletament del tub en T es realitza suspendint la ventilació mecànica durant un curt període de temps i col·locant el pacient sota un flux continu d'aire a una FiO2 predeterminada.
El temps durant el qual es deixa respirar espontàniament al pacient s'allarga gradualment fins que apareixen signes d'estrès o el subjecte necessita de nou suport ventilatori mecànic.
Llegir també:
Apnea obstructiva del son: què és i com tractar-la
Apnea obstructiva del son: símptomes i tractament per a l'apnea obstructiva del son
El nostre sistema respiratori: un recorregut virtual dins del nostre cos
Revisió clínica: Síndrome de Distress Respiratori Agut
Estrès i angoixa durant l'embaràs: com protegir tant la mare com el fill
Problemes respiratoris: quins són els signes de dificultat respiratòria en els nounats?
Síndrome de Distress Respiratori (SDRA): Teràpia, Ventilació Mecànica, Monitorització
Intubació traqueal: quan, com i per què crear una via aèria artificial per al pacient
Què és la taquipnea transitòria del nounat o la síndrome del pulmó humit neonatal?
Pneumotòrax traumàtic: símptomes, diagnòstic i tractament
Diagnòstic del pneumotòrax de tensió al camp: succió o bufat?
Pneumotòrax i pneumomediastí: rescatar el pacient amb barotrauma pulmonar
Regla ABC, ABCD i ABCDE en medicina d'urgències: què ha de fer el rescatador
Fractura de costella múltiple, tòrax (costilla) i pneumotòrax: una visió general
Hemorràgia interna: definició, causes, símptomes, diagnòstic, gravetat, tractament
Dispositiu d'extricació KED per a l'extracció de trauma: què és i com utilitzar-lo
Com es realitza el triatge al Servei d'Urgències? Els mètodes START i CESIRA
Traumatismo toràcic: aspectes clínics, teràpia, via aèria i assistència ventilatòria