Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Inmobilización dun paciente traumatizado con cinto

Inmobilización da columna vertebral do paciente: cando se debe deixar de lado o taboleiro da columna vertebral?

By Cristiano Antonino On Agosto 29, 2022

Sobre a inmobilización da columna: o taboleiro da columna foi durante moito tempo obxecto de diálogos ás veces acalorados, e estes levaron a unha maior concienciación do dispositivo médico, pero tamén do seu uso correcto. Unha discusión similar aplícase aos colares cervicais

Colocar reflexivamente a un paciente en inmobilización da columna pode afectar negativamente á respiración e ao manexo das vías respiratorias, pero esas posibilidades superan os perigos de non inmobilizar?

O primeiro estudo notable sobre a implementación de placas traseiras e colares en C realizouse na década de 1960, pero a maioría das recomendacións baseáronse na tradición e na opinión informada, e non necesariamente validada, evidencia científica [1,2,3].

Por exemplo, mentres a Asociación Americana de Cirurxiáns Neurológicos e a Comisión Conxunta do Congreso de Cirurxiáns Neurológicos fixeron recomendacións para apoiar o uso de espiñal inmovilización (como se define como C-colar e backboard), a maioría deles baséanse en evidencias de nivel III [4].

Desafortunadamente, hai poucas probas para a implementación e o uso continuado da inmobilización da columna vertebral

Unha revisión Cochrane de 2007 sinalou, por exemplo, que non había un único ECA prospectivo sobre a inmobilización da columna [5].

Actualmente, a maioría das probas validadas sobre a protección da medula espiñal derivan de estudos que avalían que pacientes requiren imaxes antes da eliminación.

Tanto os criterios NEXUS como as regras canadenses sobre columna C están validados, e son citados pola Asociación Americana de Cirurxiáns Neurológicos e a Comisión Conxunta do Congress of Neurological Surgeons nas súas recomendacións oficiais sobre o manexo da lesión medular aguda.

Os criterios NEXUS e as regras canadenses de columna C aplicáronse no ámbito prehospitalario; aqueles que requirirán imaxes colócanse nun colar cervical para a estabilización da columna vertebral.

Non obstante, nunca houbo un ensaio controlado sobre pacientes que examinasen se os colares C realmente estabilizan a columna vertebral.

Houbo multitude de ensaios sobre voluntarios e modelos, moitos dos cales teñen resultados contraditorios.

Aínda que algúns estudos mostran que os colares C estabilizan o pescozo, outros mostran que os colares poden realmente aumentar o movemento do pescozo [6].

Aínda que os datos para apoiar a inmobilización da columna son débiles, hai unha cantidade crecente de evidencias que sinalan os riscos potenciais e a morbilidade asociados á inmobilización da columna.

Utilizouse a inmobilización da columna para evitar agravantes da lesión medular

Non obstante, nun estudo controvertido realizado por Hauswald et al, os pacientes non inmobilizados en Malaisia tiveron mellores resultados neurolóxicos que os pacientes similares con lesións parecidas que foron inmobilizados en Novo México (OR 2.03) [7].

Aínda que estes estudos foron realizados en países moi diferentes, a idea xeral de que a lesión secundaria da medula debido ao transporte é rara porque as forzas exercidas durante o transporte son débiles en comparación coas necesarias para ferir a medula espiñal aínda pode ser certa.

Outros estudos demostraron un aumento da mortalidade (OR 2.06-2.77) en pacientes con traumatismo penetrante e inmobilización da columna, moi probablemente porque leva tempo (aproximadamente cinco minutos, no mellor dos casos [8]) colocar a un paciente nunha inmobilización total, o que atrasa a reanimación e levar ao paciente a un quirófano [9,10,11,12].

Aínda que o obxectivo dos colares en C é reducir o movemento da columna cervical e protexer a medula espiñal, algúns estudos de casos demostraron que forzar un pescozo a unha "posición anatómica" realmente pode causar lesións na medula espiñal, especialmente en pacientes con espondilite anquilosante e anciáns [13].

Un estudo sobre cadáveres observou que os colares de extracción provocaban un maior grao de separación entre as vértebras cando había unha lesión disociativa [14].

Colocar un paciente en inmobilización da columna pode afectar negativamente a respiración e o manexo das vías respiratorias

Un estudo realizado en voluntarios sans mostrou que colocar un paciente nun taboleiro restrinxe a respiración, e os pacientes maiores teñen un maior grao de restrición [15].

Non é difícil imaxinar que a restrición pode ter un impacto significativo nos pacientes con angustia respiratoria ou naqueles pacientes con enfermidade pulmonar inicial.

A inmobilización da columna tamén pode dificultar o manexo das vías respiratorias, xa que moitas veces é moito máis difícil intubar a un paciente cun colar en C.

Ademais, os pacientes que non requiren tratamento das vías respiratorias teñen un maior risco de aspiración vómitos.

Nunha revisión sistemática feita por Sparke et al, houbo algúns estudos que sinalaron un aumento da presión intracraneal coa colocación do colar C [16].

Nun estudo realizado por Kolb, mediuse un aumento de case 25 mmHg (medido polas presións de LP) cando se colocaron colares C en voluntarios sans [17].

O risco de aumento da PIC é do 35.8%, segundo estimou Dunham na súa revisión que comparaba a PIC de pacientes con lesión igualada con colar C con aqueles sen colar C en varios estudos [18].

Pénsase que o aumento da ICP é secundario á presión que se exerce sobre a vea yugular (causando conxestión venosa); con todo, non hai un coñecemento real da etioloxía do aumento da ICP.

Ademais, as úlceras por presión son complicacións moi dolorosas da inmobilización da columna vertebral

As úlceras por presión comezan a formarse dentro dos 30 minutos posteriores á inmobilización [19].

Isto é particularmente preocupante xa que outro estudo demostrou que o tempo medio que un paciente pasa nun taboleiro é de aproximadamente unha hora [20].

Demostrouse que o proceso de inmobilización provoca un aumento das puntuacións de dor en voluntarios sans, polo que mesmo aqueles que non teñen unha sensibilidade da columna vertebral no campo poden ter sensibilidade ao chegar ao servizo de emerxencias.

Finalmente, unha vez que os pacientes están inmobilizados, é máis probable que se sometan a imaxes para que se lles limpe a columna C. Nun estudo de Leonard et al., os nenos que foron colocados nun colar en C tiñan moito máis probabilidades de someterse a imaxes para limpar a columna vertebral (56.6 fronte a 13.4 %) e eran moito máis propensos a ser ingresados no hospital. 41.6 fronte ao 14.3%) [21].

Estes resultados mantivéronse mesmo despois do axuste para aqueles con lesións na columna vertebral.

Isto ten serias implicacións na duración da estadía e no custo tanto para o paciente como para o hospital.

Aínda que a evidencia que apoia a inmobilización da columna é mínima, especialmente en pacientes espertos e sen síntomas neurolóxicos, a consecuencia preservada de causar lesións medulares adicional é tan grave que son raros e difíciles de facer estudos aleatorizados e controlados sobre este tema.

Non obstante, cada vez hai máis evidencias de posibles danos coa inmobilización espinal completa.

En resposta á investigación, o Departamento de Bombeiros de St. Louis-División de Servizos Médicos de Emerxencia, American Medical Response/Abbott EMS e o Departamento de Bombeiros de Clayton eliminaron os taboleiros do seu protocolo en setembro de 2014, aínda que a estabilización do colar en C e da columna vertebral seguen sendo un problema. parte da súa atención prehospitalaria.

Inmobilización da columna vertebral, recomendacións clave:

Use longboards só para fins de extracción, non para transporte. As longboards non son un procedemento benigno. A evidencia ata a data non mostra que as longboards reduzan o movemento da columna ou limiten as complicacións neurolóxicas. Pola contra, a evidencia mostra que ese uso aumenta a mortalidade, especialmente nos traumas penetrantes, ademais de causar maiores dificultades coa ventilación, a dor e as úlceras por presión.
Use colares C e inmobilización da columna C segundo os criterios de NEXUS. Non obstante, a medida que se publiquen estudos máis novos, isto pode estar suxeito a cambios.

Resumo dos criterios de NEXUS sobre imaxes de lesións medulares

Non é necesaria ningunha imaxe se están presentes todos os seguintes elementos:

Sen sensibilidade cervical na liña media posterior
Nivel normal de alerta
Non hai evidencia de intoxicación
Non hai achados neurolóxicos anormais
Sen lesións dolorosas que distraen

Referencias:

1. Farrington JD. Excarceración de vítimas- Principios cirúrxicos. Revista de Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. A retirada do persoal accidentado dos vehículos sinistros. Revista de Trauma. 1965; 5 (6): 703-708.
3. Farrington JD. Morte nunha cuneta. Amer Coll de Cirurxiáns. xuño de 1967; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Asociación Americana de Cirurxiáns Neurológicos; Congreso de Cirurxiáns Neurolóxicos. Directrices para o manexo das lesións agudas da columna cervical e da medula espiñal: actualización de 2013. Neurocirurxía. 2013 ago;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Inmobilización da columna vertebral para pacientes con trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Uso prehospitalario de collares cervicais en pacientes con trauma: unha revisión crítica. J Neurotrauma. 2014 de marzo de 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Inmobilización da columna vertebral fóra do hospital: o seu efecto sobre a lesión neurolóxica. Acad Emerg Med. 1998 Mar;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Inmobilización da columna vertebral prehospitalaria para trauma penetrante: revisión e recomendacións do Comité Executivo de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario. Revista de Trauma. Setembro 2011; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Inmobilización da columna vertebral prehospitalaria para trauma penetrante: revisión e recomendacións do Comité Executivo de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario. J Trauma. 2011 de setembro de 71 (3): 763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Aumento do risco de morte coa inmobilización da columna cervical no trauma cervical penetrante. Lesión. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. A inmobilización da columna prehospitalaria non parece ser beneficiosa e pode complicar os coidados despois dunha lesión de bala no torso. J Trauma. 2009 outubro;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Inmobilización da columna en trauma penetrante: máis mal que ben? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lección da semana: agravar a lesión da columna cervical aplicando un colar duro. BMJ. 1999 de xullo de 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Os colares de extracción poden producir unha separación anormal entre as vértebras en presenza dunha lesión disociativa. J Trauma. 2010 agosto;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Efectos respiratorios da inmobilización espinal. Prehosp Emerg Care.1999 Outubro-Dec;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. A medición das presións da interface do tecido e os cambios nos parámetros venosos xugulares asociados aos dispositivos de inmobilización cervical: unha revisión sistemática. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 de decembro de 3; 21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Cambios inducidos polo colar cervical na presión intracraneal. Am J Emerg Med. 1999 Mar;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Riscos asociados coa resonancia magnética e o colar cervical en pacientes comatosos con traumatismo cervical con tomografía computarizada da columna cervical completa negativa e sen déficit espinal aparente. Coidados críticos. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. A medición das presións da interface do tecido e os cambios nos parámetros venosos xugulares asociados aos dispositivos de inmobilización cervical: unha revisión sistemática. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 de decembro de 3; 21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Tempo de backboard para pacientes que reciben inmobilización da columna vertebral polos servizos médicos de emerxencia. Int J Emerg Med. 2013 xuño 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Potenciais efectos adversos da inmobilización da columna vertebral en nenos. Prehosp. Emerg. Coidados. 2012 outubro-dec;16(4):513-8.