Kõrge vererõhu ravi
Südame-veresoonkonna haiguste vastases võitluses annab kõrge vererõhu kontrollimine kulutõhususe osas parimaid tulemusi.
Tõepoolest, suured farmakoloogilised sekkumisuuringud on näidanud, et vererõhu alanemine vaid 10% võrra vähendas suremust ajuveresoonkonna õnnetustesse 40% ja suremust koronaarõnnetustesse 16–20%.
See tulemus, mida paljud peavad tagasihoidlikuks, on siiski hea, kui võrrelda statiinidega saavutatud koronaarsuremuse vähenemisega 40%, kuid kolesteroolisisalduse vähenemisega enam kui kahekordselt.
Farmakoloogilised uuringud on teinud arsti käsutusse suure hulga ravimeid, millel on põhinõuded rahuldavaks kasutamiseks kõrgvererõhutõve ravis.
Neid iseloomustavad erinevad omadused: toimemehhanism, kõrvaltoimed, abiomadused….
Viimased on eelkõige need farmakodünaamilised omadused, mis on spetsiifilised teatud kategooriatele antihüpertensiivsetele ravimitele ja mitte teistele ning mis on eraldiseisev nende toimest vererõhule, muudavad need eriti kasulikuks teiste haigustega seotud hüpertensiooni ravis. hüpertensiooni sekundaarne elundikahjustus.
- antiarütmiline aktiivsus
- antianginaalne toime
- vasaku vatsakese hüpertroofia regressioon
- ateroskleroosi loomuliku ajaloo taandareng või aeglustumine
- hüpolipideemiline aktiivsus
- antihemorraagiline toime
- nefropaatia ennetamine
- efektiivsus prostatismi korral
Arsti peamised ülesanded seoses hüpertensiivse patsiendiga on hüpertensiooni olemasolu dokumenteerimine ja selle raskusastme määratlemine, sellega seotud elundikahjustuste otsimine ning kaasnevate patoloogiate tuvastamine, mis nõuavad ravimeetmeid, mis võivad mõjutada antihüpertensiivsete ravimite toimet või mõjutada valikut. antihüpertensiivsetest.
Antihüpertensiivsed ravimid, välja arvatud kemoteraapiad, on tänapäeval ehk kõige rikkalikum arstidele kättesaadavate ravimite kategooria.
See on vaieldamatu eelis varasema, isegi lähimineviku piiratud kättesaadavuse ees, kuid see võib kaasa tuua valiku tegemisel täieliku desorienteerumise ohu.
Seetõttu on asjakohane lisada mõned soovitused kriteeriumide kohta, mida tuleb järgida, et luua ratsionaalne ja asjakohane ravi, et viia vererõhu väärtused tagasi normaalseks või võimalikult lähedale.
Esimene kriteerium peab põhinema hüpertensiooni astmel, olgu see siis kerge, mõõdukas või raske, mis, kuigi sellel on puhtalt soovituslik väärtus, on kliinilisest-terapeutilisest seisukohast väga kasulik.
Kerge hüpertensiooniga patsiendil on enne ravi alustamist soovitatav piisavalt pikk, kuni 4-5 kuud, kontrollitud kliiniline vaatlus, kuna vererõhk võib spontaanselt või lihtsate hügieeni-dieetiliste meetmetega normaliseeruda.
Lisaks on kerge hüpertensiooni korral soovitatav alustada monoteraapiana "kerge" ravimteraapiaga, kuna vererõhu kontroll on sageli lihtne ja tüsistuste risk on ette nähtud kaugele tulevikku ning igal juhul madal.
Mõõduka või raske hüpertensiooni korral seevastu ei ole enam kahtlust kohese farmakoloogilise ravi asjakohasuses.
Sel juhul alustatakse patsienti raviga, mida tuleb läbi viia järk-järgult ja pidevalt.
Enamasti viiakse see läbi etappidena ("samm üles"): alustades ühest ravimist, mis seostatakse ebarahuldava ravivastuse korral teise ravimiga ja seejärel kolmandaga ja nii edasi, kuni hüpertensioon on kontrolli all.
Kuna mõnikord ei ole võimalik ette näha kõige tõhusamat ja kõige paremini talutavat ravimit, võib juba alustada kahe antihüpertensiivse ravimi kombinatsiooniga, püüda pärast pingeväärtuste normaliseerumist ühe neist katkestada, et teha kindlaks, kes vastutab hea ravivastuse eest (' alla astuma'). Lõpuks võib proovida üht tüüpi antihüpertensiivset vahendit, mida ebarahuldava ravivastuse korral muuta teisega, millel on erinevad farmakodünaamilised omadused ("külgminek").
Esimene viis teraapia läbiviimiseks ("samm üles") on see, mida soovitas aastaid tagasi Ameerika Rahvusvaheline Ühiskomitee ja seda järgitakse siiani laialdaselt.
Teist ("samm alla") kasutatakse siis, kui on vaja kiiresti saavutada hea rõhukontroll, kuid siis soovitakse raviplaani kergendada.
Kolmas ("külgminek") nõuab pikka vaatlusperioodi ja seda tuleks järgida ainult siis, kui pole kiiret vererõhu väärtuste normaliseerimisega, kuna paljude antihüpertensiivsete ravimite puhul ilmneb maksimaalne ravivastus alles mõne nädala pärast.
Teine kasulik kriteerium terapeutilise lähenemisviisi jaoks on see, mis põhineb elundikahjustuse olemasolul või puudumisel, st hüpertensiooni tagajärgedel.
On selge, et juba südamepuudulikkuse, tserebrovaskulaarsete õnnetuste või neerupuudulikkuseni viinud hüpertensiooni ravi tekitab palju raskemaid probleeme kui ilmsete tüsistusteta hüpertensioon ja nõuab arstilt märkimisväärset pingutust.
Kolmas kriteerium on kaasuvate patoloogiate võimalik olemasolu, mida mõned antihüpertensiivsed ravimid võivad negatiivselt mõjutada või mille ravi võib negatiivselt mõjutada hüpertensiooni.
See on migreeni hüpertensiooni juhtum, mille puhul mittekardioselektiivsete beetablokaatorite kasutamine aitab kontrollida hüpertensiooni ja peavalu, hüpertensioon koos eesnäärme hüpertroofiaga, mille puhul on rõhu ja pollakiuuria kontrolli all hoidmiseks soovitatav kasutada a1-blokaatorit.
Õnneks esindab valdav enamus hüpertensiooni juhtudest, nagu juba mainitud, kerge ja tüsistusteta vorm, seega ei ole teraapia seadistamise probleem nii oluline ja samastub põhimõtteliselt ravimi või ravimite valiku probleemiga. sobiv.
Antihüpertensiivse ravimi valik on tegelikult veel tänapäevalgi oluliselt empiiriline.
Tegelikult pole meil kriteeriume, mis võimaldaksid teha ratsionaalseid terapeutilisi valikuid, st lähtudes hüpertensiivse seisundi patofüsioloogilistest omadustest.
Maksimaalselt saame tugineda mõningatele kliinilistele andmetele, millel on teatav tähtsus patofüsioloogia seisukohast, kuid mis ei ole rangelt patofüsioloogilised.
Antihüpertensiivse ravi esialgne valik vastavalt hüpertensiooni tüsistustele
- Vasaku vatsakese hüpertroofia: AKE inhibiitorid, Ang II AT1 retseptori blokaatorid, kaltsiumikanali blokaatorid, tsentraalsed antiadrenergilised ained
- Äge müokardiinfarkt: beetablokaatorid, AKE inhibiitorid
- Stenokardia: beetablokaatorid, kaltsiumikanali blokaatorid
- Hüpertensiivne nefropaatia ja kerge neerupuudulikkus: AKE inhibiitorid, kaltsiumikanali blokaatorid, tsentraalsed antiadrenergilised ained, alfa1-blokaatorid, lingudiureetikumid
- Kaugelearenenud neerupuudulikkus: kaltsiumikanali blokaatorid, tsentraalsed antiadrenergilised ained, alfa-blokaatorid, lingudiureetikumid
- Südamepuudulikkus: AKE inhibiitorid, Ang II AT1 retseptori blokaatorid, diureetikumid
- Klaudikatsioon: kaltsiumikanali blokaatorid, alfa1 blokaatorid, AKE inhibiitorid, Ang II AT1 retseptori blokaatorid
- Esimene kriteerium, millest arst peaks kasutatavate ravimite valimisel juhinduma, on hea talutavus.
Viimane on hea isegi, välja arvatud ülalnimetatud kõrvaltoimed üksikute kategooriate puhul
Siiski on sageli juhtunud, et ravi alguses tunneb patsient kerget füüsilise, psühholoogilise ja seksuaalse asteenia tunnet, mis nii sageli kaasneb vererõhu langusega patsientidel, kes on harjunud kõrge pingerežiimiga: see on tegelikult mööduv nähtus. , mis ei saa vabastada arsti oma peamise eesmärgi saavutamisest, milleks on viia vererõhk tagasi normaalsele tasemele või võimalikult lähedale normile.
Antihüpertensiivse ravimi valikul on teiseks kriteeriumiks füsiopatoloogiline-kliiniline:
- Antihüpertensiivse ravi esialgne valik vastavalt patsiendi kliinilistele ja demograafilistele omadustele
- Düslipideemia, multimetaboolne sündroom: alfa1 blokaatorid, AKE inhibiitorid
- Hüperurikeemia: losartaan
- Hüperkineetiline sündroom: beetablokaatorid
- Rasedus: alfametüüldopa, atenolool
- Diabeetikud: AKE inhibiitorid, kaltsiumikanali blokaatorid
- Must rass: diureetikumid, kaltsiumikanali blokaatorid
Valik tehakse mõne uuritava patsiendi kliinilise tunnuse põhjal, mis peegeldab tema füsiopatoloogilist seisundit.
Olles silmitsi noore ja tahhükardilise hüpertensiivse inimesega, kellel on seetõttu kindlasti hüperkineetiline vereringe ja tõenäoliselt kõrge südame väljund, on valik kergesti orienteeritud beetablokaatori kasutamisele.
Teisest küljest, kui arst puutub kokku bradükardiaga patsiendiga, kellel on valdavalt suurenenud diastoolne rõhk, võib arst oletada, et südame väljund on normaalne ja perifeerne resistentsus suurenenud, seega suunab ta oma valiku ravimile. vasodilateeriva toimega. .
Lõpuks, kui valitseb süstoolse rõhu tõus ja diferentsiaalrõhk on kõrge, on väga tõenäoline, et lisaks arterioolide resistentsuse suurenemisele on ka suurte elastsete veresoonte väiksem vastavus, mistõttu on võimalik kasutada aktiivset. ravimid nii väikestele. arteriaalsete veresoonte puhul kui suurtel elastsetel veresoontel, st kaltsiumi antagonistidel või AKE inhibiitoritel.
Teised kriteeriumid antihüpertensiivsete ravimite valikul orienteerumiseks võiksid tuleneda laboritestidest.
Hüpokaleemia avastamine väljaspool eelnevat diureetikumravi viib plasma reniini aktiivsuse kontrollimiseni.
Kui see on kõrge (pärast korrigeeritava sekundaarse renovaskulaarse hüpertensiooni välistamist), on loogiline suunata oma esialgne eelistus konversiooniensüümi inhibiitorite ja ANG II AT1 retseptori blokaatorite poole; kui see on madal, on loogilisem mõelda hüpervoleemilisele hüpertensioonile ja liikuda diureetikumide poole, seostades spironolaktoone loomulikult tiasiididega hüpokaleemia ja võimaliku hüperaldosteronismi tõttu, kuigi latentselt.
Hüperurikeemia või hüperglükeemia tuvastamine muudab diureetikumide kasutamise samuti ettevaatlikuks, võttes arvesse selle ravimite rühma biokeemilisi kõrvaltoimeid.
Teised elemendid, mida tuleb arvesse võtta, on need, mis tulenevad patsiendi üldisest kliinilisest hindamisest, pöörates erilist tähelepanu võimalike kaasnevate patoloogiate olemasolule ja raske hüpertensiooni korral hüpertensiooni enda tüsistustele.
On vaja ainult meeles pidada ettevaatust, millega tuleb beetablokaatoreid kasutada diabeediga patsientidel, ja vastunäidustusi, mis on seotud kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse või astma, av-blokaadi, vasaku vatsakese dekompensatsiooniga.
Beeta-adrenoblokaatorid on vastunäidustatud ka hüpertensiivsetele patsientidele, kellel on jäsemete arterite ateroskleroosist tingitud vahelduv lonkamine: sellistel juhtudel on ilmselgelt esmavaliku ravimiteks vasodilateeriva toimega ravimid (AKE inhibiitorid, kaltsiumi antagonistid, a1-blokaatorid). .
Stenokardia tüüpi pärgarteritõvega hüpertensiivsetel patsientidel on beetablokaatorid ja kaltsiumikanali blokaatorid vähemalt esmajärjekorras valikravimid. Eelneva südameinfarkti korral on beetablokaatorite ja AKE inhibiitorite kasutamine hädavajalik, kui ei ole muid vastunäidustusi, kuna erinevad uuringud on näidanud nende efektiivsust korduva infarkti ja äkksurma ärahoidmisel.
Selge neerupuudulikkusega hüpertensiivsetel patsientidel on diureetikumide kasutamine mõistlik, kuna nad on enamasti hüpervoleemilised patsiendid; Siiski peab diureetikumi valikul olema ettevaatlik, kuna eriti madala kreatiniini kliirensiga patsientidel on ainsad tõhusad ja hästi talutavad diureetikumid lingudiureetikumid, mida kasutatakse tavapärasest suuremates annustes.
Juhtumite seeriat võiks pikendada, kuid siin piisab mõne näite toomisest, et meeles pidada, et iga hüpertensiivse patsiendi kliiniline hindamine peab olema põhjalik ja täielik, et terapeutiline lähenemine oleks mõistlik või isegi mitte kahjulik.
Loe ka:
Südamepuudulikkus: põhjused, sümptomid ja ravi
Vererõhk: millal on see kõrge ja millal normaalne?
Metaboolne sündroom: miks mitte seda alahinnata
Endokriinsed ja metaboolsed hädaolukorrad erakorralises meditsiinis
Narkootikumide ravi kõrge vererõhu raviks
Rasedus: vereanalüüs võib ennustada varajasi preeklampsia hoiatusmärke, ütleb uuring
Kõik, mida pead teadma H. vererõhu (hüpertensioon) kohta
Kõrge vererõhu mittefarmakoloogiline ravi
Vererõhk: millal on see kõrge ja millal normaalne?
Teiste aastate uneapnoega lastel võib tekkida kõrge vererõhk
Kõrge vererõhk: millised on hüpertensiooni riskid ja millal tuleks ravimeid kasutada?
Isheemiline südamehaigus: mis see on, kuidas seda ennetada ja kuidas seda ravida
Isheemiline südamehaigus: krooniline, määratlus, sümptomid, tagajärjed
Valust rinnus ja vasakus käes kuni surmatundeni: need on müokardiinfarkti sümptomid