Brände, Rauchvergiftung und Verbrennungen: Ziele der Therapie und Behandlung
Brände sind eine der Hauptursachen für Verletzungen, Todesfälle und wirtschaftliche Schäden. Jedes Jahr ereignen sich in den Vereinigten Staaten zwischen 15 und 25 Millionen Brände, die etwa 25,000 Verletzte, 5,000 Tote und wirtschaftliche Schäden in Höhe von 7 bis 9 Milliarden US-Dollar verursachen
Die durch Rauchinhalation verursachten Schäden führen zu einer dramatischen Verschlechterung der Sterblichkeitsrate von Verbrennungspatienten: In diesen Fällen kommen zu Brandschäden auch Rauchinhalationsschäden hinzu, oft mit tödlichen Folgen.
Dieser Artikel ist der Behandlung von Verbrennungen gewidmet, mit besonderem Bezug auf pulmonale und systemische Schäden bei Verbrennungspatienten, die Rauch eingeatmet haben, während dermatologische Läsionen an anderer Stelle ausführlicher besprochen werden.
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Die Ziele der Atemwegsversorgung bei Verbrennungspatienten sind die Sicherstellung
- Durchgängigkeit der Atemwege,
- effektive Belüftung,
- ausreichende Sauerstoffversorgung,
- die Aufrechterhaltung des Säure-Basen-Gleichgewichts,
- die Aufrechterhaltung der Herz-Kreislauf-Stabilität,
- die zeitnahe Behandlung von Infektionen.
In manchen Fällen ist die Durchführung einer Escharotomie unerlässlich, um zu verhindern, dass Brustnarbengewebe die Bewegung des Brustkorbs behindert.
Die Ziele der Behandlung von Hautverbrennungen bestehen aus:
- Entfernung nicht lebensfähiger Haut
- Anlegen von wirkstoffhaltigen Verbänden mit topischen Antibiotika,
- Verschluss der Wunde mit temporärem Hautersatz und Transplantation von Haut aus gesunden Bereichen oder geklonten Präparaten in den verbrannten Bereich,
- Verringerung des Flüssigkeitsverlusts und des Infektionsrisikos.
Dem Probanden sollten höhere als die Grundkalorienmengen verabreicht werden, um die Wundheilung zu erleichtern und Katapolismus zu vermeiden.
Behandlung von Verbrennungspatienten
Verbrennungsopfer mit leichten Verletzungen der oberen Atemwege oder mit Anzeichen einer Atemwegsobstruktion oder einer Lungenbeteiligung sollten engmaschig überwacht werden.
Über eine Nasenkanüle sollte eine Sauerstoffergänzung erfolgen und der Patient sollte in Fowlers Hochposition gebracht werden, um die Atemarbeit zu reduzieren.
Bronchospasmen sollten mit β-Agonisten in Aerosolen (wie Orciprenalin oder Albuterol) behandelt werden.
Wenn eine Atemwegsobstruktion zu erwarten ist, sollte die Durchgängigkeit mit einer Endotrachealkanüle geeigneten Kalibers sichergestellt werden.
Im Allgemeinen wird eine frühzeitige Tracheostomie bei Verbrennungspatienten nicht empfohlen, da dieser Eingriff mit einem höheren Infektionsrisiko und einer erhöhten Mortalität verbunden ist, obwohl sie für eine langfristige Atemwegsversorgung notwendig sein kann.
Es wurde beobachtet, dass eine frühe Intubation bei einigen Patienten mit Inhalationsverletzungen ein vorübergehendes Lungenödem auslösen kann.
Die Anwendung eines kontinuierlichen Überdrucks von 5 oder 10 cm H2O (CPAP) kann dazu beitragen, frühe Lungenödeme zu minimieren, das Lungenvolumen zu erhalten, ödematöse Atemwege zu unterstützen, das Ventilations-/Perfusionsverhältnis zu optimieren und die frühe Mortalität zu reduzieren.
Die Gabe systemischer Kortikosteroide zur Behandlung von Ödemen wird wegen des erhöhten Infektionsrisikos nicht empfohlen.
Die Behandlung komatöser Patienten sollte auf schwere Hypoxie und CO-Vergiftung ausgerichtet sein und basiert auf der Gabe von Sauerstoff.
Die Dissoziation und Eliminierung von Carboxyhämoglobin werden durch die Gabe von O2-Ergänzungsmitteln beschleunigt.
Personen, die Rauch eingeatmet haben, deren Hbco jedoch nur leicht ansteigt (weniger als 30 %) und die normale Herz-Lungen-Funktion beibehalten, sollten vorzugsweise mit 100 % O2-Zufuhr über eine eng anliegende, nicht rückatmende Gesichtsmaske behandelt werden (was nicht möglich ist). die frisch ausgeatmete Luft wieder einzuatmen) mit einer Durchflussrate von 15 Litern/Minute, wobei der Behälter voll gehalten wird.
Die Sauerstofftherapie sollte fortgesetzt werden, bis die Hbco-Werte unter 10 % fallen.
Eine CPAP-Maske mit 100 %iger O2-Verabreichung kann eine geeignete Therapie für Patienten mit sich verschlimmernder Hypoxämie und keiner oder nur leichter thermischer Schädigung des Gesichts und der oberen Atemwege sein.
Patienten mit refraktärer Hypoxämie oder Inhalationsverletzung im Zusammenhang mit Koma oder kardiopulmonaler Instabilität benötigen eine Intubation und Atemunterstützung mit 100 % O2 und sollten umgehend zur hyperbaren Sauerstofftherapie überwiesen werden.
Letztere Behandlung verbessert den Sauerstofftransport rasch und beschleunigt den Prozess der CO-Entfernung aus dem Blut.
Patienten, die früh ein Lungenödem entwickeln, ARDSoder einer Lungenentzündung ist häufig eine Atemunterstützung mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) erforderlich, wenn eine Hämogasanalyse vorliegt, die auf ein Atemversagen hinweist (PaO2 unter 60 mmHg und/oder PaCO2 über 50 mmHg, mit pH-Wert unter 7.25).
PEEP ist angezeigt, wenn der PaO2-Wert unter 60 mmHg fällt und der FiO2-Bedarf 0.60 übersteigt
Die Beatmungsunterstützung muss oft verlängert werden, da Verbrennungsopfer in der Regel einen beschleunigten Stoffwechsel haben, der eine Erhöhung des Atemvolumens pro Minute erforderlich macht, um die Homöostase aufrechtzuerhalten.
Das Ausrüstung Das verwendete Gerät muss in der Lage sein, ein hohes Volumen pro Minute (bis zu 50 Liter) abzugeben und gleichzeitig hohe Atemwegsspitzendrücke (bis zu 100 cm H2O) und ein stabiles Ein-/Ausatmungsverhältnis (I:E) aufrechtzuerhalten, selbst wenn eine Erhöhung erforderlich ist Druckwerte.
Eine refraktäre Hypoxämie kann auf eine druckabhängige Beatmung mit umgekehrtem Verhältnis reagieren
Um die Atemwege frei von Sputum zu halten, ist eine ausreichende Lungenhygiene notwendig.
Passive Atemphysiotherapie hilft, Sekrete zu mobilisieren und Atemwegsobstruktionen und Atelektasen vorzubeugen.
Neue Hauttransplantationen vertragen keine Stöße und Vibrationen auf die Brust.
Möglicherweise ist eine therapeutische Fibrobronchoskopie erforderlich, um die Atemwege von verdicktem Sekret zu befreien.
Um das Risiko eines Schocks, Nierenversagens und Lungenödems zu minimieren, ist eine sorgfältige Aufrechterhaltung des Wasserhaushalts erforderlich.
Wiederherstellung des Wasserhaushalts des Patienten unter Verwendung der Formel von Parkland (4 ml isotonische Lösung pro kg für jeden Prozentpunkt der verbrannten Hautoberfläche für 24 Stunden) und Aufrechterhaltung der Diurese zwischen 30 und 50 ml/Stunde und des zentralen Venendrucks zwischen 2 und 6 mmHg, bewahrt die hämodynamische Stabilität.
Bei Patienten mit Inhalationsverletzungen erhöht sich die Kapillarpermeabilität, und die Überwachung des pulmonalen arteriellen Drucks ist zusätzlich zur Diuresekontrolle ein nützlicher Leitfaden für die Flüssigkeitsauffüllung.
Bei Brandopfern muss der Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt überwacht werden
Der hypermetabolische Zustand des Verbrennungspatienten erfordert eine sorgfältige Analyse des Ernährungsgleichgewichts mit dem Ziel, einen Katabolismus des Muskelgewebes zu vermeiden.
Vorhersageformeln (wie die von Harris-Benedict und Curreri) wurden verwendet, um die Intensität des Stoffwechsels bei diesen Patienten abzuschätzen.
Derzeit sind tragbare Analysegeräte im Handel erhältlich, die ernsthafte indirekte Kalorimetriemessungen ermöglichen, die nachweislich genauere Schätzungen des Nährstoffbedarfs liefern.
Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen (mehr als 50 % der Hautoberfläche) werden häufig Diäten verschrieben, deren Kalorienaufnahme 150 % ihrer Ruheenergieaufnahme beträgt, um die Wundheilung zu erleichtern und Katabolismus zu verhindern.
Mit der Heilung der Verbrennungen wird die Nahrungsaufnahme schrittweise auf 130 % des Grundumsatzes reduziert.
Bei umlaufenden Verbrennungen des Brustkorbs kann Narbengewebe die Bewegung der Brustwand einschränken.
Die Escharotomie (chirurgische Entfernung der verbrannten Haut) wird durchgeführt, indem zwei seitliche Einschnitte entlang der vorderen Achsellinie vorgenommen werden, beginnend zwei Zentimeter unterhalb des Schlüsselbeins bis zum neunten bis zehnten Interkostalraum, und zwei weitere quer verlaufende Einschnitte zwischen den Enden der ersteren verlaufen. um ein Quadrat abzugrenzen.
Diese Operation soll die Elastizität der Brustwand verbessern und die komprimierende Wirkung der Narbengeweberetraktion verhindern.
Die Behandlung der Verbrennung umfasst die Entfernung nicht lebensfähiger Haut, das Anlegen von mit topischen Antibiotika behandelten Verbänden, den Verschluss der Wunde mit temporärem Hautersatz und die Transplantation von Haut aus gesunden Bereichen oder geklonten Hautproben auf den verbrannten Bereich.
Dies reduziert den Flüssigkeitsverlust und das Infektionsrisiko.
Infektionen werden am häufigsten durch Koagulase-positiven Staphylococcus aureus und gramnegative Bakterien wie Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli und Pseudomonas verursacht.
Eine geeignete Isolationstechnik, die Druckbeaufschlagung der Umgebung und die Luftfiltration sind die Eckpfeiler der Infektionsabwehr.
Die Wahl des Antibiotikums basiert auf den Ergebnissen von Reihenkulturen, die mit Wundmaterial sowie Blut-, Urin- und Sputumproben durchgeführt wurden.
Antibiotika sollten bei diesen Patienten nicht prophylaktisch verabreicht werden, da resistente Stämme, die für therapierefraktäre Infektionen verantwortlich sind, leicht selektiert werden können.
Bei Personen, die über einen längeren Zeitraum immobilisiert sind, kann eine Heparinprophylaxe dazu beitragen, das Risiko einer Lungenembolie zu verringern. Besonderes Augenmerk sollte auf die Verhinderung der Entwicklung einer Lungenembolie gelegt werden Druckstellen.
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