Cirrhose du foie : physiopathologie, causes et traitement

By Cristiano-Antonino On 21 février 2023

La cirrhose du foie est une maladie chronique du foie caractérisée par une destruction généralisée et une régénération fibreuse des cellules hépatiques.

Qu'est-ce que la cirrhose du foie?

Le stade final de la maladie du foie est appelé cirrhose.

La cirrhose est une maladie hépatique chronique caractérisée par une destruction diffuse et une régénération fibreuse des cellules hépatiques.

Lorsque le tissu nécrotique cède la place à la fibrose, cette maladie perturbe la structure hépatique et la vascularisation normale, altère le flux sanguin et lymphatique et provoque finalement une insuffisance hépatique.

Le pronostic est meilleur dans les formes non cirrhotiques de fibrose hépatique, qui provoquent un dysfonctionnement hépatique minime et ne détruisent pas les cellules hépatiques.

Les types cliniques de cirrhose du foie reflètent ses différentes étiologies :

Cirrhose de Laennec. C'est le type le plus courant et survient chez 30 à 50 % des patients cirrhotiques, dont jusqu'à 90 % ont des antécédents d'alcoolisme.

Cirrhose biliaire. La cirrhose biliaire est due à une blessure ou à une obstruction prolongée.

Cirrhose post-nécrotique. La cirrhose post-nécrotique résulte de divers types d'hépatite.

Cirrhose pigmentaire. La cirrhose pigmentaire peut résulter de troubles tels que l'hémochromatose.

Cirrhose cardiaque. La cirrhose du cœur fait référence à une cirrhose causée par une insuffisance cardiaque droite.

Cirrhose idiopathique. La cirrhose idiopathique n'a pas de cause connue.

Physiopathologie

Bien que plusieurs facteurs aient été impliqués dans l'étiologie de la cirrhose, la consommation d'alcool est considérée comme le principal facteur causal.

Nécrose. La cirrhose est caractérisée par des épisodes de nécrose impliquant les cellules hépatiques.

Tissu cicatriciel. Les cellules hépatiques détruites sont progressivement remplacées par du tissu cicatriciel.

Fibrose. Il y a une destruction généralisée et une régénération fibrotique des cellules hépatiques.

Altération. Lorsque le tissu nécrotique cède la place à la fibrose, la maladie altère la structure du foie et la vascularisation normale, altère le flux sanguin et lymphatique et provoque finalement une insuffisance hépatique.

Différents types de cirrhose du foie peuvent survenir chez différents types d'individus

La plus courante, la cirrhose de Laennec, survient chez 30 à 50 % des patients cirrhotiques.

La cirrhose biliaire survient chez 15 à 20 % des patients.

La cirrhose post-nécrotique survient chez 10 à 30 % des patients.

La cirrhose pigmentaire survient chez 5 à 10 % des patients.

La cirrhose idiopathique survient chez environ 10 % des patients.

Les différents types de cirrhose ont des causes différentes

Consommation excessive d'alcool. La consommation excessive d'alcool est la cause la plus fréquente de cirrhose, car des lésions hépatiques sont associées à une consommation chronique d'alcool.

Blessure. Une blessure ou une obstruction prolongée provoque une cirrhose biliaire.

Hépatite. Différents types d'hépatite peuvent provoquer une cirrhose post-nécrotique.

Autres maladies. Des maladies telles que l'hémochromatose provoquent une cirrhose pigmentaire.

Insuffisance cardiaque droite. La cirrhose, un type rare de cirrhose, est causée par une insuffisance cardiaque droite.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques des différents types de cirrhose sont similaires, quelle qu'en soit la cause.

Système digestif. Les premiers indicateurs impliquent généralement des signes et symptômes gastro-intestinaux tels que l'anorexie, l'indigestion, les nausées, vomissement, constipation ou diarrhée.

Système respiratoire. Les symptômes respiratoires surviennent tardivement à la suite d'une insuffisance hépatique et d'une hypertension portale, tels qu'un épanchement pleural et une expansion thoracique limitée due à une ascite abdominale, qui interfèrent avec l'efficacité des échanges gazeux et entraînent une hypoxie.

Système nerveux central. Les signes de l'encéphalopathie hépatique se manifestent aussi tard dans la vie : léthargie, changements mentaux, discours confus, astérixis (tremblement saccadé), névrite périphérique, paranoïa, hallucinations, apathie extrême et, enfin, coma.

Hématologique : le patient présente des tendances hémorragiques et une anémie.

Endocrine. Les patients masculins présentent une atrophie testiculaire, tandis que les patientes peuvent présenter des irrégularités menstruelles, une gynécomastie et une perte de poils sur la poitrine et les aisselles.

Peau. Des démangeaisons sévères, une sécheresse extrême, une mauvaise turgescence des tissus, une pigmentation anormale, des angiomes stellaires, un érythème palmaire et éventuellement une jaunisse sont présents.

Hépatique. La cirrhose provoque un ictère, une ascite, une hépatomégalie, un œdème des jambes, une encéphalopathie hépatique et un syndrome rénal hépatique.

Les complications de la cirrhose comprennent les suivantes :

Hypertension portale. L'hypertension portale est l'augmentation de la pression dans la veine porte qui se produit lorsque le flux sanguin rencontre une résistance accrue.

Varices oesophagiennes. Les varices œsophagiennes sont des veines tortueuses dilatées de la sous-muqueuse de l'œsophage inférieur.

Encéphalopathie hépatique. L'encéphalopathie hépatique peut se manifester par une détérioration de l'état mental et une démence ou par des signes physiques tels que des mouvements involontaires et volontaires anormaux.

Volume de liquide en excès. Un excès de volume de liquide se produit en raison de l'augmentation du débit cardiaque et de la diminution de la résistance vasculaire périphérique.

Résultats d'évaluation et de diagnostic

Les résultats de laboratoire et les études d'imagerie caractéristiques de la cirrhose comprennent :

Analyse du foie. La scintigraphie hépatique montre un épaississement anormal et une masse hépatique.

Biopsie du foie. La biopsie hépatique est le test définitif pour la cirrhose car elle détecte la destruction et la fibrose du tissu hépatique.

Imagerie du foie. La tomodensitométrie, l'échographie et l'imagerie par résonance magnétique peuvent confirmer le diagnostic de cirrhose en visualisant des masses, des excroissances anormales, des métastases et des malformations veineuses.

Cholécystographie et cholangiographie. Ces deux techniques visualisent le système de la vésicule biliaire et des voies biliaires.

Phlébographie splénoportale. La phlébographie splénoportale visualise le système veineux porte.

Cholangiographie transhépatique percutanée. Ce test différencie l'ictère obstructif intrahépatique de l'extrahépatique et révèle une pathologie hépatique et la présence de calculs biliaires.

Numération globulaire complète. Une diminution de globules blancs, le taux d'hémoglobine et l'hématocrite, l'albumine ou les plaquettes sont observés.

Gestion médicale

Le traitement vise à éliminer ou à atténuer la cause sous-jacente de la cirrhose.

Régime. Le patient peut bénéficier d'un régime riche en calories et en protéines, car le développement d'une encéphalopathie hépatique nécessite une restriction de l'apport en protéines.

La restriction sodée est généralement limitée à 2 g/jour.

Restriction liquidienne. Les liquides sont limités à 1-1.5 litres/jour.

Activité. Le repos et l'exercice modéré sont essentiels.

Paracentèse. La paracentèse peut aider à soulager l'ascite.

Tube Sengstaken-Blakemore ou Minnesota. Le tube Sengstaken-Blakemore ou Minnesota peut également aider à contrôler le saignement en appliquant une pression sur le site du saignement.

La thérapie médicamenteuse

Le traitement médicamenteux nécessite une prudence particulière car le foie cirrhotique est incapable de se détoxifier efficacement.

Octréotide. Si nécessaire, l'octréotide peut être prescrit dans les varices œsophagiennes.

Diurétiques. Des diurétiques peuvent être administrés en cas d'œdème, mais nécessitent une surveillance attentive car un déséquilibre hydrique et électrolytique peut précipiter une encéphalopathie hépatique.

Lactulose. L'encéphalopathie est traitée avec du lactulose.

Antibiotiques. Les antibiotiques sont utilisés pour réduire les bactéries intestinales et la production d'ammoniac, l'une des causes de l'encéphalopathie.

Prise en charge chirurgicale

Les procédures chirurgicales pour la prise en charge de la cirrhose du foie comprennent :

Procédure de shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS). La procédure TIPS est utilisée pour le traitement des varices par endoscopie haute avec bandage pour soulager l'hypertension portale.

Gestion des soins infirmiers

La prise en charge infirmière du patient atteint de cirrhose du foie doit se concentrer sur la promotion du repos, l'amélioration de l'état nutritionnel, les soins de la peau, la réduction du risque de blessure et la surveillance et la gestion des complications.

Évaluation infirmière

L'évaluation du patient atteint de cirrhose du foie doit inclure l'évaluation de :

Saignement. Vérifiez si la peau, les gencives, les matières fécales et les vomissures du patient saignent.
Rétention d'eau. Pour évaluer la rétention hydrique, pesez le patient et mesurez la circonférence abdominale au moins une fois par jour.
Mentalité. Évaluez fréquemment le niveau de conscience du patient et observez attentivement les changements de comportement ou de personnalité.

Diagnostic infirmier

Sur la base des données d'évaluation, les principaux diagnostics infirmiers pour le patient sont :

Intolérance à l'activité liée à la fatigue, la léthargie et le malaise.

Alimentation déséquilibrée : moins que les besoins corporels liés à la distension et à l'inconfort abdominaux et à l'anorexie.

Altération de l'intégrité cutanée liée aux démangeaisons dues à la jaunisse et à l'œdème.

Risque élevé de blessure lié aux mécanismes de coagulation altérés et au niveau de conscience altéré.

Perturbation de l'image corporelle liée à des changements d'apparence, à un dysfonctionnement sexuel et à des fonctions de rôle.

Douleur et inconfort chroniques liés à l'hypertrophie du foie et à l'ascite.

Volume de liquide en excès lié à la formation d'ascites et d'œdèmes.

Processus mentaux perturbés et détérioration mentale potentielle en relation avec une fonction hépatique anormale et une augmentation du taux d'ammoniac sérique.

Respiration inefficace par rapport à l'ascite et restriction de l'excursion thoracique due à l'ascite, à la distension abdominale et au liquide dans la cavité thoracique.

Planification et objectifs des soins infirmiers

Article principal: 8 plans de soins infirmiers pour la cirrhose du foie

Les principaux objectifs pour un patient atteint de cirrhose sont :

Diminue la fatigue et augmente la capacité à participer aux activités.

Maintenez un bilan azoté positif, évitez une nouvelle perte de masse musculaire et répondez aux besoins nutritionnels.

Réduit le risque de développer des ulcères de pression et de détériorer l'intégrité de la peau.

Réduisez le risque de blessure.

Verbaliser les sentiments compatibles avec l'amélioration de l'image corporelle et de l'estime de soi.

Augmenter le niveau de confort.

Restaurer le volume de liquide normal.

Améliorer l'état mental, maintenir la confiance et la capacité à faire face aux changements cognitifs et comportementaux.

Améliorer l'état respiratoire.

Interventions infirmières

Le patient atteint de cirrhose a besoin d'une observation attentive, de soins de soutien de première classe et de conseils nutritionnels judicieux.

Favoriser le repos

Positionner le lit de manière à obtenir une efficacité respiratoire maximale ; fournir de l'oxygène si nécessaire.

Commencer à prévenir les troubles respiratoires, circulatoires et vasculaires.

Encouragez le patient à augmenter progressivement son activité et à planifier le repos avec une activité et des exercices légers.

Améliorer l'état nutritionnel

Fournir une alimentation nutritive riche en protéines, complétée par des vitamines du complexe B et autres, notamment A, C et K.

Encouragez le patient à manger : fournissez de petits repas fréquents, tenez compte des préférences du patient et fournissez des suppléments de protéines si indiqué.

Si nécessaire, fournir des nutriments via un tube ou un PN total.

Administrer des formes hydrosolubles de vitamines liposolubles A, D et E aux patients présentant des selles grasses (stéatorrhée) et donner de l'acide folique et du fer pour prévenir l'anémie.

Fournir temporairement un régime pauvre en protéines si le patient montre des signes de coma imminent ou avancé ; limiter le sodium si nécessaire.

soins de la peau

Changez fréquemment la position du patient.

Évitez l'utilisation de savons irritants et de rubans adhésifs.

Fournir des lotions pour apaiser la peau irritée; prendre des mesures pour empêcher le patient de se gratter la peau.

Réduire le risque de blessure

Utilisez des côtés rembourrés si le patient est agité ou agité.

Orientez le patient vers l'heure, le lieu et les procédures pour minimiser l'agitation.

Demandez au patient de demander de l'aide pour sortir du lit.

Évaluer soigneusement toute blessure pour la possibilité d'une hémorragie interne.

Prévoir des mesures de sécurité pour éviter blessures ou coupures (rasoir électrique, brosse à dents souple).

Appliquer une pression sur les sites de ponction veineuse pour minimiser les saignements.

Surveillance et gestion des complications

Surveiller les saignements et les hémorragies.

Surveillez étroitement l'état mental du patient et signalez les changements afin que le traitement de l'encéphalopathie puisse être initié rapidement.

Surveillez étroitement les niveaux d'électrolytes sériques et corrigez-les s'ils sont anormaux.

Administrer de l'oxygène en cas de désaturation en oxygène ; surveiller la fièvre ou les douleurs abdominales, qui peuvent signaler l'apparition d'une péritonite bactérienne ou d'une autre infection.

Évaluer l'état cardiovasculaire et respiratoire ; administrer des diurétiques, mettre en place une restriction hydrique et améliorer le positionnement du patient si nécessaire.

Surveillez l'apport et la sortie, les changements de poids quotidiens, les changements de circonférence abdominale et la formation d'œdèmes.

Surveiller la nycturie et par la suite l'oligurie, car ces états indiquent une sévérité croissante du dysfonctionnement hépatique.

Gestion de la maison

Préparez-vous à la sortie en fournissant des instructions diététiques, y compris l'exclusion de l'alcool.

Si indiqué, référez-vous aux Alcooliques Anonymes, psychiatrique d'assistance, de conseil ou de conseiller spirituel.

Continuer la restriction sodée ; souligner l'importance d'éviter les coquilles crues.

Fournir des instructions écrites, un enseignement, un soutien et un renforcement au patient et à sa famille.

Favoriser le repos et probablement un changement d'hygiène de vie (alimentation correcte et équilibrée et élimination de l'alcool).

Informez la famille des symptômes de l'encéphalopathie imminente et de la possibilité de tendances hémorragiques et d'infections.

Offrez un soutien et des encouragements au patient et fournissez une rétroaction positive lorsque le patient réussit.

Référer le patient à l'infirmière de soins à domicile et l'aider dans la transition de l'hôpital au domicile.

Évaluation

Les résultats attendus pour les patients comprennent :

Diminution de la fatigue et augmentation de la capacité à participer à des activités.

Maintien d'un bilan azoté positif, arrêt de la perte de masse musculaire et satisfaction des besoins nutritionnels.

Diminution du potentiel de développement d'escarres et de dégradation de l'intégrité de la peau.

Risque de blessure réduit.

Exprimé des sentiments compatibles avec l'amélioration de l'image corporelle et de l'estime de soi.

Niveau de confort accru.

Restauration du volume liquidien normal.

Amélioration de l'état mental, maintien de la confiance et capacité à faire face aux changements cognitifs et comportementaux.

Amélioration de l'état respiratoire.

Lignes directrices sur le congé et les soins à domicile

L'éducation à la sortie se concentre sur les instructions diététiques.

Limitation de l'alcool. La chose la plus importante est l'exclusion de l'alcool de l'alimentation, de sorte que le patient peut avoir besoin d'être référé aux Alcooliques Anonymes, à des soins psychiatriques ou à des conseils.

Restriction sodée. La restriction sodée doit être poursuivie pendant une période de temps considérable, voire de façon permanente.

Éducation sur les complications. L'infirmière renseigne le patient et sa famille sur les symptômes de l'encéphalopathie imminente, la tendance hémorragique possible et la sensibilité aux infections.

Directives documentaires

La portée de la documentation peut inclure :

Niveau d'activité.

Facteurs causals ou précipitants.

Signes vitaux avant, pendant et après l'activité.

Plan de soins.

Réponse aux interventions, enseignements et actions réalisées.

Plan d'enseignement.

Modifications du plan de soins.

Réalisation ou progrès vers le résultat souhaité.

Apport calorique.

Restrictions culturelles ou religieuses individuelles, préférences personnelles.

Disponibilité et utilisation des ressources.

Durée du problème.

Perception de la douleur, effets sur le mode de vie et attentes concernant le schéma thérapeutique.

Résultats des tests de laboratoire, des études diagnostiques, de l'état mental et de l'évaluation cognitive.

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