Nyomáskontrollált lélegeztetés: a PCV alkalmazása a beteg klinikai lefolyásának korai szakaszában javíthatja az eredményeket

By Cristiano Antonino On 8. december 2022.

A pozitív nyomású szellőztetés (a negatív nyomású szellőztetéssel szemben) az 1950-es évek vége óta a gépi szellőztetés alapvető megközelítése.

A legkorábbi pozitív nyomású lélegeztetőgépeknél a kezelőnek meghatározott nyomást kellett beállítania; a gép addig szállított áramlást, amíg ezt a nyomást el nem érte.

Ekkor a lélegeztetőgép a kilégzési ciklusba kapcsolt, így a leadott légzési térfogat attól függ, hogy milyen gyorsan érték el az előre beállított nyomást.

Bármi, ami regionális változást okozott az együttműködésben (például a beteg helyzetében) vagy az ellenállásban (például hörgőgörcs), a kilégzési térfogat nemkívánatos és gyakran fel nem ismert csökkenését (és ezt követően hipoventilációt) eredményezte, mivel a gép idő előtt befordult a kilégzésbe. fázis.

Hordágyak, tüdőszellőztetők, SZÉKEK: SPENCER TERMÉKEK A VÉSZHELYZETI EXPO KETTŐS BÓDJÁN

A térfogat-ciklusos (VC) szellőztetést az 1960-as évek végén vezették be

Ez a típusú szellőztetés garantálja az állandó, előírt dagálymennyiséget, és az 1970-es évek óta a választott módszer.

Noha a légzéstérfogat térfogat-ciklusos lélegeztetés esetén egyenletes, a megfelelőségben vagy ellenállásban bekövetkező változások a tüdőben keletkező nyomás növekedését eredményezik.

Ez barotraumát és volutraumát okozhat. Bizonyos értelemben a hipoventiláció problémájának megoldása a túlzott nyomás/térfogat problémáját hozta létre.

SZELLŐZÉS ÉS NYOMÁSSZABÁLYOZÁS

Az újabb generációs lélegeztetőgépek többsége nyomásvezérelt szellőztetési (PCV) üzemmóddal is elérhető.

A PCV-ben a nyomás a szabályozott paraméter, az idő pedig a belégzést befejező jel, a szállított légzési térfogatot ezek a paraméterek határozzák meg.

A legnagyobb áramlás a belégzés kezdetén érhető el, feltöltve a felső légutakat a belégzési ciklus korai szakaszában, és több idő marad a nyomások kiegyenlítődésére.

Az áramlás exponenciálisan lelassul a növekvő nyomás függvényében, és az előre beállított belégzési nyomás a kezelő által beállított belégzési idő alatt megmarad.

Kardioprotekció és szív -újraélesztés? LÁTOGASSA MEG AZ EMD112 BOOTH -T VÉSZHELYZETI EXPO -N MOST, hogy többet tudjon meg

KLINIKAI ELŐNYÖK

A szellőztetés/perfúziós eltérés gyakran fordul elő olyan tüdőben, amelyik felnőtteknél tapasztalható, és alacsony a compliance légzési zavar szindróma (ARDS).

Ha egyes tüdőegységek kevésbé kompatibilisek, mint mások, az állandó áramlási sebességgel szállított gáz (például a hagyományos térfogatú lélegeztetéssel általában alkalmazott) a legkisebb ellenállás útját követi.

A VILÁG VEZETŐ VÁLLALATA DEFIBRILLÁTOROK ÉS SÜRGŐSSÉGI ORVOSI ESZKÖZÖK KIÁLLÍTÁSÁBAN? LÁTOGATSON MEG A ZOLL BÓDJÁT A VÉSZKIÁLLÍTÁSON

Ez a szellőzés egyenetlen eloszlását eredményezi

Amikor más tüdőegységekben csökken a megfelelőség, a légzés további rossz eloszlása következik be.

A leginkább megfelelő tüdőegységek túlszellőztetnek, a legkevésbé megfelelő tüdőegységek pedig alullélegeztetve maradnak, ami a szellőzés/perfúziós eltérést okoz.

Ez gyakran magas helyi lélegeztetési nyomást eredményez, és növeli a barotrauma lehetőségét.

Feltételezték1, hogy a PCV-ben alkalmazott magas kezdeti csúcsáramlás és lassuló belégzési áramlási minta további tüdőegységek felvételét és az alveolusok javulását eredményezheti (hosszabb időállandókkal).

Ez a lassuló áramlási hullámforma laminárisabb légáramlást eredményez a belégzés végén, és a szellőzés egyenletesebb eloszlását eredményezi a tüdőben, ahol a tüdő egyik régiója a másikra jelentősen eltérő ellenállási értékekkel rendelkezik.

A hullámforma-elemzés lehetővé teszi a klinikus számára, hogy optimalizálja a belégzési időt, tovább csökkentve a lélegeztetés/perfúzió közötti eltérést.

Az ideális belégzési idő lehetővé teszi, hogy mind a belégzési, mind a kilégzési áramlás elérje a 0 l/perc értéket a mechanikus légzés során.

Ha a mechanikus légzés belégzési ideje túl rövid, a lélegeztetőgép a kilégzési fázisba lép, mielőtt a belégzési nyomásnak elegendő ideje lenne kiegyensúlyozódni.

Ez csökkenti a belélegzett légzés térfogatát.

A belégzési idő nagyon kis lépésekben történő meghosszabbításával növelhető a leadott légzési térfogat és fokozható az alveoláris lélegeztetés.

Óvatosan kell azonban eljárni, nehogy túlságosan megnövelje a belégzési időt; ha túl hosszú, a kilégzési áramlás nem éri el a 0 l/perc értéket (alapvonal), mielőtt a lélegeztetőgép a belégzési fázisba lépne.

Ez jelzi (de nem számszerűsíti) a belső pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) vagy autoPEEP jelenlétét.

Ha a belégzési időt addig a pontig meghosszabbítják, amikor az autoPEEP létrejön, csökkenhet a légzési térfogat.

Az optimális belégzési idő elérésének egyik módszere a belégzési idő 0.1 másodperces időközönkénti növelése, amíg a kilélegzett légzéstérfogat csökken.

Ezen a ponton a belégzési időt 0.1 másodperccel kell csökkenteni és fenn kell tartani.3

A túl hosszú belégzési idő beállításának másik lehetséges veszélye a megnövekedett intrathoracalis nyomás miatti hemodinamikai kompromisszum.

A PCV általában magasabb légúti nyomást eredményez.

Egyes kutatók az intrathoracalis nyomás növekedését hemodinamikai kompromittációval hozták összefüggésbe, amelyet a csökkent perctérfogat4 és a jelentősen csökkent szívindex jellemez.

Alkalmanként (különösen magas előre beállított légzésszám esetén) a nulla áramlás nem érhető el belégzéskor vagy kilégzéskor, ami paradoxont okoz.

A klinikusnak el kell döntenie, hogy növeli-e a belégzési vagy a kilégzési időt, hogy elérje az adott páciens számára legkívánatosabb légzési térfogatot és hemodinamikai eredményeket.

A lélegeztetőgép hullámformái jelentős változásokat mutathatnak, ahogy a beteg tüdő állapota megváltozik, esetenként nagyon rövid időn belül.

Emiatt fontos az áramlás-idő görbe gondos és következetes nyomon követése.

Az árapály mennyiségének monitorozása is fontos.

A térfogati szellőztetéshez képest PCV-ben nincs dagálytérfogat-garancia.

A betegek hipo- vagy hiperventillálhatók, ha a megfelelőség és rezisztencia megváltozik.

A PCV (nyomásvezérelt szellőztetés) ELŐNYEI

Továbbfejlesztett V/Q egyezés

A PCV-t leggyakrabban olyan betegeknél alkalmazták, mint például az ARDS-ben szenvedők, akiknél a magas lélegeztetési nyomással és súlyosbodó hipoxémiával jellemezhető tüdő-compliance jelentősen csökkent a magas belélegzett oxigénfrakció (Fio2) és a PEEP szint ellenére.1,3,4,6, 9-XNUMX

A mechanikus légzés exponenciálisan lelassuló áramlási mintázattal történő szállításával a PCV lehetővé teszi a nyomások egyensúlyba hozását a tüdőegységekben egy előre beállított idő alatt, ami jelentősen csökkenti a nyomást és javítja a szellőzés eloszlását.

Ez csökkenti a barotrauma kockázatát, amely a betegek lélegeztetéséhez gyakran szükséges magas nyomásnak tulajdonítható.

1,6-9 tanulmányok azt sugallják, hogy a PCV javítja az artériás oxigénellátást és a szövetek oxigénellátását.

Ennek a javult oxigénellátásnak az egyik lehetséges magyarázata az, hogy a PCV fokozza az alveoláris toborzást, csökkentve a tolatást és a holttérszellőztetést.

Mivel a javuló oxigenizációt a megnövekedett légúti nyomással hozták összefüggésbe, 2,6,9 ezt az átlagos nyomásszintet fel kell jegyezni a PCV-vé való átalakítás előtt; A PEEP-szinteket és a belégzési időt (ha lehetséges) módosítani kell a konzisztens átlagos légúti nyomás fenntartása érdekében.

Egyes szerzők azt is javasolják, hogy az autoPEEP szorosan összefügg az oxigenizációval5, és az autoPEEP használatát javasolják az oxigenizáció elsődleges vezérlőváltozójaként.10

A súlyos hörgőgörcsben észlelt rendkívül magas légúti ellenállás súlyos lélegeztetési/perfúziós eltérést eredményez.

A nagy légúti ellenállás nagyon turbulens gázáramlást okoz, ami magas csúcsnyomást és nagyon rossz szellőzéselosztást eredményez.

A PCV exponenciálisan lelassuló hullámformája több lamináris légáramlást hoz létre a belégzés végén.

Ha a levegőt meghatározott időn keresztül beadjuk, akkor a légutak „sínbe” nyílnak, így a szellőzés egyenletesebb eloszlása a gázcserében részt vevő tüdőegységek felé.

Továbbfejlesztett szinkronizálás

Esetenként a páciens belégzési áramlási igénye meghaladja a lélegeztetőgép áramlási képességét VC-lélegeztetés esetén. Ha a lélegeztetőgép rögzített áramlási mintázatú áramlásra van beállítva, mint a hagyományos térfogatú lélegeztetésnél, akkor nem állítja be a belégzési áramlást a páciens áramlási igényeihez. A PCV-ben a lélegeztetőgép megfelel az áramlás leadásának és a betegigénynek, így sokkal kényelmesebbé teszi a mechanikus légzést, és gyakran csökkenti a nyugtatók és bénítók szükségességét.

Alsó csúcs légúti nyomások

Ugyanaz a légzési térfogat beállítás, amelyet a PCV és a VC biztosít, alacsonyabb légúti csúcsnyomást eredményez.

Ez az áramlási hullám alakjának függvénye, és megmagyarázhatja a barotrauma és a volutrauma alacsonyabb előfordulását PCV-vel.

KEZDETI BEÁLLÍTÁSOK

PCV esetén a kezdeti belégzési nyomás a térfogat-szellőztetési platónyomás mínusz PEEP értékként állítható be.

Kapcsolódó hozzászólások

Egészségügyi kiadások Olaszországban: növekvő teher a háztartásokra

11. április 2024.

Aviary Alert: A vírus evolúciója és az emberi kockázatok között

4. április 2024.

Egy nap sárgában endometriózis ellen

28. március 2024.

Remény és innováció a hasnyálmirigyrák elleni küzdelemben

27. március 2024.

A légzésszám, a Fio2 és a PEEP beállításoknak meg kell egyezniük a térfogati lélegeztetés beállításaival. A belégzési idő és a belégzés-kilégzés arány (I:E) az áramlás-idő görbe alapján kerül meghatározásra.

Ha azonban a PCV-t nagy belégzési áramlásra és nagy légúti ellenállásra használják, a belégzési nyomást viszonylag alacsony szinten kell kezdeni (általában < 20 cm H2O), és a belégzési időnek viszonylag rövidnek kell lennie (felnőtteknél általában < 1.25 másodperc), hogy elkerülje. túlzottan magas árapály-volumen.

A lélegeztetőgép beállításainak megváltoztatásakor gondosan mérlegelni kell, hogy a változtatás milyen hatással lesz más változókra.

A belégzési nyomás vagy a belégzési idő megváltoztatása megváltoztatja a leadott légzési térfogatot.

Az I:E arány megváltoztatása megváltoztatja a belégzési időt, és fordítva.

A légzésszám megváltoztatásakor tartsa állandóan a belégzési időt, hogy ne változzon a légzési térfogat, bár ez megváltoztatja az I:E arányt.

Mindig vegye figyelembe az áramlási idő görbét, amikor változtatásokat hajt végre (a változás légzési dinamikára gyakorolt hatásának azonnali meghatározásához).

Ügyeljen az oxigénellátás változására, amikor olyan változókat kezel, amelyek megváltoztathatják az átlagos légúti nyomást.

A PEEP növelése a légúti csúcsnyomás állandó fenntartása mellett – azaz a belégzési nyomásnak a PEEP növekedésével megegyező mértékű csökkentése – a leadott légzési térfogat csökkenését okozza.

Ezzel szemben a PEEP csökkenése állandó légúti csúcsnyomás mellett a leadott légzési térfogat növekedését eredményezi.

ÁTÉRÉS PCV-RE (nyomásvezérelt szellőztetés)

Intézményünkben a PCV-re való korai átállás a tüdőszövődmények (ARDS, aspirációs tüdőgyulladás és hasonlók) kockázatának kitett személyeknél jobb eredményeket mutatott azáltal, hogy megelőzte a mechanikus lélegeztetéssel kapcsolatos bizonyos veszélyeket, például a barotraumát.

A jövőbeni vizsgálatoknak meg kell vizsgálniuk a PCV szerepét a beteg klinikai lefolyásának korai szakaszában, amikor a légzési elégtelenség kevésbé súlyos, és az általános fiziológiai állapot jobb lehet.

A PCV beindítását követő javulás nem mindig azonnali.

Bár a légúti csúcsnyomás csökkenése gyakran azonnal megfigyelhető, más javulás csak néhány perc vagy óra elteltével jelentkezhet.

Például gyakran kezdetben csökken az oxigéntelítettség, mert a korábban alulszellőztetett egységek elkezdenek részt venni a gázcserében, ami azonnali szellőzés/perfúziós eltérést okoz.

A hemodinamikai károsodás jeleinek hiányában javasolt a páciens PCV-ben hagyása mindaddig, amíg a teljes stabilizálódás meg nem történik.

Az inverz I:E arányok nem mindig szükségesek.

A korai közzétett jelentések6,8,10, XNUMX, XNUMX jelezték, hogy a PCV-vel mindig fordított I:E arányt kell használni.

A közelmúltban publikált jelentések3,5 megkérdőjelezik ennek a koncepciónak a hasznosságát.

Sokat írtak már az inverz I:E arányoknak az olyan hemodinamikai paraméterekre gyakorolt hatásáról, mint a perctérfogat és a pulmonalis kapilláris éknyomás.

Egyes kutatók1,6,8 azt találták, hogy a PCV csekély mértékben vagy egyáltalán nem befolyásolja a hemodinamikai változókat, míg mások4,5 szignifikáns hatást utalnak ezekre a paraméterekre.

Egy nemrégiben készült tanulmány3 megállapította, hogy az inverz I:E arány használata nem általánosan szükséges.

Az inverz I:E arányok bármilyen kedvezőtlen hemodinamikai hatása betegről betegre változhat.

Függetlenül attól, hogy fordított arányokat használnak-e vagy sem, az egyéni hemodinamikai paramétereket a lehető legnagyobb mértékben ellenőrizni kell, és korrekciós intézkedéseket kell tenni, ha bármilyen káros hatás jelentkezik.

Például a magas autoPEEP esetén meg kell növelni az E-időt a légzésszám csökkentésével vagy az I:E arány növelésével (1:1-ről 1:1.5-re).

KÖVETKEZTETÉS

A jelenlegi mikroprocesszoros lélegeztetőgépek lehetővé tették számunkra, hogy a szellőztetés egy régi formáját sokkal nagyobb biztonsággal és hatékonysággal tekintsük újra.

A PCV-vel kapcsolatos vizsgálatok egyre gyakoribbak az orvosi irodalomban, és kedvező eredményekről számoltak be a betegek teljes spektrumában, a gyermekektől a felnőttekig.

Ahhoz, hogy lépést tarthasson a PCV információrobbanásával, és biztonságosan és hatékonyan alkalmazhassa ezt a lélegeztetési módot, az RCP-knek alaposan ismerniük kell a PCV alapvető fogalmait.

REFERENCIÁK:

Abraham E, Yoshihara G. A nyomásszabályozott lélegeztetés szív- és légzési hatásai súlyos légzési elégtelenségben. Mellkas. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Nyomásvezérelt szellőztetés az ARDS-ben: gyakorlati megközelítés. Mellkas. 1997;112:1102-1106.
Howard WR. Nyomáskontroll lélegeztetés Puritan-Bennett 7200a lélegeztetőgéppel: egy algoritmus alkalmazása és 14 beteget eredményez. Légzőrendszer gondozása. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Inverz arányú lélegeztetés hatásai a kardiorespirációs paraméterekre súlyos légzési elégtelenségben. Mellkas. 1992; 102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. A nyomáskontrollos lélegeztetés szív- és légzőszervi hatásai fordított aránnyal és anélkül a felnőtt légzési distressz szindrómában. Mellkas. 1993; 104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Nyomásszabályozás fordított arányú lélegeztetés, mint módszer a belégzési csúcsnyomás csökkentésére és a megfelelő szellőzés és oxigénellátás biztosítására. Mellkas. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Tüdőzúzódásos betegek lélegeztetési kezelése. Am J Surg. 1996; 172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Nyomásvezérelt, fordított arányú lélegeztetés súlyos felnőttkori légzési elégtelenségben. Mellkas. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Nyomásvezérelt fordított arányú szellőztetés, amely elkerüli a levegő beszorulását felnőttkori légzési distressz szindróma esetén. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ és mtsai. Sikeres számítógépes protokoll a nyomásszabályozás fordított arányú lélegeztetésének klinikai kezelésére ARDS-betegeknél. Mellkas. 1992; 101:697-710.