Кеуде жарақаты: клиникалық аспектілері, терапиясы, тыныс алу жолдары және вентиляциялық көмек
Жарақат қазіргі уақытта бүкіл әлем бойынша денсаулық сақтаудың ең күрделі мәселелерінің бірі болып табылады: өнеркәсібі дамыған елдерде бұл 40 жасқа дейінгі тобындағы өлім-жітімнің негізгі себебі және жүрек ауруы мен қатерлі ісіктен кейінгі үшінші негізгі өлім себебі болып табылады.
Шамамен төрттен бір бөлігінде жарақаттар мүгедектікке әкеледі, бұл науқастың төсекке таңылуын және кешенді емдеуді және оңалту кезеңін өтуін талап етеді.
Осы пациенттердің көпшілігінің жас жасын ескере отырып, жарақаттану - экономикалық тұрғыдан алғанда - тіпті жүрек ауруы мен қатерлі ісік біріктірілгеннен гөрі ауыр мүгедектік пен өнімділіктің төмендеуіне жауап береді.
Кеуде жарақатының клиникалық аспектілері
Жарақат алу тәсілі мен жағдайларының дәл тарихы алған жарақаттың дәрежесін бағалау үшін өте маңызды.
Мысалы, көлік оқиғасының мәнері туралы ақпарат жинау маңызды (қауіпсіздік белдіктері тақылды ма?, жәбірленуші салоннан лақтырылды ма?, көліктің өлшемдері қандай болды? және т.б.), қолданылатын қарудың калибрі мен түрі, көмек келгенге дейін өткен уақыт, сол кезеңде қандай да бір соққының болған-болмағаны.
Бұрыннан бар жүрек, өкпе, тамыр немесе бүйрек аурулары немесе есірткі немесе алкогольді теріс пайдалану дененің жарақатқа реакциясына әсер етуі мүмкін.
Тыныс алу жолдарының өткізгіштігін, тыныс алу тәртібін, қан қысымын, кеуде қуысының немесе тері астындағы эмфизема белгілерінің болуын, симметрияны және өкпенің аускультативті белгілерінің басқа белгілерін бағалау үшін жылдам, бірақ мұқият объективті тексеру қажет.
Жүйке, қан айналымы және тыныс алу жүйелерін бастапқы бағалаудың жылдам және жүйелі тәсілі жарақаттанған науқастың клиникалық жағдайының ауырлығы үшін қарапайым баллдық бағалау жүйесі болып табылады.
Бұл жарақат көрсеткішін ескереді Глазго кома шкаласы, максималды артериялық қысым және тыныс алу жиілігі: үш параметрге нөлден төртке дейінгі балл беріледі, мұнда төртеуі ең жақсы жағдайды және нөл ең нашарны көрсетеді.
Соңында үш мән бірге қосылады.
Науқастың мысалын алайық:
Глазго кома шкаласы: 14;
қан қысымы: 80 мм рт.ст.;
тыныс алу жиілігі = минутына 35 тыныс.
Жарақаттану көрсеткіші = 10
Оқырманға Глазго кома шкаласы неврологиялық бағалау жүйесі екенін еске саламыз, ол әртүрлі тітіркендіргіштерге ең жақсы көз, ауызша және моторлық жауаптарға сәйкес балл береді.
2166 пациентті зерттеуде модификацияланған «жарақаттану көрсеткіші» өліммен аяқталатын жарақат алғандардан аман қала алатын пациенттерді ажырату үшін көрсетілді (мысалы, 12 және 6 ұпайлар сәйкесінше 99.5% және 63% тірі қалумен байланысты), бұл көбірек мүмкіндік береді. рационалды қисық сызық әртүрлі травматологиялық орталықтарға.
Осы бастапқы бағалаулардың негізінде келесі диагностикалық және терапиялық хаттама шешіледі.
Мәлімделген кеуде жарақаттарының сипаты мен дәрежесін жақсырақ анықтау үшін көптеген аспаптық және зертханалық сынақтар жиі қолданылады. Артқы артқы (АП) рентгенографиясы науқасты әрі қарай бағалау үшін және шұғыл емдеуге арналған нұсқаулық ретінде іс жүзінде әрқашан қажет.
Қабылдау кезінде толық қан анализі (ЦБК), электролит талдауы, артериялық қан газының талдауы (АБГ) және электрокардиограмма (ЭКГ) жүргізіледі, содан кейін сериялық түрде.
КТ, магнитті-резонанстық томография (МРТ) және ангиография сияқты күрделі зерттеулер жарақаттардың дәрежесі мен ауырлығын дәлірек анықтауға көмектеседі.
Кеуде жарақатын емдеу
Жарақатқа байланысты барлық өлімнің шамамен 80% оқиғадан кейінгі алғашқы бірнеше сағатта орын алады.
Тірі қалу өмірді қамтамасыз ету процедураларының жылдам белсендірілуіне және травматологиялық орталыққа жеткізуге байланысты.
Кеуде жарақатынан зардап шеккендерді дереу емдеу тыныс алу жолдарының өткізгіштігін сақтауды, FiO 1.0 оттегімен емдеуді (мысалы, «қайта дем алмайтын» маскамен, «балонды» желдеткішпен немесе жоғары ағынды оттегі жеткізуді қамтиды. жабдық) механикалық желдету, сұйықтықтар мен қан енгізу үшін шеткергі және орталық көктамырішілік (EV) желілерді орналастыру, кеуде қуысына дренажды қолдану және шұғыл торакотомия үшін операция бөлмесіне (ОР) дереу жіберу.
Өкпе артериясының катетерін енгізу гемодинамикалық тұрақсыз және/немесе электролиттік тепе-теңдікті сақтау үшін үлкен сұйықтық инфузиясын қажет ететін емделушілерді емдеу үшін пайдалы.
Ауырсынуды емдеу де маңызды.
Пациент басқаратын анальгетиктерді (ПКА) дозаторларды (мысалы, жүйелі инфузия немесе кеуде эпидуральды) қолдану ауырсынуға төзімділікті, терең тыныс алу кооперациясын, өкпе қызметін жақсартады және желдету көмегіне мұқтаждықты азайтады.
Әуе жолдарының көмегі
Тыныс алу жолдарының бітелуі әдетте жарақат алған науқастардағы өлімнің ең маңызды түзетілетін себебі болып саналады.
Көбінесе бұл жағдай тілдің ауыз-жұтқыншақ ішіне сырғып кетуінен туындайды.
ұмтылуы құсу, қан, сілекей, тіс протездері және ауыз-жұтқыншақ жарақатынан кейінгі ісіну тыныс алу жолдарының бітелуінің балама себептері болып табылады.
Науқастың басын қолайлы орынға қою және ауыз-жұтқыншақ канюлясын енгізу тыныс алу жолдарының өткізгіштігін сақтауға көмектеседі және 100% оттегіні баллондық маскамен жеткізуге мүмкіндік береді.
Төтенше жағдайлардың көпшілігінде таңдалған жасанды тыныс алу жолы оң қысымды желдетуге мүмкіндік беретін, эндотрахеальды соруды жеңілдететін және өкпені асқазан мазмұнының аспирациясынан қорғауға көмектесетін жеңі бар тиісті калибрлі эндотрахеальды канюля болып табылады.
Жатыр мойнының сынуына күдік болса, бронхоскопиялық бақылаумен мұрын-трахеальды канюляны енгізу ұсынылады, өйткені бұл процедура бастың азырақ кеңеюін қажет етеді.
Эндотрахеальді канюляны орналастыруға арналған маневрлер жеткіліксіз алдын ала оттегімен қамтамасыз етілмеуі, негізгі бронхтың немесе өңештің интубациялануы, шамадан тыс қарқынды вентиляциядан кейінгі респираторлық алкалоз және/немесе вазовальді рефлекс арқылы болатын жүректің тоқтап қалуын тудыруы мүмкін.
Екі өкпенің де желдетілуін қамтамасыз ету үшін канюляның дұрыс орналасуын мұқият бақылау қажет.
Шынында да, реанимациялық маневрлерден өткен пациенттердің шамамен 30% -ында оң жақ негізгі бронхтың интубациясы орын алады.
Кеуде қуысының рентгенографиясы және фибробронхоскопия қанның жиналуын анықтауға мүмкіндік береді, оларды аспирациялау қажет.
Диагностикалық немесе емдік фибреоптикалық бронхоскопия жиі тұрақты немесе қайталанатын ателектазбен ауыратын науқастарда өте пайдалы.
Өкпенің ауыр асимметриялық контузиясы немесе трахеобронхиальды жыртылуы бар, өкпенің тәуелсіз вентиляциясын қажет ететін емделушілерде қос люменді трахеялық канюляны қолдану қажет болуы мүмкін.
Эндотрахеальды интубация немесе трахеостомиялық канюляны орналастыру қиын немесе практикалық емес болса, трахеостомия орындалғанға дейін крикотиротомия жасалуы мүмкін.
Басқа мүмкіндіктер болмаған жағдайда, 12-габаритті инені крикотиреоидты жолмен енгізу қысқа мерзімде трахеостомиялық канюляны орналастыруға дейін тері арқылы транстрахеальді желдетуге және оттегімен қамтамасыз етуге мүмкіндік береді.
Желдеткіш күтім
Апноэда, тыныс алу жеткіліксіздігінде (тыныс алу жиілігі минутына 35-тен жоғары) немесе толық тыныс алу жеткіліксіздігімен (PaO2 60 мм. с.б. төмен, PaCO2 50 мм. с.б. жоғары және рН 7.20 төмен) бақылауға келген емделушілер респираторлық көмекті қажет етеді.
Кеуде қуысының ауырлық дәрежесі белгісіз жарақаттары бар науқасқа тыныс алуды қамтамасыз етудің параметрлері тыныс алу көлемі 10 мл/кг, жылдамдығы 15 цикл/минут, көлемге тәуелді көмекші-бақылау вентиляциясы арқылы толық қолдауды қамтамасыз ету үшін орнатылуы керек. тыныс алу/дем шығару (I:E) қатынасын қамтамасыз ету үшін ауа ағынының жылдамдығы 1:3 және FiO2 1.0.
Бұл параметрлерді мұқият клиникалық тексеруден кейін және ABG нәтижелері қол жетімді болғаннан кейін өзгертуге болады.
Өкпенің көлемін және оттегімен қамтамасыз етуді жақсарту үшін жиі 5-15 см Hp PEEP қажет.
Алайда кеуде жарақаты бар емделушілерде оң қысымды вентиляция және PEEP қолдану гипотензия мен баротравма туындау қаупіне қатысты аса сақтықты қажет етеді.
Науқас өздігінен тиімдірек тыныс алу мүмкіндігін қалпына келтіргеннен кейін, қысымды қолдаумен (PS) біріктірілген үзік-үзік, синхрондалған мәжбүрлі желдету (IMSV) вентиляторды емшектен шығаруды жеңілдетеді.
Экстубация алдындағы соңғы қадам - адекватты оттегімен қамтамасыз ету және өкпенің механикасын жақсарту үшін 5 см H2O кезінде үздіксіз оң қысыммен (ҚҚСП) пациенттің өздігінен тыныс алу мүмкіндігін тексеру.
Күрделі жағдайларда көптеген, күрделірек балама желдету және газ алмасуды қолдау жүйелері қолданылуы мүмкін.
ARDS ауыр түрлерінде қысымға тәуелді, кері қатынасты желдетуді қолдану желдетуді және оттегімен қанықтыруды жақсартады және тыныс алу жолындағы ең жоғары қысымды төмендетуге көмектеседі.
Кәдімгі механикалық желдету кезінде PEEP және 100% оттегі жеткізілуіне қарамастан, өкпенің ауыр асимметриялық жарақаты бар емделушілерге қос люменді трахеялық канюляны пайдаланып тәуелсіз өкпе вентиляциясының пайдасы болуы мүмкін.
Өкпенің тәуелсіз вентиляциясы немесе жоғары жиілікті «ағынды» желдету бронхоплевральды фистуласы бар науқастардың қажеттіліктерін қанағаттандыра алады.
Ересектерде экстракорпоральды мембраналық оксигенация (ECMO) әдеттегі механикалық желдетуден тиімдірек емес.
ECMO, екінші жағынан, педиатриялық популяцияда жақсырақ болып көрінеді.
Жарақатқа байланысты көптеген мүшелердің жеткіліксіздігі түзетілгеннен кейін, ECMO ересектерде де тиімдірек болуы мүмкін.
Тыныс алуды қамтамасыз етудің басқа әдістері
Кеуде жарақаты бар науқас жиі емдеудің қосымша түрлерін қажет етеді.
Секрецияны бақылау үшін қыздырылған немесе қыздырылмаған булармен ауа жолдарын ылғалдандыру жиі қолданылады.
Тыныс алу жолдарының гигиенасы интубацияланған немесе сілемейлі қақырықты ұстайтын адамдар үшін де маңызды.
Тыныс алу физиотерапиясы жиі тыныс жолдарында сақталған секрецияларды жұмылдыру үшін пайдалы және ателектазды аймақтарды қайта кеңейтуге көмектеседі.
Көбінесе аэрозоль түріндегі бронходилататорлар тыныс алу жолдарының кедергісін азайту, өкпенің кеңеюін жеңілдету және тыныс алу жұмысын азайту үшін қолданылады.
«Төмен технологиялық» респираторлық көмектің бұл түрлері кеуде жарақаты бар науқасты басқаруда өте маңызды.
Сондай-ақ оқыңыз:
Трахеялық интубация: Науқасқа жасанды әуе жолын қашан, қалай және неге жасау керек
Жаңа туылған нәрестенің өтпелі тахипноэиясы немесе неонатальды ылғалды өкпе синдромы дегеніміз не?
Травматикалық пневмоторакс: белгілері, диагностикасы және емі
Өрістегі кернеу пневмотораксының диагностикасы: сору немесе үрлеу?
Пневмоторакс және пневмомедиастинум: өкпе баротравмасы бар науқасты құтқару
Жедел медицинадағы ABC, ABCD және ABCDE ережесі: құтқарушы не істеуі керек
Қабырғалардың көп сынуы, кеуде қуысы (қабырға волеты) және пневмоторакс: шолу
Ішкі қан кету: анықтамасы, себептері, белгілері, диагностикасы, ауырлығы, емі
Жарақат алу үшін KED экстракциялық құрылғы: бұл не және оны қалай пайдалану керек
Жедел жәрдем бөлімінде триаж қалай жүргізіледі? START және CESIRA әдістері