Эндотрахеальды интубация: енгізу әдістері, көрсеткіштері және қарсы көрсеткіштері

By Криштиану Антонино On Aug 24, 2022

денсаулық жүгірткі

Интубация – науқастың тыныс алу жолына түтікшені ісінуден, жарақаттан және бөгде заттан қорғау үшін орналастыру процесі.

Эндотрахеальді жол далада да, ауруханада да интубацияда алтын стандарт болып саналады.

Бұл бөлімде интубацияның себептері, жанама әсерлері және оны жасау процесі қарастырылады.

Эндотрахеальды интубация әрқашан трахеядағы түтікпен аяқталады, оның қалай жетуі техника мәселесі.

ET түтіктерін орналастыру үшін аурухананың ішінде де, сыртында да қолданылатын көптеген жолдар бар.

Олардың әрқайсысының бірдей көрсеткіштері, қарсы көрсеткіштері және шектеулері бар.

Төмендегі әдістердің барлығында қиындық өңештің кездейсоқ интубациясын болдырмау болып табылады.

Сондықтан осы бөлімнің қалған бөлігі «тікелей» әдіске тоқталады.

Қалған әдістер толықтығы үшін осында қамтылған, ал кейбіреулері келесі бөлімдерде қарастырылады.

Тікелей ларингоскопия: Дауыс сымдарына тікелей қарауға мүмкіндік беру үшін басын артқа қисайтумен бірге тілді төмен итеру үшін металл құралды пайдалану. Бұл әдіс осы бөлімде егжей-тегжейлі талқыланады.

Талшықты оптика: C-омыртқа жарақаты немесе жұтқыншақ анатомиясы қиын пациенттер үшін өте ыңғайлы, сымдарға тікелей қарауға мүмкіндік беру үшін соңында камерасы бар металл құралды пайдалану.

Көрнекі емес (мұрындық): Тыныс алу дыбыстарын тыңдау немесе талшықты-оптикалық камера арқылы расталатын түтікшені мұрын арқылы көмейге өткізу үшін мұрын анестетиктерін қолдану.

Сандық: Эпиглотты пальпациялау үшін саусақтарды қолдану, содан кейін ET түтігін трахеяға жалғыз сезіну арқылы тікелей өту. Науқастар ұсталып қалған және оларды орналастыру мүмкін емес жағдайларда қолданылады.

Жарық стилі: Түтікке бекітілген өте жарқын жарықты пайдалану арқылы қызыл жылтырды көруге мүмкіндік береді мойын егер сіз өңеште емес, трахеяда болсаңыз.

Интубация: көрсеткіштері, қарсы көрсеткіштері және асқынулары

КӨРСЕТКІШТЕР: Интубацияға арналған көрсеткіштер тыныс алу жолының айналасында шоғырланған: қазіргі уақытта тыныс алу жолы қандай қапшық-клапан-маска қолдау көрсете алатын деңгейден тыс бұзылған ба? Немесе тыныс алу жолдары бұзылады деп күтесіз бе?

Ауруханаға дейінгі интубацияның нақты көрсеткіштері келесідей:

Тыныс алу жеткіліксіздігі (апноэ) немесе жеткіліксіз тыныс алу.
Нашарлау күтілетін қалыптан тыс тыныс алумен сананың өзгерген деңгейі.
Қатты өзгерген науқаста тыныс алу жолдарын қорғау.
Тыныс алу жолдарының бітелуіне әкелуі мүмкін жақында жарақат (күйік, анафилаксия, бас/мойын жарақаты).

ҚАРСЫ КӨРСЕТІМДЕР: Интубацияға қарсы көрсетілімдер фарингальды құрылымдардың болуы мүмкін зақымдануын арттыратын факторларды қамтиды.

Есте сақтаудың ең маңыздылары мыналар:

Глоттис немесе ауыз-жұтқыншақпен байланысты патология немесе жарақат, бұл ET өтуді қиындатады/мүмкін емес.
Көмейдің сынуы.
Жоғарғы тыныс жолдарының ену жарақаты.
Күйіктен, инфекциядан немесе анафилаксиядан туындаған жоғарғы тыныс жолдарының ауыр ісінуі, әрі қарай тітіркенген жағдайда ларингоспазмға әкелуі мүмкін.

(Бұл жағдайларда жылдам агрессивті тыныс алу жолын басқаруға артықшылық беріледі, яғни ерте интубация, бірақ әрқашан мүмкін емес.)

АСҚЫНУЛАР: Интубация және ET түтігін орналастыру кезіндегі асқынулар саны жағынан маңызды.

Кез келген интубация әрекетінің алдында дененің кез келген негізгі жүйесіндегі мәселені шешу жоспары болуы керек.

Бұл тізім қорқынышты болып көрінгенімен, жабық тыныс алу жолы пациентті осында келтірілген заттардың көпшілігіне қарағанда тезірек өлтіретінін есте сақтаңыз.

Тыныс алу жолдарымен байланысты асқынулар:

Еріннің, қызыл иектің, тістің немесе көмейдің жарақаты
Ларингоспазм немесе бронхоспазм
Трахеяның перфорациясы
Гипоксия

Жүйелік асқынулар:

Тахикардия немесе брадикардия
Гипертония немесе гипотензия
Интракраниальды қысымның жоғарылауы
Өңештің перфорациясы
C-омыртқа жарақаты, жақтың шығуы, кеңірдектің сынуы

ШЕКТЕУЛЕР: Эндотрахеальді интубацияның шектері сіздің түтікшені ауыз-жұтқыншақ пен көмейден өту мүмкіндігін шектейтін патология болған кезде байқалады.

Көмей оны ашық ұстайтын шеміршек сақиналарымен қамтамасыз етілсе де (ауыр жарақаттардан басқа), ауыз-жұтқыншақ/көмей негізінен жұмсақ тіндерден тұрады, ол ісінуі және аз ескертусіз жабылуы мүмкін.

Бұл ларингоспазм, көмей ісінуі, бет/мойынның ауыр жарақаты кезінде және дауыс байламдарын визуализациялау мүмкін болмаған жағдайларда интубацияны қиындатады.

ЖЫЛДАМ ТӘРТІБІ ИНТУБАЦИЯ: Тыныс алу жолын дереу қорғау қажет болғанда немесе аспирация қаупі туындағанда, жылдам ретті интубация (RSI) әдісі пациенттің кедергісінсіз жылдамдық үшін седацияны немесе индукцияланған сал ауруын қолдануды қамтиды.

СЕДАЦИЯ: Мидазолам (Версед) – бензодиазепин, сонымен қатар амнезиялық және ретроамнезиялық әсерлері бар.

Әсерінің басталуы: 3-5 минут IV.

Ересектерге IV дозасы: кем дегенде 0.5 минут ішінде 2-2 мг; қажет болса, 2-3 мг дейін 2.5-5 минут сайын қайталауға болады.

Гипотензия - седацияның жиі кездесетін асқынуы. Бұл интубацияға вагальды жауаптан брадикардияға қосымша болуы мүмкін, сондықтан ескеріңіз.

Этомидат пен кетамин - қан қысымының тұрақтылығына қатысты пациенттердің ең жақсы нәтижелері бар RSI седативтері. Кетаминнің ерекшелігі бронхты кеңейтетін және гипертониялық әсерлері бар, бұл демікпе, гипотензия және анафилаксиямен ауыратын науқастарға пайдалы.

ПАРАЛИЗ: сукцинилхолин (анектин) – жүйке-бұлшықет блокаторы, паралич.

Әсерінің басталуы: 30–60 сек (IV арқылы), 2–3 мин (IM арқылы) және әсер ету ұзақтығы: < 10 мин (IV арқылы), 10–30 мин (IM арқылы)]

Ересектерге IV дозасы: 0.6 мг/кг (0.3 – 1.1 мг/кг).

НАЗАР АУДАРЫҢЫЗ: Сукцинилхолинді доғалы жарақат, күйік немесе жаншылған жарақаттары бар емделушілерге қолданбау керек, себебі бұл жағдайлар гиперкалиемияға және жүректің тоқтауына әкелуі мүмкін.

Сол сияқты, дамыған бүйрек жеткіліксіздігі.

Бұл сценарийлер гиперкалиемияны тудыратын сукцинилхолиннің жағымсыз әсеріне қосымша болуы мүмкін.

Тікелей визуалды (ларингоскоптық) интубация процедурасы

Ларингоскопия арқылы тікелей визуалды трахеальды интубациялау процедурасы келесідей, бұл хаттаманы үйрену манекендерде тікелей тәжірибе арқылы жақсы орындалады, өйткені ең жақсы интубаторлар бұлшықет жады арқылы төмендегі тапсырмалардың көпшілігін орындай алады:

Мүмкіндігінше 100 секунд бойы 2% O30 алдын ала оттегімен толтырыңыз.

Науқасты оттегімен қамтамасыз ету кезінде жинаңыз жабдық оның ішінде дұрыс өлшемді ларингоскоптың пышағы мен тұтқасы (ларингоскоптың ұшы ақ, тығыз және ашық екеніне көз жеткізу үшін жарықты тексеріңіз); сору, қорғаныш көзілдірігі, стилі бар дұрыс өлшемді ET түтігі, ET-дегі пилоттық баллонды үрлеуге арналған шприцтер, ETCO2 құрылғысы, интубациядан кейін түтікті бекітуге арналған құралдар және суда еритін майлау.

Сондай-ақ, науқастың секрециясына, дем шығаруына, жөтелуіне және аузының тоқырауына биологиялық әсер ету қаупіне байланысты BSI-ны доныңыз. Сізге тек қолғап емес, көп нәрсе керек! Маска мен бет қалқан, өтінемін. Алдымен қауіпсіздік.

Түзу пышақты қашан пайдалану керек: иілген пышақ сымдарды көру үшін тілдің түбін алға қарай жылжытады; түзу пышақ эпиглоттиді көтеріп, тілді солға жылжытады. Тікелей пышақ қысқа/қалың мойын, семіздік немесе үлкен тіл сияқты тығыз орналасу үшін қолданылады.

ET түтігінің дұрыс өлшемі түтіктің мм-дегі ішкі (ішкі) диаметріне негізделген.

ПЕДИАТРИКА

♦ Merck нұсқаулығына сәйкес 1-8 жас аралығындағы балаларға:

БЕКІЗГЕН эндотрахеальды түтік үшін: ӨЛШЕМ = 4 + (жас / 4)
МҰНЖАТТЫ эндотрахеальді түтік үшін: ӨЛШЕМ = 3.5 + (жас / 4)

Қатысты Хабарламалар

Италиядағы денсаулық сақтау шығындары: үй шаруашылығына өсіп келе жатқан ауыртпалық

Apr 11, 2024

Aviary Alert: вирус эволюциясы мен адам тәуекелдері арасында

Apr 4, 2024

Эндометриозға қарсы сары түсті күн

Наурыз 28, 2024

Ұйқы безінің қатерлі ісігімен күресудегі үміт пен инновация

Наурыз 27, 2024

– 8 жастан кейін (МАНЖЕТТІК) = Жас/4 + 3.

♦ Балама ретінде, Broselow лентасын (түсімен кодталған ұзындық негізіндегі рулетка) немесе

♦ баланың қызғылт саусағының диаметрі шымшудағы ETT өлшеміне шамамен алынған шамалар.

♦ NIH сәйкес басқа формула қолданылады:

(жас + 16)/4, себебі 4+ (жас/4)мен салыстырғанда баланың үлкенірек болғаны дәлірек болады.

Науқасты оттегімен қамтамасыз ету кезінде түтік манжетасының толығымен толтырылғанын және сөніп тұрғанын тексеріңіз.

Алдын ала оксигенациядан кейін иекті еңкейтіп тыныс алу жолын ашыңыз және ларингоскоптың жүзін сол қолмен ауыздың R бөлігіне, тілдің үстінен көмейге қарай сырғытыңыз.

Науқастың басын гиперэкстенд. Көптеген адамдар бастың бүгілуі мен ұзаруы туралы шатастырады, өйткені мойын бұлшықеттері аяқ-қолдардың бүгу/созылу буындарына ұқсамайды. Біз мойын туралы емес, бас туралы айтып отырмыз, өйткені шатасу одан да нашар, өйткені бастың ұзаруы (артқа еңкейту) мойынның бүгілуімен бірге жүреді және керісінше:

Ұзарту/гиперэкстензия – басты артқа қисайту. Бұл трахеяны жұтқыншақтан тікелей линияға көбірек қояды, дегенмен назотрахеальды интубация үшін бейтарап позиция қолданылады.

Флексия/гиперфлексия - бұл интубация үшін жұмыс істей алмайтын иек-кеуде позициясы.

Жоғары және сол жақ қысым (тістерге қысым жасамай!) төменгі жақ сүйегінің орнын толтырып, ларингоскоптың пышақ ұшын қабырға қабырғасына орналастыруға мүмкіндік береді, осылайша дауыс байламдарын визуализациялау үшін глоттикалық саңылау ашады. Бұл қысымды пышақты иықпен/жоғарғы қолыңызбен өңдеу арқылы қолданыңыз, білегіңізді қатты ұстаңыз!

Түтікшені визуализациялау үшін қажетінше сору.

Сымдар көрінгеннен кейін, майланған ET түтігін (мүмкіндігінше стилет орнында) R қолына алыңыз және түтікті дауыс сымдарының арасына абайлап енгізіңіз, сымдар түтіктегі екі қара көлденең белгілердің арасына түскен кезде тоқтаңыз.

Түтікті орнында ұстап тұрып, ларингоскоптың пышағын алыңыз да, стилетті алыңыз.

Пилоттық шарды өндіруші ұсынған ауа мөлшерімен үрлеңіз.

Түтіктің орналасуын растаңыз, түтікті бекітіңіз және жолда жүргенде оның орнын бақылаңыз.

Крикоидты қысым («Sellick Maneuver»): крикоидты шеміршекті бас бармақ пен ортаңғы саусақтың арасында ұстаңыз және сұқ саусағыңызбен крикоидты шеміршекті омыртқаға артқа қарай итеріңіз. Крикоидты қысым асқазан мазмұнының регургитациясын болдырмайды және шын мәнінде алдын алмау үшін крикоидты шеміршек пен омыртқа арасындағы өңешті құлатады. құсу.

Дұрыс орналастыруды растау

Түтік сымдардан өтіп жатқан кезде де, тиімді желдетуді растау өте маңызды.

Орналастыруды растаудың негізгі әдістері мыналардың тіркесімі болып табылады:

кеуде көтерілуі,
тыныс дыбыстары, және
капнография арқылы соңғы тыныс алу CO2.

Өңеш детекторының құрылғысы: Орналастыруды растаудың тағы бір жолы (NIH сәйкес 81-100% дәлдік) капнография (растау үшін қабылданған стандарт) қол жетімді болмаған кезде өңеш детекторы құрылғысын (EDD) пайдалану болып табылады. Науқасты дұрыс интубациялаған болсаңыз, EDD оны қысқаннан кейін тез кеңейеді. Бұл оның тыныс алу жолынан алынған ауамен толтырылғанын білдіреді, яғни сіз өкпеге қосылғаныңызды білдіреді.

Түтікшені бекіткеннен кейін капнографты қосыңыз, асқазан аймағына стетоскопты қойыңыз және қапшық-клапан-маска арқылы бір рет тыныс алыңыз. Бұл бірінші қадам тыныс алу трахеяға қарағанда өңешке түсіп жатқанын білуге мүмкіндік береді, бұл «өңеш интубациясы» деп аталады. Одан кейін сол жақ өкпені аускультациялау үшін жылжытыңыз және дыбыстар естілсе, тыныс дыбыстарының өкпе арқылы біркелкі болуын қамтамасыз ету үшін оң жаққа аускультация жасаңыз.

Жоғарыда аталған қадамдардың барлығында кеуде қуысының бірдей көтерілуін және СО2 35%-дан 45%-ға дейінгі тыныстың соңындағы өлшемдерін іздеңіз.

Өңеш ИНТУБАЦИЯСЫ:

Егер іш қуысында тыныс дыбыстары естілсе, өңеш интубациясы орын алды және науқасты экстубациялау керек (ұшқыш баллоннан ауаны алыңыз және түтікшені алыңыз). Асқазанды аускультацияда тыныс дыбыстары болмауы керек.

ТЕҢ БОЛМАЙ ТЫНЫС ДАУЫСЫ:

Егер L өкпеде тыныс дыбыстары аускультацияланбаса, бірақ R өкпесінде болса, пилоттық баллонды шамамен жартылай толтырып, түтікті бірнеше сантиметрге шығарып алыңыз. (Ол тым алыс өтіп, сол жақ негізгі бронхты айналып өтті.) Пилоттық баллонды дұрыс қысымға дейін қайта үрлеңіз және L және R өкпеде бірдей дыбыстар аускультацияланғанша қайта бағалаңыз.

ЕСКЕРТУ:

Пневмоторакс дұрыс орналастырғаннан кейін де екі жақты тыныс дыбыстарын болдырмауы мүмкін екенін ескеріңіз. Түтіктің тістерде қай жерде белгіленгенін жазып алыңыз және жиі қайта бағалаңыз.
Өңешті анықтау құрылғысы (EDD) және өкпе дыбыстарының аускультациясы ересектермен салыстырғанда анатомиясының әртүрлі болуына байланысты балалар мен жаңа туған нәрестелердің кеуде қуысында сенімсіз болуы мүмкін.
Перфузия жеткіліксіз болса, мысалы, МИ немесе шок кезінде, кез келген әдіспен тыныстың соңындағы капнография сенімсіз болуы мүмкін.
Пилоттық шарды өндіруші ұсынған ауа мөлшерімен үрлеңіз; шамадан тыс толтыру ишемия мен некрозды тудыратын беткі жасуша қабаттарын қысуы мүмкін.

Интубациядан кейінгі қайта бағалау және басқару

Интубациядан кейін бірден әрбір өмірлік маңызды белгілерді мұқият бақылаңыз, өйткені сансыз асқынулар болуы мүмкін; Жүрек соғу жиілігі, қан қысымы, SPO2, ETCO2 және тыныс алу жиілігі өте маңызды.

Интубациядан кейінгі дереу кезеңнен кейін транзит кезінде қазір интубацияланған пациентке әсер етуі мүмкін факторлар үшін мнемоникалық DOPE пайдаланыңыз.

D – Ауыстыру/Ауыспалы түтік.

O – кедергі немесе қысқыш түтік.

P – R негізгі бронхқа немесе өңешке орналастыру.

E – Жабдық: түтік немесе басқа жабдық ауыстыруды қажет ететін ақаулы болуы мүмкін.

Экстубация

Егер пациент өзінің тыныс алу жолын қорғай алмаса, экстубация әрқашан тыныс алу жолдарының бұзылуы және аспирация қаупін тудырады. Егер пациент кенеттен ЭТТ-ны байқаса және онымен күрессе, әдетте бұл науқасты ауруханаға дейінгі ортада экстубациялаудан гөрі, ауруханаға барар жолда тыныштандырған дұрыс.