Diabetische Retinopathie: Die Bedeutung des Screenings

By Cristiano Antonio On 14. Dezember 2022

Die diabetische Retinopathie ist weltweit die vierthäufigste Erblindungsursache und in den Industrieländern die häufigste Erblindungsursache bei älteren Menschen

Es ist daher ein relevantes soziales Problem, so sehr, dass die Weltgesundheitsorganisation es in die Prioritätenliste der vermeidbaren Krankheiten aufgenommen hat und spezifische Richtlinien für sein Screening gibt.

Tatsächlich ist die Bedeutung des Screenings sehr hoch: Es wird geschätzt, dass Diabetiker, die sich keinem regelmäßigen Screening unterziehen, ein 4-fach erhöhtes Risiko haben, eine schwere Retinopathie zu entwickeln.

Die Hauptursache der diabetischen Retinopathie: Diabetes

Wie der Name schon sagt, ist die Ursache der diabetischen Retinopathie Diabetes, eine Erkrankung, von der weltweit mehr als 415 Millionen betroffen sind, eine Zahl, die bis 642 auf 2040 Millionen steigen wird.

Es gibt 2 Formen von Diabetes:

Typ 1 (insulinabhängig, IDDM), der eher für jüngeres Alter typisch ist;
Typ 2 (nicht insulinabhängig, NIDDM), der normalerweise im Erwachsenenalter auftritt.

In jedem Fall handelt es sich um eine chronische und langsam fortschreitende Erkrankung, die Komplikationen in mehreren Zielorganen hervorruft:

hauptsächlich Nieren (Nephropathie, chronisches Nierenversagen mit Notwendigkeit einer Dialyse);
Herz (das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist bei Menschen mit Diabetes 2- bis 4-mal höher als bei der übrigen Bevölkerung und ist für mehr als die Hälfte aller diabetesbedingten Todesfälle verantwortlich);
zentrales Nervensystem (periphere Neuropathie, Vorhofflimmern);
Auge: Auf okulärer Ebene führt Diabetes vor allem bei der Schädigung der Netzhaut zu Folgen. Ein Drittel aller Diabetiker hat eine Retinopathie, und die Prävalenz von diabetischen Formen der Retinopathie, die die Sehschärfe beeinträchtigen, liegt bei 7.9 Prozent.

Risikofaktoren für das Fortschreiten der diabetischen Retinopathie

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung und das Fortschreiten einer diabetischen Retinopathie sind:

fortgeschrittenes Alter;
Dauer des Diabetes (vor 5 Krankheitsjahren hat die diabetische Retinopathie eine vernachlässigbare Prävalenz, erreicht über 60 % der Patienten nach 20 Krankheitsjahren bei Typ-2-Diabetes und erreicht Spitzenwerte von 97 % bei Typ-1-Diabetes);
schlechter glykämischer Ausgleich;
gleichzeitiger Bluthochdruck;
bestimmte Lebensphasen wie Schwangerschaft und Pubertät, da sie hormonellen Veränderungen im Zusammenhang mit einer erhöhten insulinämischen Resistenz unterliegen.

Unter diesen Risikofaktoren ist der glykämische Ausgleich der wichtigste: Die Aufrechterhaltung einer guten glykämischen Kontrolle (glykiertes Hämoglobin unter 7) verringert tatsächlich das Risiko der Entwicklung und Progression einer diabetischen Retinopathie.

Was ist diabetische Retinopathie?

Vom Wirkmechanismus her ist die diabetische Retinopathie eine neurovaskuläre Erkrankung: Sie betrifft die neuronalen und endothelialen Zellen der Netzhaut.

Schäden an diesen Zellen führen zu:

Verschluss von Kapillargefäßen mit Netzhautischämie, die im peripheren Teil der Netzhaut beginnt und sich zum Zentrum hin ausdehnt (Makula);
Flüssigkeitsansammlung im zentralen Bereich der Netzhaut selbst (Makulaödem).

Komplikationen

Eine fortschreitende Ischämie führt zur Bildung von Neovasen, die bluten und eine intraokulare Blutung (als Hämovitreo bezeichnet) verursachen können, was zu einem akuten Sehverlust führt.

Manchmal klingt dieses Ereignis mit einer spontanen Reabsorption des Blutes ab; In anderen Fällen ist eine chirurgische Entfernung der Glaskörperblutung durch Vitrektomie erforderlich.

Im Laufe der Zeit werden unbehandelte Neovasen fibrotisch und können zu einer Netzhautablösung führen, einer schwerwiegenden Komplikation, die zu einem abrupten Sehverlust führt und eine komplexe Notoperation erfordert, oft gefolgt von einer fehlenden oder teilweisen Wiederherstellung des Sehvermögens.

Diese Gefäße können auch auf der Oberfläche der Iris (dem farbigen Teil des Auges) wachsen und zu Bildern der Iris rubeosis (Vorhandensein von Kapillaren auf der Iris) und des sogenannten neovaskulären Glaukoms führen, einer Form des Glaukoms, die durch eine starke Zunahme gekennzeichnet ist bei Augeninnendruck mit irreversibler Schädigung des Sehnervs gefolgt von Erblindung und Schmerzen.

Dies ist eine Komplikation, die wahrscheinlich nicht durch medizinische und chirurgische Therapien geheilt werden kann.

Aus dem bisher Gesagten geht hervor, dass die diabetische Retinopathie eine sehr heimtückische Krankheit ist

Sie wird erst symptomatisch, wenn die Pathologie den Bereich der Makula erreicht oder wenn die schweren Komplikationen, die der Ischämie und der proliferierenden Phase der Krankheit folgen, in einem bereits fortgeschrittenen Stadium auftreten.

Aus diesem Grund ist auch ein sorgfältiges und frühzeitiges Screening-Programm unerlässlich.

Wir haben viele Waffen, um eine diabetische Retinopathie frühzeitig zu diagnostizieren und sie so gut wie möglich zu überwachen.

Insbesondere das Screening basiert auf einer Augenhintergrundanalyse.

Die erste Auswertung sollte durchgeführt werden:

nach 5 Jahren Diagnose von Typ-1-Diabetes;
bei der sofortigen Diagnose von Typ-2-Diabetes.

Das Intervall zwischen den Nachsorgeuntersuchungen wird vom Spezialisten auf der Grundlage des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins einer diabetischen Retinopathie und ihres Schweregrads festgelegt.

Neue Instrumentierung für die Diagnose

Die Diagnostik von Netzhauterkrankungen, einschließlich der diabetischen Retinopathie, hat in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht: Heute gibt es Instrumente, die in einer einzigen Sitzung eine genaue Beurteilung aller Aspekte dieser Erkrankung ermöglichen.

Der diagnostische Weg umfasst die Durchführung von:

Fluorangiographie;
OKT;
Autofluoreszenz-Fundusuntersuchung;
Angio-OCT.

Jede dieser Prüfungen gibt uns ein Stück des „Puzzles“ für die richtige abschließende Bewertung.

Mit der Fluorangiographie beurteilen wir das Vorhandensein und das Ausmaß einer retinalen Ischämie und das Vorhandensein von Neovasen

OCT hingegen ist die Untersuchung, die es uns ermöglicht, eine erhöhte Makuladicke aufgrund von Flüssigkeitsansammlung (Makulaödem) sowie das Vorhandensein von Traktionsmembranen ('nicht elastisches' fibrotisches Gewebe, auf das Zug ausgeübt werden kann) zu beurteilen der Makula, die zu Ödembildung führt oder sie in der Mitte durchsticht mit schwerer Schädigung des zentralen Sehens) auf der Netzhaut, die einen chirurgischen Eingriff erfordern kann.

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Schließlich ermöglicht die Autofluoreszenz die Untersuchung des Makulaödems, während die Angio-OCT die Makulaischämie und das Ödem untersucht und Veränderungen sogar in der subklinischen Phase zeigt, dh bevor Symptome auftreten.

Diese Untersuchungen ermöglichen es auch, das Ansprechen auf mögliche Therapien zu überprüfen und den Krankheitsverlauf zu verfolgen.

Wie diabetische Retinopathie behandelt wird

Der erste Schritt der Therapie ist eine sorgfältige Überwachung der zugrunde liegenden Pathologie, nämlich Diabetes, die Motivation und Information des Patienten über die Bedeutung der Aufrechterhaltung eines guten Blutzuckerspiegels.

Der zweite Schritt ist eine gute Präventionskampagne, die bei der Gesamtbeurteilung des Diabetikers die Fundusuntersuchung und die Bildgebung der neuen Generation mit Makulauntersuchung (OCT, Angio-OCT und FAF) nutzt.

Bei Makulaödem

Wenn die Krankheit eine Sehminderung verursacht hat, weil sie die Makula befallen hat (Makulaödem), haben wir die weniger invasiven, aber effektiven Techniken der „Gitter“- oder direkten Laser-Photokoagulation, die seit langem zur Behandlung des Ödems selbst verwendet werden:

der sogenannte „Subthreshold“-Laser, ein spezieller Gelblichtlaser, der die Behandlung von diabetischem Makulaödem durch die Verwendung von niedrigen Energien (unterschwellig mikropulsiert) ermöglicht, die für anfängliche Ödeme mit geringer Zunahme der Foveadicke reserviert sind;
intravitreale Medikamenteninjektionen direkt ins Auge auf Basis von Anti-VEGF oder Steroiden bei stärker ausgeprägten Ödemen.

Hilfe im Anfangsstadium eines Makulaödems bieten Nahrungsergänzungsmittel mit Kurkuma und ähnlichen Stoffen.

Diese neuen Therapien ermöglichen oft die Wiederherstellung eines anständigen zentralen Sehvermögens mit einer Verbesserung der Lebensqualität unserer Patienten.

Diabetische Retinopathie, bei retinaler Ischämie und Neovasenbildung

Wenn die Erkrankung den mittelperipheren Teil der Netzhaut mit Ischämie und Neovasen betrifft, ist die Behandlung der Wahl die sektorale Laser-Photokoagulation (bei lokalisierter Ischämie in einem Bereich der Netzhaut) oder panretinale (alle Sektoren betreffend, wenn der Schaden größer ist).

Diese Behandlung zielt darauf ab, die Krankheit zu verlangsamen und das Auftreten schwerwiegender Komplikationen zu verhindern.

Zusammenfassend können wir heute versuchen, die verheerenden Auswirkungen der diabetischen Retinopathie durch Folgendes zu kontrollieren:

guter Stoffwechselausgleich;
eine frühe Diagnose mit einem kodifizierten Screening-Programm;
ständige Nachverfolgung mit den verschiedenen Tools, die uns zur Verfügung stehen;
ggf. gezielte Therapie, die darauf abzielt, das Fortschreiten der Erkrankung mit ihren zahlreichen Komplikationen zu verhindern.

Die Sensibilisierung von Diabetikern ist sehr wichtig, da wir in erster Linie ihre Hilfe benötigen, um die besten Ergebnisse zu erzielen.