Syndrom akutní respirační tísně (ARDS): pokyny pro management a léčbu pacienta

„Syndrom akutní respirační tísně“ (zkráceně ARDS) podle definice WHO (Světová zdravotnická organizace) je „difúzní poškození alveolárních kapilár způsobující těžké respirační selhání s arteriální hypoxémií refrakterní na podávání kyslíku“

ARDS je tedy stav podmíněný různými příčinami, charakterizovaný poklesem koncentrace kyslíku v krvi, který je refrakterní na O2 terapii, tj. po podání kyslíku pacientovi tato koncentrace nestoupá.

Tyto patologie musí být urgentně léčeny na jednotkách intenzivní péče a v nejzávažnějších případech mohou vést až ke smrti pacienta.

ARDS se může vyvinout u pacientů jakéhokoli věku, kteří již mají různé typy plicních onemocnění, nebo u jedinců se zcela normální funkcí plic.

Tento syndrom je někdy označován jako syndrom respirační tísně dospělých, i když se může vyskytnout i u dětí.

Méně závažná forma tohoto syndromu se nazývá „akutní poškození plic“ (ALI). V případě dětského pacienta se nazývá neonatální syndrom respirační tísně (NRDS).

Stavy a patologie, které predisponují k nástupu ARDS, jsou

utonutí;
udušení;
aspirace (vdechnutí) potravy nebo jiného cizího materiálu do plic;
bypass koronární artérie;
těžké popáleniny;
plicní embolie;
zápal plic;
plicní kontuze;
trauma hlavy;
traumata různého druhu;
záření;
vysoké nadmořské výšky;
vdechování toxických plynů;
infekce viry, bakteriemi nebo houbami;
předávkování drogami nebo jinými látkami, jako je heroin, metadon, propoxyfen nebo aspirin;
sepse (těžká rozšířená infekce);
šok (dlouhodobá těžká arteriální hypotenze);
hematologické změny;
porodnické komplikace (toxémie, amniová embolie, poporodní endometritida);
lymfatická obstrukce;
mimotělní oběh;
pankreatitida;
mozková mrtvice;
záchvaty;
transfuze více než 15 jednotek krve v krátkém časovém období;
urémie.

Patogeneze ARDS

U ARDS jsou poškozeny malé vzduchové dutiny (alveoly) a plicní kapiláry a krev a tekutina se dostávají do prostorů mezi dutinami ústními a nakonec i dovnitř dutin samotných.

U ARDS dochází k nepřítomnosti nebo redukci povrchově aktivní látky (kapaliny, která pokrývá vnitřní povrch alveol a pomáhá je udržovat otevřené), která je zodpovědná za zvýšenou konzistenci plic typickou pro ARDS: nedostatek povrchově aktivní látky způsobuje kolaps plic. mnoho alveolů (atelektáza).

Přítomnost kapaliny v alveolech a jejich kolaps narušují přenos kyslíku z vdechovaného vzduchu do krve s výrazným snížením hladiny kyslíku v krvi.

Přenos oxidu uhličitého z krve do vydechovaného vzduchu je méně narušen a hladiny oxidu uhličitého v krvi se liší jen málo.

ARDS se vyznačuje

akutní nástup;
bilaterální plicní infiltráty připomínající edém;
žádné známky hypertenze levé síně (PCWP < 18 mmHg);
poměr PaO2/FiO2 < 200.
Stejná kritéria, ale s poměrem PaO2/FiO2 < 300, definují akutní poškození plic (ALI).

Příznaky ARDS jsou

tachypnoe (zvýšená dechová frekvence);
dyspnoe (dýchací potíže s „hladem vzduchu“);
praskání, syčení, rozptýlené chrochtání při poslechu plic;
astenie (nedostatek síly);
obecná nevolnost;
dušnost, rychlá a mělká;
respirační selhání;
cyanóza (vzhled skvrn nebo namodralé zbarvení kůže);
možná dysfunkce jiných orgánů;
tachykardie (zvýšená srdeční frekvence);
srdeční arytmie;
duševní zmatek;
letargie;
hypoxie;
hyperkapnie.

V závislosti na základním onemocnění způsobujícím ARDS mohou být přítomny další příznaky.

ARDS se obvykle rozvine během 24-48 hodin od traumatu nebo etiologického faktoru, ale může se objevit o 4-5 dní později.

Diagnóza

Diagnostika a diferenciální diagnostika jsou založeny na sběru dat (anamnéza), fyzikálním vyšetření (zejména auskultaci hrudníku) a různých dalších laboratorních a zobrazovacích testech, jako jsou:

krevní obraz;
analýza krevního plynu;
spirometrie;
bronchoskopie plic s biopsií;
rentgen hrudníku.

Respirační nedostatečnost způsobuje difúzní bilaterální nahromadění patrné na rentgenovém snímku hrudníku a časté překrývající se infekce vedoucí k úmrtí ve více než 50 % případů.

V akutní fázi jsou plíce difuzně zvětšené, zarudlé, překrvené a těžké, s difuzním alveolárním poškozením (histologicky jsou pozorovány edémy, hyalinní membrány, akutní zánět).

Přítomnost kapaliny je viditelná v prostorách, které by měly být naplněny vzduchem.

Ve fázi proliferace a organizace se objevují splývající oblasti intersticiální fibrózy s proliferací pneumocytů typu II.

Bakteriální superinfekce jsou časté ve smrtelných případech. Analýza krevních plynů ukazuje sníženou hladinu kyslíku v krvi.

Diferenciální diagnóza zahrnuje další respirační a srdeční poruchy a může vyžadovat další testy, jako je elektrokardiogram a ultrazvuk srdce.

Syndrom respirační tísně novorozenců (NRDS)

NRDS lze pozorovat u 2.5–3 % dětí přijatých na dětské jednotky intenzivní péče.

Výskyt je nepřímo úměrný gestačnímu věku a porodní hmotnosti, tj. onemocnění je častější, čím více je novorozenec nedonošený a má podváhu.

Novorozenecké potíže jsou charakterizovány:

hypoxie;
difuzní plicní infiltráty na RTG hrudníku;
okluzní tlak v plicní tepně;
normální srdeční funkce;
cyanóza (namodralá barva kůže).

Jsou-li dýchací pohyby prováděny se zavřenými ústy, je třeba mít podezření na vysoké překážky: ústa musí být otevřena a orofaryngeální dutiny očištěny od sekretů jemným odsáváním.

Nejdůležitější je prevence nedonošenosti (včetně neprovádění zbytečného nebo předčasného císařského řezu), vhodné vedení rizikového těhotenství a porodu a predikce a možná léčba nezralosti plic in utero.

Zacházení

Vzhledem k tomu, že v 70 % případů ke smrti pacienta nedochází pro respirační selhání, ale pro jiné problémy související se základní příčinou (hlavně multisystémové problémy, které způsobují poškození ledvin, jater, gastrointestinálního traktu nebo CNS nebo sepse), měla by se terapie zaměřit na:

podávat kyslík k potlačení hypoxie;
odstranit hlavní příčinu, která vedla k ARDS.

Pokud kyslík podávaný přes obličejovou masku nebo přes nos není účinný při úpravě nízkých hladin kyslíku v krvi (k čemuž dochází často), nebo pokud jsou vyžadovány velmi velké dávky vdechovaného kyslíku, měla by být použita ventilace. mechanický: speciální nástroj dodává vzduch bohatý na kyslík pod tlakem pomocí hadičky, která se ústy zavádí do průdušnice.

U pacientů s ARDS vstupy ventilátoru

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

vzduch při zvýšeném tlaku během inspirace;
vzduch při nižším tlaku během výdechu (definovaný jako pozitivní tlak na konci výdechu), který pomáhá udržovat alveoly otevřené během fáze konce výdechu.

Léčba probíhá na jednotce intenzivní péče

Podávání O2 se ukazuje jako užitečné pouze v počátečních stadiích syndromu, ale prognózu nepřináší.

Endotracheální instilace více dávek exogenního surfaktantu u kojenců s nízkou hmotností vyžadujících 30% kyslík a asistovanou ventilaci: přežití se prodlužuje, ale významně nesnižuje výskyt chronického plicního onemocnění.

Podezření na ARDS: co dělat?

Máte-li podezření na ARDS, již nečekejte a vezměte osobu na pohotovostní oddělení nebo kontaktujte jednotné číslo tísňového volání: 112.

Prognóza a mortalita

Bez účinné a včasné léčby způsobuje ARDS bohužel smrt u 90 % pacientů, při adekvátní léčbě však přežívá přibližně 75 % pacientů.

Faktory ovlivňující prognózu jsou:

věk pacienta;
celkový zdravotní stav pacienta;
komorbidita (přítomnost dalších patologií, jako je arteriální hypertenze, obezita, diabetes mellitus, závažné onemocnění plic);
schopnost reagovat na léčbu;
Cigaretový kouř;
rychlost diagnostiky a intervence;
dovednostem zdravotnického personálu.

Pacienti, kteří rychle reagují na léčbu, jsou ti, kteří s největší pravděpodobností nejen přežijí, ale také budou mít malé nebo žádné dlouhodobé poškození plic.

Pacienti, kteří rychle nereagují na léčbu, potřebují dlouhodobou pomoc s ventilátorem a jsou starší/oslabení, jsou vystaveni největšímu riziku zjizvení plic a smrti.

Zjizvení může změnit funkci plic, což se projevuje dušností a snadnou únavou při námaze (v méně závažných případech) nebo dokonce v klidu (ve vážnějších případech).

U mnoha pacientů s chronickým poškozením může během nemoci dojít k výraznému úbytku hmotnosti (pokles tělesné hmotnosti) a svalovému tonu (pokles v % netukové hmoty).

Rehabilitace ve speciálních specializovaných rehabilitačních centrech může být mimořádně užitečná pro znovunabytí síly a nezávislosti během rekonvalescence.