Heftiges penetrierendes Trauma: Intervention bei penetrierenden Verletzungen
Penetrierende Traumata führen zu einem komplexen Zusammenspiel verschiedener Verletzungsmechanismen. Die Unvorhersehbarkeit des resultierenden Traumas führt zu vielen einzigartigen Patientenvorstellungen
Dieser Abschnitt konzentriert sich auf mehrere Faktoren, die bei der Vielfalt von Penetrationsverletzungen eine Rolle spielen:
Die Elemente einer bestimmten Verletzung, Eigenschaften von penetrierenden Objekten, wie diese auf Schüsse/Stichstiche angewendet werden, und die Beurteilung und Behandlung von Patienten mit Verletzungen infolge eines gewalttätigen Penetrationstraumas.
Penetrierendes Trauma: Elemente der Verletzung
Die Hauptelemente, die die Gesamtverletzung bei penetrierenden Traumata ausmachen, sind Quetsch-, Dehnungs- und Kavitationsverletzungen.
Die genaue Kombination dieser drei Komponenten hängt stark von der Form, Größe, Masse und Geschwindigkeit des eindringenden Objekts zusammen mit der/den Gewebeart(en) ab, die das Objekt durchquert.
ZERQUETSCHEN: Dies ist die erste Kraft, die der Körper erfährt: Bevor ein Objekt den Körper durchdringt, übt es eine Quetschkraft auf die Haut und die darunter liegenden Muskeln/Organe aus.
Dieselbe Brechkraft setzt sich vor dem Objekt fort, wenn das Objekt den Körper durchquert.
Dies führt im Folgenden zu einer Streckkraft.
DEHNEN: Während das Gewebe am Aufprallpunkt mit einem Gegenstand gequetscht wird, wird das gesamte umgebende Gewebe gedehnt. Genau wie bei Quetschkräften treten Streckkräfte während der gesamten Gewebedurchquerung eines Objekts auf.
Durch die größere Reichweite der Dehnungskraft ist diese in einem weiten Bereich um das eigentliche eindringende Objekt herum für Schäden verantwortlich.
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KAVITATION: Kavitation ist die leere Wundhöhle, die durch einen Objektdurchgang hinterlassen wird.
Die Geschwindigkeit eines Objekts ist eine wichtige Determinante der Kavitation, da massive Dehnungskräfte, die durch Hochgeschwindigkeitsobjekte verursacht werden, große Gewebebereiche über ihre Fähigkeit hinaus dehnen, sich auf organisierte Weise zurückzudrängen, was zu großen Bereichen mit zerfetztem und fehlendem Gewebe führt.
Eigenschaften eindringender Objekte
Die wichtigsten zu berücksichtigenden Eigenschaften eines eindringenden Objekts sind Form, Größe, Masse, Geschwindigkeit und die Gewebeart, die von dem Objekt durchdrungen wird.
FORM/GRÖSSE: Zusammengenommen ergeben diese Faktoren den „Querschnitt“ des Objekts. Stellen Sie sich dies als die „Schärfe“ oder „Spitze“ eines Objekts vor.
Extrem scharfe eindringende Objekte üben eine extrem konzentrierte Quetschkraft und minimale Dehnungskraft aus und beschädigen das Gewebe auf ihrem direkten Weg, während die umliegenden Bereiche unversehrt bleiben.
Die Kavitation dieser Verletzungen ist angesichts der geringen Dehnungskraft auf das umgebende Gewebe bestenfalls minimal.
Stumpfe Gegenstände haben das entgegengesetzte Verletzungsmuster, indem sie Quetschkräfte über einen größeren Bereich ausüben, während sie massive Dehnungskräfte ausüben, wenn sie mit massiver Kraft durch Gewebe brechen.
Die Kavitation dieser Verletzungen ist aufgrund der großen Menge an beschädigtem Gewebe, das sie umgibt, oft erheblich.
Form und Größe sind komplex, bei einem Objekt mit einer bestimmten Masse und Geschwindigkeit kann ein Raum und eine Größe tödliche Verletzungen verursachen, während ein anderer kaum mehr als einen blauen Fleck verursachen kann. (ein Baseball, der sich mit 45 mph bewegt, im Vergleich zu einem Messer, das sich mit 45 mph bewegt).
MASSE: Diese Eigenschaft ist eng mit der Energie eines eindringenden Objekts verbunden. Mehr Masse bei gleicher Geschwindigkeit = mehr Energie. (d. h. ein Auto, das sich mit 60 mph bewegt, im Vergleich zu einem Basketball, der sich mit 60 mph bewegt
Wenn sich zwei Objekte mit der gleichen Geschwindigkeit bewegen, hat das schwerere mehr Energie, um Gewebe zu zerquetschen, zu dehnen, zu durchdringen und dann zu zerstören.
Hochenergetische Objekte neigen dazu, deutlich mehr Quetsch-, Dehnungs- und Kavitationsverletzungen zu verursachen.
GESCHWINDIGKEIT: die zweite Determinante der Energie nach der Masse. (Betrachten Sie eine Kugel, die auf Sie geworfen wurde, im Vergleich zu einer, die aus einer Waffe geschossen wurde):
Objekte mit hoher Geschwindigkeit verursachen eine dramatisch erhöhte Quetsch- und Dehnungskraft; Kavitation ist besonders tödlich bei Hochgeschwindigkeitstraumata, wie in diesem Abschnitt unter der Überschrift „Schusswunden“ besprochen.
GEWEBETYP DURCHGEFÜHRT: Gewebe hat unterschiedliche Widerstandsgrade gegenüber Dehnungs- und Quetschverletzungen.
Loses Gewebe wie Fett oder Lunge ist sehr widerstandsfähig gegen Quetschen/Dehnung und kann einem Trauma mit minimaler Kavitation oder Unterbrechung entkommen.
Andererseits wird dichtes Gewebe wie Muskel/Leber/Knochen durch solche Kräfte leicht zerstört und kann eine beeindruckende Kavitation aufweisen.
Schuss- und Stichverletzungen
Die obigen Konzepte werden perfekt in Wunden veranschaulicht, die durch einige gängige Waffen verursacht werden – Waffen und Messer (oder andere scharfe/spitze Stichwerkzeuge).
SCHUSSWUNDEN (GSW): Schusswunden sind das klassische Beispiel für ein Objekt mit hoher Geschwindigkeit/niedriger Masse, das trotz der geringen Größe und spitzen Form des Objekts zu erheblichen Quetsch- und Dehnungsverletzungen führt.
Dies ist auf die massive Kavitation zurückzuführen, die durch ein Hochgeschwindigkeitsobjekt verursacht wird, das auf das Wasser im Körper trifft.
Es erzeugt eine massive interne „Explosion“, wenn die kinetische Energie des Geschosses auf das umgebende Gewebe übertragen wird.
Dadurch wird das Gewebe in einem breiten kreisförmigen Muster um die Aufprallstelle gequetscht und gedehnt, wodurch ein Trauma entsteht, das weit über das hinausgeht, was die Eintrittswunde vermuten lässt.
Zur Erinnerung: Alle GSWs zum Abdomen erfordern eine chirurgische Exploration, da die Wahrscheinlichkeit einer Darmperforation besteht.
Wenn ein Patient stabil ist, kann sogar ein GSW zum Brustkorb beobachtet werden, bevor ein Untersuchungsbedarf festgestellt wird (sich entwickelnde Anämie, Hypotonie = Untersuchung). Aber das sind Überlegungen nach der Ankunft. AUFRUF ZUM HANDELN: TRANSPORT NOTWENDIG!
STICHWUNDEN: Stichwunden sind ein Beispiel für ein Objekt mit hoher Masse/niedriger Geschwindigkeit, das ein massives Trauma verursacht.
Das Verletzungsmuster einer Stichwunde resultiert aus einer mäßigen Energiemenge, die auf einen winzigen Punkt konzentriert ist, was die Konzentration ansonsten milder Quetschkräfte auf einen mikroskopisch kleinen Bereich ermöglicht, leicht durch Gewebe drückt und alle Strukturen beschädigt, auf die es trifft.
Messerwunden sind äußerst schwerwiegend, da der Körper den extremen Kräften an der Messerspitze nicht standhalten kann.
Die meisten Formen von Traumata schonen die relativ zähen Blutgefäße/Nerven, aber ein Stichtrauma durchtrennt diese Strukturen leicht.
Etwas unintuitiv, während feste feste Gewebe wie Leber, Nieren und Körperwand sehr wahrscheinlich beschädigt werden, wenn sie in der Flugbahn des Messers liegen, werden die frei schwebenden Eingeweide weniger wahrscheinlich verletzt als durch eine Kugel, da diese „ Free-Floater“ neigen dazu, aus dem Weg geschoben oder „verdreht“ zu werden.
AUFRUF ZUM HANDELN: TRANSPORT NOTWENDIG!
Sie können nicht bestimmen, was emergent passieren wird, weil Sie nicht sehen können, was „unter dem Meeresspiegel“, also unter der Haut, passiert, außer indirekt aus sich verschlechternden Vitalfunktionen abzuleiten.
Bewertung und Management: ABC(DE)s
Wie bei den meisten Formen schwerer Traumata konzentriert sich die Behandlung von durchdringenden Traumata auf die Behandlung des ABC's (Atemwege, Atmung, Kreislauf), erstreckt sich aber auch auf D und E (Behinderung und Exposition) aufgrund der komplexen und multifaktoriellen Natur von Verletzungen als Folge gewaltsamer durchdringender Verletzungen.
ATEMWEGE: Penetrierendes Trauma zum Kopf und/oder Hals hat ein hohes Risiko einer Beeinträchtigung der Atemwege aufgrund direkter struktureller Schäden und „Masseneffekte“, die Ansammlungen von Blut/Flüssigkeit ausdehnen, die die Atemwege komprimieren.
Das Öffnen der Atemwege durch modifizierten Kieferschub kann erforderlich sein, da ein C-Wirbelsäulen-Trauma bei durchdringenden Verletzungen von Kopf und Hals mit hoher Energie häufig ist.
Die Modifikation des Kieferschubs, die ihn modifiziert, stellt eine Inline-Stabilisierung von Kopf und Hals her, um den Kiefer mit einer minimalen Kopfstreckung nach vorne zu bewegen.
Bei abdominal penetrierenden Verletzungen hat die Stabilisierung der C-Wirbelsäule keinen Nutzen gezeigt, es sei denn, es liegen eindeutige neurologische Defizite vor (Anzeichen von Spinale Verletzungen) vorhanden sind.
Erwägen Sie immer die Verwendung mechanischer Atemwege (nasopharyngeal/oropharyngeal, tragbare Absaugung und endotracheal), sofern dies in Ihrer Gerichtsbarkeit zulässig ist. Denken Sie daran, dass nasopharyngeale Atemwege bei Gesichtstrauma kontraindiziert sind.
ATMUNG: Zusammen mit der Atemanstrengung sollte die Atmung beurteilt werden, wenn Sie die Atemwege eines Patienten öffnen/beurteilen: Frequenz, Qualität, Tiefe und Einsatz der Hilfsmuskulatur sind die Schlüsselelemente der Atmung.
Die Palpation des Thorax und die Auskultation auf Lungengeräusche in beiden Lungen und im Nacken sind unerlässlich, um bei Patienten mit penetrierendem Trauma versteckte Verletzungen oder Pneumothorax aufzudecken. 100 % Sauerstoff bei 12–15 l/min über Nicht-Rebreather ist die Standard-Atemintervention bei schwerem penetrierendem Trauma.
Abhängig von den zugrunde liegenden Verletzungen des Patienten kann eine positive Druckbeatmung über eine Beutel-Ventil-Maske erforderlich sein.
ZIRKULATION: Eine schnelle Beurteilung sowohl des peripheren als auch des zentralen Pulses kann eine solide Schätzung der Durchblutung und des Blutdrucks eines Patienten liefern und zusätzliche Informationen über Pulsfrequenz, Regelmäßigkeit und Qualität liefern.
Das Vorhandensein eines radialen Pulses weist auf einen ungefähren systolischen Blutdruck von mindestens 80 mmHg hin.
Das Vorhandensein des femoralen Pulses ist mit einem systolischen Blutdruck von mindestens 70 mmHg verbunden.
Karotispuls ist mit einem systolischen Blutdruck von mindestens 60 mmHg verbunden.
Da bei fehlenden peripheren Pulsen (< 70 mmHg) der Puls tastbar ist, ist die Halsschlagader der beste Ort, um bei einem bewusstlosen erwachsenen Traumapatienten nach einem Puls zu suchen.
Haut: Auch die Haut des Patienten kann ein guter Indikator für den Kreislaufstatus sein: Eine warme, trockene und rosafarbene Haut weist auf eine ausreichende Durchblutung hin.
Kühle, blasse, aschfahle und/oder feuchte Haut ist anormal. Auch eine Kapillarfüllzeit unter 2 Sekunden spricht für eine ausreichende Perfusion.
BEHINDERUNG: Ein schneller körperlicher und geistiger neurologischer Test ist ausreichend, um das Vorhandensein einer erheblichen Behinderung festzustellen.
Physisch kann eine schnelle Beurteilung das Testen des Griffs und der Fähigkeit des Patienten umfassen, die Füße dorsal/plantar zu beugen, um die Bewegung und Empfindung der Extremitäten zu bewerten.
Gefühlsverlust und/oder Lähmung sind die alarmierendsten Befunde, die auf eine Störung der Nerven hinweisen.
Eine Neubewertung ist ebenfalls wichtig, da Änderungen der Befunde im Laufe der Zeit beachtet werden sollten.
Die potenzielle Behinderung durch ein Trauma des Zentralnervensystems (insbesondere des Kopfes) sollte anhand der beurteilt werden AVPU oder GSC-Skalen.
Die AVPU-Skala ist in potenziell chaotischen Traumasituationen weitaus praktischer.
Die AVPU-Skala lautet wie folgt: Ist der Patient aufmerksam und gesprächig, reagiert er nur auf verbale Reize, reagiert er nur auf schmerzhafte Reize oder reagiert er überhaupt nicht? Das GCS sollte verwendet werden, um die Möglichkeit einer Behinderung genauer einzuschätzen, wenn es die Zeit erlaubt.
EXPOSITION (und sekundäre Bewertung): Die vollständige Exposition eines jeden Patienten mit penetrierendem Trauma ist von wesentlicher Bedeutung. Entkleiden Sie den Patienten für eine Bewertung aller Hautoberflächen, dies ist wichtig, um zu vermeiden, dass Verletzungen übersehen werden, die nicht Bestandteil der primären Präsentation sind. Wenn Sie die Kleidung aufschneiden, schneiden Sie entlang der Nähte, um forensische Beweise (Einschusslöcher usw.) nicht zu zerstören.
Die DCAPBLTS-Beurteilung (Deformity, Prellungen, Abschürfungen, Penetrationen, Blutergüsse, Zärtlichkeit, Schnittwunden und Schwellungen) ist ein gebräuchliches Akronym, das während der sekundären Beurteilung durchgearbeitet werden muss, und eine Erinnerung daran, was man bei einer gewöhnlichen durchdringenden Verletzung erwarten würde.
HINWEIS: Das im Fall von Wunden, die durch eine gewalttätige Begegnung erlitten wurden. Es ist wichtig, Beweise zu sichern, eine gründliche Dokumentation aller Verletzungen ist unerlässlich und eine sorgfältige Aufbewahrung der Kleidung der Opfer ist erforderlich.
Schneiden Sie wenn möglich Nähte entlang und legen Sie die Kleidung in eine Plastiktüte für die Polizei. Niemals Kleidungsstücke wegwerfen, bei den Beamten vor Ort lassen oder mit dem Patienten in die Notaufnahme transportieren.
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