Oheň, vdechování kouře a popáleniny: cíle terapie a léčby

By Cristiano Antonino On 8. 2023

Škody způsobené vdechováním kouře určují dramatické zhoršení úmrtnosti popálených pacientů: v těchto případech se škody způsobené vdechováním kouře sčítají se škodami způsobenými popáleninami, často se smrtelnými následky.

Tento článek je věnován terapiím popálenin se zvláštním odkazem na plicní a systémová poškození u popálených subjektů, kteří vdechli kouř, zatímco dermatologické léze budou zkoumány jinde.

Vdechování kouře a popáleniny, cíle terapie

Cílem respirační pomoci u popálených pacientů je zajistit:

průchodnost dýchacích cest,
účinné větrání,
dostatečné okysličení,
zachování acidobazická rovnováha,
udržení kardiovaskulární stability,
rychlá léčba infekcí.

V některých případech je provedení exkartomie nezbytné, aby se zabránilo tomu, že jakákoli jizva na hrudi brání pohybu hrudníku.

Cíle léčby popálenin kůže jsou:

odstranění nevitální kůže,
aplikace léčivých obvazů s lokálními antibiotiky,
uzavření rány dočasnými kožními náhradami a transplantace kůže ze zdravých oblastí nebo klonovaných vzorků na popálenou oblast,
snížit ztrátu tekutin a riziko infekce.

Subjekt musí dostat kalorická množství vyšší než bazální, aby se usnadnilo hojení ran a zabránilo se katapolismu.

Léčba popálených pacientů vdechováním toxického kouře

Oběti popálenin s drobnými lézemi postihujícími horní cesty dýchací nebo se známkami obstrukce dýchání nebo v každém případě postižením plic musí být pečlivě sledovány.

Je nutné dodávat kyslíkový doplněk pomocí nosní kanyly a nechat pacienta přijmout vysoká Fowlerova pozice, aby se snížila práce s dýcháním.

Bronchospasmus se léčí aerosolizovanými β-agonisty (jako je orciprenalin nebo albuterol).

Pokud se předpokládá obstrukce dýchacích cest, měla by být zajištěna endotracheální trubicí odpovídající velikosti.

Brzy tracheostomie se obecně nedoporučuje u popálených, protože tento postup je spojen s vyšším výskytem infekce a zvýšenou mortalitou, i když může být nezbytný pro dlouhodobou podporu dýchání.

Bylo hlášeno, že časná intubace u některých pacientů s inhalačním poraněním vyvolala přechodný plicní edém.

Aplikace 5 nebo 10 cm H2O kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) může pomoci minimalizovat časný plicní edém, zachovat objem plic, podpořit edematózní dýchací cesty, optimalizovat poměr ventilace/perfuze a včas snížit mortalitu.

Systémové podávání kortizonu k léčbě edému se vzhledem ke zvýšenému riziku infekcí nedoporučuje.

Léčba pacientů v kómatu je zaměřena na těžkou hypoxii z inhalace kouře a otravy CO a je založena na podávání kyslíku

Disociace a eliminace karboxyhemoglobinu se urychlí podáváním kyslíkových doplňků.

Subjekty, které vdechly kouř, ale mají pouze mírné zvýšení Hbco (méně než 30 %) a udržují si normální kardiopulmonální funkci, by měly být přednostně léčeny dodáním 100% kyslíku přes těsně přiléhající obličejovou masku, jako je „nonreathing“ ( který vám nedovolí znovu vdechnout vzduch, který jste právě vydechli), s průtokem 15 litrů/minutu, přičemž rezervní nádrž zůstane plná.

Kyslíková terapie by měla pokračovat, dokud hladiny Hbco neklesnou pod 10 %.

Maska CPAP se 100% dodávkou kyslíku může být vhodnou terapií pro pacienty se zhoršující se hypoxémií a žádnými nebo jen mírnými termálními lézemi obličeje a horních cest dýchacích.

Pacienti s refrakterní hypoxémií nebo aspiračním poraněním spojeným s kómatem nebo kardiopulmonální nestabilitou vyžadují intubaci a dechovou asistenci se 100% kyslíkem a jsou okamžitě odesláni na hyperbarickou oxygenoterapii.

Posledně jmenovaná léčba rychle zlepšuje transport kyslíku a urychluje proces eliminace CO z krve.

Pacienti, u kterých se rozvine časný plicní edém, ARDSnebo pneumonie často vyžadují pozitivní end-exspirační tlak (PEEP) podpora dýchání v přítomnosti ABG svědčících o respiračním selhání (PaO2 nižší než 60 mmHg a/nebo PaCO2 vyšší než 50 mmHg, s pH nižším než 7.25).

PEEP je indikováno, pokud PaO2 klesne pod 60 mmHg a potřeba FiO2 překročí 0.60.

Ventilační pomoc musí být často prodloužena, protože pacienti s popáleninami mají obecně zrychlený metabolismus, což vyžaduje zvýšení dechového minutového objemu, aby byla zajištěna homeostáza.

Projekt zařízení použitý musí být schopen dodávat vysoký objem za minutu (až 50 litrů), při zachování vysokého maximálního tlaku v dýchacích cestách (až 100 cm H2O) a stabilního poměru inspirace/výdech (I:E), i když krevní tlak potřebuje zvýšit.

Refrakterní hypoxémie může reagovat na tlakově závislou ventilaci s obráceným poměrem.

Adekvátní hygiena plic je nezbytná k udržení dýchacích cest bez sputa.

Pasivní respirační fyzioterapie pomáhá mobilizovat sekrety a předcházet obstrukci dýchacích cest a atelektáze.

Nedávné kožní štěpy netolerují poklepy a vibrace hrudníku.

K odblokování dýchacích cest od nahromadění zahuštěných sekretů může být nezbytná terapeutická fibrobronchoskopie.

Pečlivé udržování rovnováhy tekutin je nezbytné pro minimalizaci rizika šoku, selhání ledvin a plicního edému.

Obnovení vodní bilance pacienta pomocí Parklandova vzorce (4 ml izotonického roztoku na kg na každý procentní bod spáleného povrchu kůže, po dobu 24 hodin) a v podstatě udržení diurézy na hodnotách mezi 30 a 50 ml/hod a centrální žilní tlak mezi 2 a 6 mmHg, pomáhá zachovat hemodynamickou stabilitu.

U pacientů s aspiračním poraněním se kapilární permeabilita zvyšuje a monitorování tlaku v plicnici je kromě kontroly výdeje moči užitečným vodítkem k náhradě tekutin.

Je nutné sledovat elektrolytový obraz a acidobazickou rovnováhu.

Hypermetabolický stav popáleného pacienta vyžaduje pečlivou analýzu nutriční rovnováhy zaměřenou na zamezení katabolismu svalové tkáně.

K odhadu intenzity metabolismu u těchto pacientů byly použity prediktivní vzorce (jako Harris-Benedict a Curreri).

V současné době jsou komerčně dostupné přenosné analyzátory, které umožňují provádět sériová nepřímá kalorimetrická měření, u kterých bylo prokázáno, že poskytují přesnější odhady nutričních potřeb.

Pacientům s rozsáhlými popáleninami (více než 50 % povrchu kůže) jsou často předepisovány diety, jejichž kalorický příjem tvoří 150 % jejich klidového energetického výdeje, aby se usnadnilo hojení ran a zabránilo se katabolismu.

S hojením popálenin se nutriční příjem postupně snižuje až na 130 % bazálního metabolismu.

U obvodových popálenin hrudníku může jizva omezovat pohyb hrudní stěny

Escharotomie (chirurgické odstranění spálené kůže) se provádí provedením dvou laterálních řezů podél přední axilární linie, počínaje od dvou centimetrů pod klíční kostí až po devátý-desátý mezižeberní prostor, a dvěma dalšími příčnými řezy protaženými mezi konci první, definovat čtverec.

Tento zásah by měl zlepšit elasticitu hrudní stěny a zabránit kompresivnímu efektu retrakce jizevnaté tkáně.

Léčba popáleniny zahrnuje odstranění nevitální kůže, aplikaci léčivých obvazů s lokálními antibiotiky, uzavření rány dočasnými kožními náhradami a transplantaci kůže ze zdravých oblastí nebo vzorků na popálenou oblast. klonované.

Tím se snižuje ztráta tekutin a riziko infekce.

Infekce jsou nejčastěji způsobeny koaguláza-pozitivním Staphylococcus aureus a gramnegativními bakteriemi, jako jsou Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli a Pseudomonas.

Přiměřená izolační technika, přetlakování prostředí, filtrace vzduchu, představují základní kameny obrany proti infekcím.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Výběr antibiotika je založen na výsledcích sériových kultivací materiálu z rány a také na vzorcích krve, moči a sputa.

Těmto pacientům by se neměla podávat profylaktická antibiotika kvůli snadnému výběru rezistentních kmenů, které jsou odpovědné za infekce refrakterní na terapii.

U subjektů, které zůstávají imobilizované po delší dobu, může heparinová profylaxe pomoci snížit riziko plicní embolie a zvláštní pozornost je třeba věnovat prevenci vzniku dekubitů.