Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Ventiliatoriaus valdymas: paciento vėdinimas

By Cristiano Antonino On Vasaris 24, 2023

Invazinė mechaninė ventiliacija yra dažnai taikoma intervencija ūmiai sergantiems pacientams, kuriems reikalinga kvėpavimo palaikymas arba kvėpavimo takų apsauga

Ventiliatorius leidžia palaikyti dujų mainus, o klinikinei būklei pagerinti skiriamas kitas gydymas

Šioje veikloje apžvelgiamos invazinės mechaninės ventiliacijos indikacijos, kontraindikacijos, valdymas ir galimos komplikacijos bei pabrėžiama tarpprofesinės komandos svarba tvarkant pacientų, kuriems reikalinga ventiliacinė pagalba, priežiūrą.

Mechaninės ventiliacijos poreikis yra viena iš dažniausiai pasitaikančių priėmimo į ICU priežasčių.[1][2][3]

Neštuvai, stuburinės lentos, PLAUČIŲ VENTILIATORIAI, EVAKUACINĖS KĖDĖS: SPENCER PRODUKTAI DVIGUBOJE BODYJE AVARINĖJE EXPO

Norint suprasti mechaninę ventiliaciją, būtina suprasti kai kuriuos pagrindinius terminus

vėdinimas: Oro mainai tarp plaučių ir oro (aplinkos arba ventiliatoriaus tiekimo), kitaip tariant, tai oro judėjimas į plaučius ir iš jų.

Svarbiausias jo poveikis – anglies dvideginio (CO2) pašalinimas iš organizmo, o ne deguonies kiekio kraujyje padidėjimas.

Klinikinėje aplinkoje ventiliacija matuojama kaip minutinė ventiliacija, apskaičiuojama kaip kvėpavimo dažnis (RR) ir potvynio tūris (Vt).

Mechaniškai ventiliuojamo paciento CO2 kiekis kraujyje gali būti keičiamas keičiant kvėpavimo tūrį arba kvėpavimo dažnį.

Deguonis: Intervencijos, kurios padidina deguonies tiekimą į plaučius, taigi ir į kraujotaką.

Mechaniškai ventiliuojamam pacientui tai galima pasiekti padidinus įkvėpto deguonies frakciją (FiO 2%) arba teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį (PEEP).

PEEP: Teigiamas slėgis, likęs kvėpavimo takuose kvėpavimo ciklo pabaigoje (iškvėpimo pabaigoje), yra didesnis nei atmosferos slėgis mechaniškai vėdinamiems pacientams.

Išsamų PEEP naudojimo aprašymą rasite šio straipsnio pabaigoje esančiose bibliografinėse nuorodose straipsnyje „Teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis (PEEP)“.

Potvynio tūris: oro tūris, patenkantis į plaučius ir iš jų per kiekvieną kvėpavimo ciklą.

FiO2: Deguonies procentas oro mišinyje, kuris tiekiamas pacientui.

Srautas: Greitis litrais per minutę, kuriuo ventiliatorius kvėpuoja.

Laikymasis: Tūrio pokytis padalytas iš slėgio pokyčio. Kvėpavimo fiziologijoje visiškas atitikimas yra plaučių ir krūtinės sienelės atitikties mišinys, nes paciento organizme šių dviejų veiksnių negalima atskirti.

Kadangi mechaninė ventiliacija leidžia gydytojui pakeisti paciento ventiliaciją ir aprūpinimą deguonimi, ji atlieka svarbų vaidmenį sergant ūminiu hipoksiniu ir hiperkapniniu kvėpavimo nepakankamumu bei sunkia acidoze arba metaboline alkaloze.[4][5]

Mechaninės ventiliacijos fiziologija

Mechaninė ventiliacija turi keletą poveikių plaučių mechanikai.

Įprasta kvėpavimo fiziologija veikia kaip neigiamo slėgio sistema.

Kai įkvėpimo metu diafragma spaudžiasi žemyn, pleuros ertmėje susidaro neigiamas slėgis, o tai savo ruožtu sukuria neigiamą slėgį kvėpavimo takuose, kurie pritraukia orą į plaučius.

Tas pats intratorakalinis neigiamas slėgis sumažina dešiniojo prieširdžio slėgį (RA) ir sukuria siurbimo efektą apatinėje tuščiojoje venoje (IVC), padidindamas venų grįžimą.

Teigiamo slėgio ventiliacijos taikymas pakeičia šią fiziologiją.

Ventiliatoriaus sukurtas teigiamas slėgis perduodamas į viršutinius kvėpavimo takus ir galiausiai į alveoles; tai, savo ruožtu, perduodama į alveolių erdvę ir krūtinės ertmę, sukuriant teigiamą slėgį (arba bent jau mažesnį neigiamą slėgį) pleuros ertmėje.

Padidėjęs RA slėgis ir sumažėjęs veninis grįžimas sumažina išankstinį krūvį.

Tai turi dvejopą širdies išstūmimo mažinimo poveikį: mažesnis kraujo kiekis dešiniajame skilvelyje reiškia, kad mažiau kraujo pasiekia kairįjį skilvelį ir mažiau kraujo gali būti išpumpuota, todėl sumažėja širdies tūris.

Mažesnė išankstinė apkrova reiškia, kad širdis dirba mažiau efektyviame pagreičio kreivės taške, todėl darbas yra ne toks efektyvus ir toliau mažėja širdies išstumimas, dėl to sumažės vidutinis arterinis slėgis (MAP), jei nebus kompensuojamojo atsako dėl padidėjusio padidėjimo. sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas (SVR).

Tai labai svarbu pacientams, kuriems gali nepavykti padidinti SVR, pvz., pacientams, kuriems yra pasiskirstymo šokas (septinis, neurogeninis ar anafilaksinis).

Kita vertus, teigiamo slėgio mechaninė ventiliacija gali žymiai sumažinti kvėpavimo darbą.

Tai savo ruožtu sumažina kraujo tekėjimą į kvėpavimo raumenis ir perskirsto jį į svarbiausius organus.

Sumažėjęs kvėpavimo raumenų darbas taip pat sumažina CO2 ir laktato susidarymą iš šių raumenų, o tai padeda pagerinti acidozę.

Teigiamo slėgio mechaninės ventiliacijos poveikis venų grįžimui gali būti naudingas pacientams, sergantiems kardiogenine plaučių edema

Tokiems pacientams, kuriems yra tūrio perkrova, sumažinus venų grįžimą, tiesiogiai sumažės susidariusios plaučių edemos kiekis ir sumažės dešiniojo širdies tūris.

Tuo pačiu metu venų grįžimo mažinimas gali pagerinti kairiojo skilvelio perteklinį išsiplėtimą, padėdamas jį į palankesnį Frank-Starling kreivės tašką ir galbūt pagerinti širdies tūrį.

Norint tinkamai valdyti mechaninę ventiliaciją, taip pat reikia suprasti plaučių slėgį ir plaučių atitiktį.

Normalus plaučių suderinamumas yra apie 100 ml/cmH20.

Tai reiškia, kad normaliuose plaučiuose suleidus 500 ml oro teigiamo slėgio ventiliacijos būdu, alveolinis slėgis padidės 5 cm H2O.

Ir atvirkščiai, 5 cm H2O teigiamo slėgio vartojimas padidins plaučių tūrį 500 ml.

Dirbant su nenormaliais plaučiais, atitiktis gali būti daug didesnė arba daug mažesnė.

Bet kuri liga, naikinanti plaučių parenchimą, pvz., emfizema, padidins atitikimą, o bet kuri liga, kuri sukelia standesnius plaučius (SŪRS, pneumonija, plaučių edema, plaučių fibrozė) sumažins plaučių suderinamumą.

Kietų plaučių problema yra ta, kad nedidelis tūrio padidėjimas gali sukelti didelį slėgio padidėjimą ir sukelti barotraumą.

Tai sukelia problemų pacientams, sergantiems hiperkapnija ar acidoze, nes norint ištaisyti šias problemas, gali prireikti padidinti trumpą ventiliaciją.

Didėjantis kvėpavimo dažnis gali suvaldyti šį minutinės ventiliacijos padidėjimą, tačiau jei tai neįmanoma, padidėjus potvynio tūriui, gali padidėti plokščiakalnis slėgis ir atsirasti barotrauma.

Mechaniškai vėdinant pacientą sistemoje yra du svarbūs slėgiai:

Didžiausias slėgis yra slėgis, pasiekiamas įkvėpus, kai oras stumiamas į plaučius, ir yra kvėpavimo takų pasipriešinimo matas.
Plokštumos slėgis yra statinis slėgis, pasiekiamas visiško įkvėpimo pabaigoje. Norint išmatuoti slėgį plokštumoje, ventiliatoriuje reikia padaryti įkvėpimo pauzę, kad slėgis išsilygintų sistemoje. Plokštumos slėgis yra alveolių slėgio ir plaučių atitikties matas. Normalus plokščiakalnio slėgis yra mažesnis nei 30 cm H20, o didesnis slėgis gali sukelti barotraumą.

Indikacijos mechaninei ventiliacijai

Dažniausia intubacijos ir mechaninės ventiliacijos indikacija yra ūminio kvėpavimo nepakankamumo, hipoksinio ar hiperkapninio, atvejais.

Kitos svarbios indikacijos yra sumažėjęs sąmonės lygis ir nesugebėjimas apsaugoti kvėpavimo takų, kvėpavimo sutrikimas, kai nepavyko neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija, masinės hemoptizės atvejai, sunki angioedema arba bet koks kvėpavimo takų pažeidimo atvejis, pvz., kvėpavimo takų nudegimai, širdies sustojimas ir šokas.

Dažnos pasirenkamos mechaninės ventiliacijos indikacijos yra chirurgija ir nervų ir raumenų sutrikimai.

Kontraindikacijos

Tiesioginių kontraindikacijų mechaninei ventiliacijai nėra, nes tai yra gelbėjimo priemonė sunkios būklės ligoniui, todėl prireikus visiems pacientams turėtų būti pasiūlyta galimybė ja pasinaudoti.

Vienintelė absoliuti mechaninės ventiliacijos kontraindikacija yra tai, kad ji prieštarauja paciento išreikštam norui imtis dirbtinių gyvybę palaikančių priemonių.

Vienintelė santykinė kontraindikacija yra, jei yra neinvazinė ventiliacija ir tikimasi, kad ją naudojant bus pašalintas mechaninės ventiliacijos poreikis.

Tai turėtų būti pradėta pirmiausia, nes ji turi mažiau komplikacijų nei mechaninė ventiliacija.

Norint pradėti mechaninę ventiliaciją, reikia atlikti keletą veiksmų

Būtina patikrinti, ar teisingas endotrachėjinio vamzdelio išdėstymas.

Tai galima padaryti atliekant potvynio pabaigos kapnografiją arba derinant klinikinius ir radiologinius radinius.

Būtina užtikrinti tinkamą širdies ir kraujagyslių sistemos palaikymą skysčiais arba vazopresoriais, kaip nurodyta kiekvienu konkrečiu atveju.

Įsitikinkite, kad yra tinkama sedacija ir analgezija.

Plastikinis vamzdelis paciento gerklėje yra skausmingas ir nemalonus, o jei pacientas yra neramus arba sunkiai su vamzdeliu ar ventiliacija, bus daug sunkiau kontroliuoti skirtingus ventiliacijos ir deguonies tiekimo parametrus.

Vėdinimo režimai

Intubavus pacientą ir prijungus jį prie ventiliatoriaus, pats laikas pasirinkti, kurį ventiliacijos režimą naudoti.

Norint tai daryti nuosekliai paciento labui, reikia suprasti keletą principų.

Kaip minėta anksčiau, atitiktis yra tūrio pokytis, padalytas iš slėgio pokyčio.

Mechaniškai vėdinant pacientą, galite pasirinkti, kaip ventiliatorius atliks kvėpavimą.

Ventiliatorius gali būti nustatytas tiekti iš anksto nustatytą tūrio ar slėgio kiekį, o gydytojas turi nuspręsti, kas pacientui yra naudingiausia.

Renkantis ventiliatoriaus pristatymą, pasirenkame, kuris plaučių atitikties lygtyje bus priklausomas, o kuris – nepriklausomas kintamasis.

Jei pasirenkame pacientą pradėti nuo ventiliacijos pagal tūrį, ventiliatorius visada tieks tą patį tūrio kiekį (nepriklausomas kintamasis), o sukuriamas slėgis priklausys nuo atitikimo.

Jei laikymasis prastas, slėgis bus didelis ir gali atsirasti barotrauma.

Kita vertus, jei nuspręsime pacientą pradėti nuo slėgio kontroliuojamo vėdinimo, ventiliatorius visą laiką tieks tą patį slėgį kvėpavimo ciklo metu.

Tačiau potvynio tūris priklausys nuo plaučių atitikties, o tais atvejais, kai atitikimas dažnai keičiasi (kaip sergant astma), tai sukels nepatikimus potvynio tūrius ir gali sukelti hiperkapniją arba hiperventiliaciją.

Pasirinkęs kvėpavimo būdą (pagal slėgį ar tūrį), gydytojas turi nuspręsti, kokį ventiliacijos režimą naudoti.

Tai reiškia, kad reikia pasirinkti, ar ventiliatorius padės atlikti visus paciento kvėpavimus, kai kuriuos paciento kvėpavimus, ar ne, ir ar ventiliatorius atliks kvėpavimą, net jei pacientas nekvėpuoja pats.

Kiti parametrai, į kuriuos reikia atsižvelgti, yra kvėpavimo greitis (srautas), srauto bangos forma (lėtėjanti bangos forma imituoja fiziologinį kvėpavimą ir yra patogesnė pacientui, o kvadratinės bangos formos, kai srautas perduodamas maksimaliu greičiu įkvėpimo metu). yra nepatogūs pacientui, bet užtikrina greitesnį įkvėpimą) ir įkvėpimo greitį.

Visi šie parametrai turi būti sureguliuoti taip, kad būtų pasiektas paciento komfortas, pageidaujamos kraujo dujos ir būtų išvengta oro įstrigimo.

Yra keletas vėdinimo režimų, kurie minimaliai skiriasi vienas nuo kito. Šioje apžvalgoje daugiausia dėmesio skirsime dažniausiai pasitaikantiems vėdinimo režimams ir jų klinikiniam naudojimui.

Vėdinimo režimai apima pagalbinį valdymą (AC), slėgio palaikymą (PS), sinchronizuotą pertraukiamą privalomą ventiliaciją (SIMV) ir kvėpavimo takų slėgio mažinimo ventiliaciją (APRV).

Pagalbinė ventiliacija (AC)

Pagalbinis valdymas yra tai, kai ventiliatorius padeda pacientui, palaikydamas kiekvieną paciento įkvėpimą (tai pagalbinė dalis), o ventiliatorius gali valdyti kvėpavimo dažnį, jei jis nukrenta žemiau nustatyto dažnio (kontrolinė dalis).

Pagalbinio valdymo pulte, jei dažnis nustatytas į 12, o pacientas kvėpuoja 18, ventiliatorius padės atlikti 18 įkvėpimų, tačiau jei dažnis nukris iki 8, ventiliatorius perims kvėpavimo dažnį ir atliks 12 įkvėpimų. per minutę.

Pagalbinio valdymo ventiliacijoje kvėpavimas gali būti atliekamas naudojant garsumą arba slėgį

Tai vadinama ventiliacija su tūriu arba slėgio valdoma ventiliacija.

Kad viskas būtų paprasta ir suprastume, kad kadangi vėdinimas dažniausiai yra svarbesnis klausimas nei slėgio reguliavimas, o garsumo valdymas dažniau naudojamas nei slėgio reguliavimas, likusioje šios apžvalgos dalyje terminą „garsumo valdymas“ vartosime pakaitomis kalbėdami apie pagalbinį valdymą.

Pagalbinis valdymas (garsumo valdymas) yra pasirenkamas režimas, naudojamas daugumoje JAV ICU, nes juo lengva naudotis.

Ventiliatoriuje galima lengvai reguliuoti keturis nustatymus (kvėpavimo dažnis, potvynio tūris, FiO2 ir PEEP). Vėdinimo aparato kiekvieno įkvėpimo tūris pagalbinėje kontrolėje visada bus toks pat, neatsižvelgiant į paciento ar ventiliatoriaus inicijuotą kvėpavimą ir atitiktį, didžiausią arba plato slėgį plaučiuose.

Kiekvienas įkvėpimas gali būti nustatytas (jei paciento kvėpavimo dažnis yra mažesnis nei nustatytas ventiliatoriaus, aparatas kvėpuos nustatytu intervalu) arba suaktyvinamas paciento, jei pacientas pats pradeda kvėpuoti.

Dėl to pagalbinis valdymas yra labai patogus režimas pacientui, nes visas jo pastangas papildys ventiliatorius

Pakeitus ventiliatorių arba pradėjus pacientui atlikti mechaninę ventiliaciją, reikia atidžiai patikrinti arterinio kraujo dujas ir stebėti monitoriaus prisotinimą deguonimi, kad būtų galima nustatyti, ar reikia atlikti tolesnius ventiliatoriaus pakeitimus.

AC režimo privalumai – padidėjęs komfortas, lengva kvėpavimo takų acidozės/alkalozės korekcija, mažas paciento kvėpavimo darbas.

Trūkumai yra tai, kad kadangi tai yra tūrio ciklo režimas, slėgis negali būti tiesiogiai kontroliuojamas, o tai gali sukelti barotraumą, pacientui gali išsivystyti hiperventiliacija su kvėpavimo susikaupimu, autoPEEP ir kvėpavimo alkalozė.

Išsamų pagalbinės kontrolės aprašymą rasite straipsnyje „Vėdinimas, pagalbinis valdymas“ [6], šio straipsnio pabaigoje esančioje bibliografinių nuorodų dalyje.

Sinchronizuota pertraukiama privaloma ventiliacija (SIMV)

SIMV yra dar vienas dažnai naudojamas vėdinimo būdas, nors jo naudojimas nebenaudojamas dėl mažiau patikimų potvynio tūrių ir geresnių rezultatų nei kintamoji srovė.

„Sinchronizuotas“ reiškia, kad ventiliatorius pritaiko savo kvėpavimą prie paciento pastangų. „Pertraukiamas“ reiškia, kad nebūtinai palaikomi visi kvėpavimai, o „privaloma ventiliacija“ reiškia, kad, kaip ir CA atveju, pasirenkamas iš anksto nustatytas dažnis ir ventiliatorius atlieka šiuos privalomus įkvėpimus kas minutę, nepaisant paciento kvėpavimo pastangų.

Privalomus kvėpavimus gali sukelti pacientas arba laikas, jei paciento RR yra lėtesnis nei ventiliatoriaus RR (kaip CA atveju).

Skirtumas nuo kintamosios srovės yra tas, kad SIMV ventiliatorius atliks tik tuos įkvėpimus, kurių dažnis nustatytas; bet koks paciento įkvėpimas, viršijantis šį dažnį, negaus potvynio tūrio ar visiško slėgio palaikymo.

Tai reiškia, kad kiekvienu paciento įkvėpimu, viršijančiu nustatytą RR, paciento įkvėpimo tūris priklausys tik nuo paciento plaučių būklės ir pastangų.

Tai buvo pasiūlyta kaip būdas „treniruoti“ diafragmą, siekiant palaikyti raumenų tonusą ir greičiau atpratinti pacientus nuo ventiliatoriaus.

Tačiau daugybė tyrimų neparodė jokios SIMV naudos. Be to, SIMV sukelia daugiau kvėpavimo darbų nei AC, o tai neigiamai veikia rezultatus ir sukelia kvėpavimo nuovargį.

Bendra taisyklė, kurios reikia laikytis, yra ta, kad pacientas bus paleistas iš ventiliatoriaus, kai jis bus pasirengęs, ir joks konkretus ventiliacijos būdas nepagreitins.

Tuo tarpu geriausia, kad pacientas būtų kuo patogiau, o SIMV gali būti ne geriausias būdas tai pasiekti.

Slėgio palaikymo ventiliacija (PSV)

PSV yra ventiliacijos režimas, kuris visiškai priklauso nuo paciento aktyvuojamo kvėpavimo.

Kaip rodo pavadinimas, tai yra slėgio valdomas vėdinimo režimas.

Šiuo režimu visus įkvėpimus inicijuoja pacientas, nes ventiliatorius neturi atsarginio dažnio, todėl kiekvieną įkvėpimą turi inicijuoti pacientas. Šiuo režimu ventiliatorius persijungia iš vieno slėgio į kitą (PEEP ir atraminis slėgis).

PEEP yra slėgis, likęs iškvėpimo pabaigoje, o slėgio palaikymas yra didesnis už PEEP slėgis, kurį ventiliatorius valdys kiekvieno įkvėpimo metu, kad palaikytų ventiliaciją.

Tai reiškia, kad jei pacientui nustatytas PSV 10/5, jis gaus 5 cm H2O PEEP, o įkvėpimo metu – 15 cm H2O atramos (10 PS virš PEEP).

Kadangi nėra atsarginio dažnio, šio režimo negalima naudoti pacientams, praradusiems sąmonę, patyrusiems šoką ar sustojus širdžiai.

Dabartinis tūris priklauso tik nuo paciento fizinio krūvio ir plaučių tolerancijos.

PSV dažnai naudojamas atpratimui nuo ventiliatoriaus, nes jis tik padidina paciento kvėpavimo pastangas, nesuteikdamas iš anksto nustatyto kvėpavimo tūrio ar kvėpavimo dažnio.

Pagrindinis PSV trūkumas yra potvynio tūrio nepatikimumas, kuris gali sukelti CO2 susilaikymą ir acidozę, ir didelis kvėpavimo darbas, dėl kurio gali atsirasti kvėpavimo nuovargis.

Siekiant išspręsti šią problemą, buvo sukurtas naujas PSV algoritmas, vadinamas tūrio palaikoma ventiliacija (VSV).

VSV yra režimas, panašus į PSV, tačiau šiuo režimu esamas garsumas naudojamas kaip grįžtamojo ryšio valdymas, nes pacientui teikiama slėgio palaikymas yra nuolat reguliuojamas pagal esamą garsumą. Esant šiam nustatymui, jei potvynio tūris mažėja, ventiliatorius padidins slėgio palaikymą, kad sumažintų potvynio tūrį, o jei potvynio tūris padidės, slėgio palaikymas sumažės, kad potvynio tūris būtų artimas norimai minutinei ventiliacijai.

Kai kurie įrodymai rodo, kad VSV naudojimas gali sutrumpinti pagalbinės ventiliacijos laiką, bendrą nujunkymo laiką ir bendrą T-gabalo laiką, taip pat sumažinti sedacijos poreikį.

Kvėpavimo takų slėgio mažinimo ventiliacija (APRV)

Kaip rodo pavadinimas, APRV režimu ventiliatorius tiekia nuolatinį aukštą slėgį kvėpavimo takuose, kuris užtikrina deguonies tiekimą, o ventiliacija atliekama išleidžiant šį slėgį.

Susijusios Žinutės

Kapnografija ventiliacijos praktikoje: kodėl mums reikia...

Kov 24, 2023

Kaip išsirinkti ir naudoti pulsoksimetrą?

Kov 21, 2023

Medicininė įranga: kaip skaityti gyvybinių požymių monitorių

Kov 18, 2023

Ventiliatoriai, viskas, ką reikia žinoti: skirtumas tarp…

Kov 18, 2023

Šis režimas pastaruoju metu išpopuliarėjo kaip alternatyva ARDS sergantiems pacientams, kuriems sunku prisotinti deguonimi ir kuriems kiti ventiliacijos režimai nepasiekia savo tikslų.

APRV buvo apibūdinta kaip nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis (CPAP) su pertraukiamo atpalaidavimo faze.

Tai reiškia, kad ventiliatorius nepertraukiamai taiko aukštą slėgį (P aukštas) tam tikrą laiką (T aukštas), o po to jį išleidžia, dažniausiai grįždamas į nulį (P žemas) daug trumpesniam laikui (T žemas).

Idėja yra ta, kad esant T high (apimanti 80–95 % ciklo), alveolės nuolat kaupiasi, o tai pagerina deguonies tiekimą, nes aukšto slėgio laikas yra daug ilgesnis nei kitų tipų ventiliacijos metu (atvirų plaučių strategija). ).

Tai sumažina pasikartojantį plaučių pripūtimą ir ištuštinimą, kuris atsiranda naudojant kitus ventiliacijos būdus, taip užkertant kelią ventiliatoriaus sukeltam plaučių pažeidimui.

Per šį laikotarpį (T aukštas) pacientas gali laisvai kvėpuoti spontaniškai (dėl to jam ar jai patogu), tačiau jis trauks mažus potvynio tūrius, nes prieš tokį slėgį iškvėpti yra sunkiau. Tada, kai pasiekiamas T aukštas, slėgis ventiliatoriuje nukrenta iki P žemo (dažniausiai nulio).

Tada oras pašalinamas iš kvėpavimo takų, leidžiant pasyviai iškvėpti, kol pasiekiamas T žemas ir ventiliatorius dar kartą įkvėps.

Siekiant išvengti kvėpavimo takų kolapso per šį laikotarpį, trumpam nustatoma žema T vertė, paprastai maždaug 0.4–0.8 sekundės.

Tokiu atveju, kai ventiliatoriaus slėgis yra nulinis, elastingas plaučių atatranka stumia orą į išorę, tačiau laikas nėra pakankamai ilgas, kad visas oras būtų pašalintas iš plaučių, todėl alveolių ir kvėpavimo takų slėgis nesiekia nulio. ir kvėpavimo takų kolapsas neįvyksta.

Šis laikas paprastai nustatomas taip, kad žemas T baigtųsi, kai iškvėpimo srautas sumažėja iki 50% pradinio srauto.

Todėl ventiliacijos greitis per minutę priklausys nuo T žemo lygio ir paciento potvynio tūrio per T aukštą.

APRV vartojimo indikacijos:

ARDS sunku prisotinti deguonimi naudojant AC
Ūminis plaučių pažeidimas
Pooperacinė atelektazė.

APRV privalumai:

APRV yra geras plaučių apsauginės ventiliacijos būdas.

Galimybė nustatyti aukštą P reiškia, kad operatorius gali kontroliuoti plokščiakalnio slėgį, o tai gali žymiai sumažinti barotraumos dažnį.

Kai pacientas pradeda kvėpuoti, geriau pasiskirsto dujos dėl geresnio V/Q atitikmens.

Nuolatinis aukštas slėgis reiškia padidėjusį įdarbinimą (atvira plaučių strategija).

APRV gali pagerinti deguonies tiekimą pacientams, sergantiems ARDS, kuriems sunku prisotinti AC.

APRV gali sumažinti sedacijos ir neuromuskulinius blokatorius, nes pacientas gali jaustis patogiau, palyginti su kitais būdais.

Trūkumai ir kontraindikacijos:

Kadangi spontaniškas kvėpavimas yra svarbus APRV aspektas, jis nėra idealus stipriai raminantiems pacientams.

Duomenų apie APRV vartojimą neuromuskuliniams sutrikimams ar obstrukcinei plaučių ligai gydyti nėra, todėl šioms pacientų grupėms jo vartoti reikia vengti.

Teoriškai nuolatinis aukštas intrathoracinis slėgis gali sukelti padidėjusį plaučių arterijos spaudimą ir pabloginti intrakardinius šuntus pacientams, kuriems yra Eisenmengerio fiziologija.

Renkantis APRV kaip vėdinimo būdą, o ne įprastesnius režimus, pvz., AC, reikia rimtų klinikinių argumentų.

Daugiau informacijos apie skirtingus vėdinimo režimus ir jų nustatymą rasite straipsniuose apie kiekvieną konkretų vėdinimo režimą.

Ventiliatoriaus naudojimas

Pradinis ventiliatoriaus nustatymas gali labai skirtis priklausomai nuo intubacijos priežasties ir šios peržiūros tikslo.

Tačiau daugeliu atvejų yra keletas pagrindinių nustatymų.

Dažniausias ventiliatoriaus režimas, naudojamas naujai intubuotam pacientui, yra kintamosios srovės režimas.

Kintamosios srovės režimas užtikrina gerą komfortą ir lengvą kai kurių svarbiausių fiziologinių parametrų valdymą.

Jis prasideda nuo 2 % FiO100 ir mažėja atitinkamai pulsoksimetrija arba ABG.

Įrodyta, kad mažo potvynio tūrio ventiliacija apsaugo plaučius ne tik sergant ARDS, bet ir nuo kitų ligų.

Pradėjus pacientą nuo mažo kvėpavimo tūrio (nuo 6 iki 8 ml/kg idealaus kūno svorio), sumažėja ventiliatoriaus sukelto plaučių pažeidimo (VILI) dažnis.

Visada naudokite plaučių apsaugos strategiją, nes didesnis potvynio tūris yra mažai naudingas ir padidina šlyties įtempį alveolėse ir gali sukelti plaučių pažeidimą.

Pradinis RR turi būti patogus pacientui: pakanka 10-12 k./min.

Labai svarbus įspėjimas susijęs su pacientais, sergančiais sunkia metaboline acidoze.

Šiems pacientams ventiliacija per minutę turi būti bent jau tokia pati, kaip ventiliacija prieš intubaciją, nes priešingu atveju acidozė pablogėja ir gali sukelti komplikacijų, pvz., širdies sustojimą.

Srautas turi būti pradėtas esant 60 l/min arba didesniam greičiui, kad būtų išvengta automatinio PEEP

Pradėkite nuo mažo 5 cm H2O PEEP ir padidinkite, atsižvelgiant į paciento toleranciją deguonies tiekimo tikslui.

Atkreipkite dėmesį į kraujospūdį ir paciento komfortą.

ABG reikia gauti praėjus 30 minučių po intubacijos, o ventiliatoriaus nustatymai turi būti pakoreguoti pagal ABG rezultatus.

Ventiliatoriuje reikia patikrinti didžiausią ir plato slėgį, kad įsitikintumėte, jog nėra kvėpavimo takų pasipriešinimo ar alveolių slėgio problemų, kad būtų išvengta ventiliatoriaus sukelto plaučių pažeidimo.

Reikėtų atkreipti dėmesį į garsumo kreives ventiliatoriaus ekrane, nes rodmenys, rodantys, kad kreivė negrįžta į nulį iškvėpus, rodo nepilną iškvėpimą ir automatinio PEEP atsiradimą; todėl reikia nedelsiant atlikti ventiliatoriaus pataisymus.[7][8]

Ventiliatoriaus gedimų šalinimas

Gerai suprantant aptartas sąvokas, ventiliatoriaus komplikacijų valdymas ir trikčių šalinimas turėtų tapti antruoju dalyku.

Dažniausios ventiliacijos pataisos yra hipoksemija ir hiperkapnija arba hiperventiliacija:

Hipoksija: prisotinimas deguonimi priklauso nuo FiO2 ir PEEP (aukštas T ir didelis P APRV).

Norint ištaisyti hipoksiją, padidinus bet kurį iš šių parametrų, turėtų padidėti deguonies kiekis.

Ypatingą dėmesį reikia atkreipti į galimą neigiamą PEEP padidėjimo poveikį, kuris gali sukelti barotraumą ir hipotenziją.

FiO2 padidėjimas nekelia rūpesčių, nes padidėjęs FiO2 gali sukelti oksidacinę žalą alveolėse.

Kitas svarbus deguonies kiekio valdymo aspektas yra deguonies tikslo nustatymas.

Apskritai mažai naudinga išlaikyti deguonies prisotinimą virš 92–94%, išskyrus, pavyzdžiui, apsinuodijimo anglies monoksidu atvejus.

Staigus deguonies prisotinimo sumažėjimas turėtų sukelti įtarimą dėl netinkamos vamzdelio padėties, plaučių embolijos, pneumotorakso, plaučių edemos, atelektazės arba gleivių kamščių atsiradimo.

Hiperkapnija: Norint pakeisti CO2 kiekį kraujyje, reikia modifikuoti alveolių ventiliaciją.

Tai galima padaryti keičiant potvynio tūrį arba kvėpavimo dažnį (žemas T ir mažas P APRV).

Padidinus potvynio greitį arba potvynio tūrį, taip pat padidinus T low, pagerėja ventiliacija ir sumažėja CO2.

Reikia imtis atsargumo priemonių vis dažniau, nes tai taip pat padidins negyvos erdvės kiekį ir gali būti ne tokia veiksminga kaip potvynio tūris.

Didinant tūrį ar dažnį, ypatingas dėmesys turi būti skiriamas srauto-tūrio kilpai, kad būtų išvengta automatinio PEEP.

Aukštas slėgis: Sistemoje svarbūs du slėgiai: didžiausias slėgis ir plato slėgis.

Didžiausias slėgis yra kvėpavimo takų pasipriešinimo ir atitikimo matas, apimantis vamzdelį ir bronchų medį.

Plokštumos slėgis atspindi alveolių slėgį ir taip plaučius.

Jei padidėja didžiausias slėgis, pirmiausia reikia padaryti įkvėpimo pauzę ir patikrinti plokščiakalnį.

Aukštas didžiausias slėgis ir normalus plokščiakalnis slėgis: didelis kvėpavimo takų pasipriešinimas ir normalus atitikimas

Galimos priežastys: (1) Susuktas ET vamzdelis – sprendimas yra atsukti vamzdelį; naudokite įkandimo užraktą, jei pacientas įkando vamzdelį, (2) Gleivių kamštis - Sprendimas yra aspiruoti pacientą, (3) Bronchų spazmas - Sprendimas yra skirti bronchus plečiančių vaistų.

Aukšta smailė ir aukšta plynaukštė: atitikties problemos

Galimos priežastys:

Pagrindinė kamieno intubacija – sprendimas yra atitraukti ET vamzdelį. Diagnozei nustatyti pacientą surasite vienpusį kvėpavimo garsą ir priešingą plautį (atelektatinį plautį).
Pneumotoraksas: Diagnozė bus atliekama klausantis kvėpavimo garsų vienašališkai ir surandant priešingą hiperrezonansinį plautį. Intubuotiems pacientams būtina įdėti krūtinės vamzdelį, nes teigiamas slėgis tik pablogins pneumotoraksą.
Atelektazė: pradinį valdymą sudaro smūgiai į krūtinę ir verbavimo manevrai. Atspariais atvejais gali būti taikoma bronchoskopija.
Plaučių edema: diurezė, inotropai, padidėjęs PEEP.
ARDS: naudokite mažą potvynio tūrį ir aukštą PEEP ventiliaciją.
Dinaminė hiperinfliacija arba automatinis PEEP: tai procesas, kurio metu dalis įkvepiamo oro nėra visiškai iškvepiama kvėpavimo ciklo pabaigoje.
Susikaupęs oras padidina spaudimą plaučiuose ir sukelia barotraumą bei hipotenziją.
Pacientą bus sunku vėdinti.
Norint išvengti ir pašalinti savaiminio PEEP, reikia skirti pakankamai laiko, kad oras iškvėptų iš plaučių.

Valdymo tikslas – sumažinti įkvėpimo/iškvėpimo santykį; tai galima pasiekti mažinant kvėpavimo dažnį, mažinant kvėpavimo tūrį (didesniam tūriui reikės ilgesnio laiko išeiti iš plaučių) ir didinant įkvėpimo srautą (jei oras tiekiamas greitai, įkvėpimo laikas yra trumpesnis, o iškvėpimo laikas bus trumpesnis). ilgiau esant bet kokiam kvėpavimo dažniui).

Tą patį efektą galima pasiekti naudojant kvadratinę bangos formą įkvėpimo srautui; tai reiškia, kad galime nustatyti ventiliatorių tiekti visą srautą nuo įkvėpimo pradžios iki pabaigos.

Kiti būdai, kuriuos galima taikyti, yra tinkamo sedacijos užtikrinimas, kad būtų išvengta paciento hiperventiliacijos, ir bronchus plečiančių bei steroidų naudojimas kvėpavimo takų obstrukcijai sumažinti.

Jei automatinis PEEP yra sunkus ir sukelia hipotenziją, paciento atjungimas nuo ventiliatoriaus ir leisti iškvėpti visą orą gali būti gelbėjimo priemonė.

Išsamų automatinio PEEP valdymo aprašymą rasite straipsnyje „Teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis (PEEP).

Kita dažna problema, su kuria susiduria pacientai, kuriems atliekama mechaninė ventiliacija, yra paciento ir ventiliatoriaus dissinchronija, paprastai vadinama „ventiliatoriaus kova“.

Svarbios priežastys yra hipoksija, savęs stebėjimas, paciento deguonies ar ventiliacijos reikalavimų nesilaikymas, skausmas ir diskomfortas.

Atmetę svarbias priežastis, tokias kaip pneumotoraksas ar atelektazė, atsižvelkite į paciento patogumą ir užtikrinkite tinkamą sedaciją bei analgeziją.

Apsvarstykite galimybę pakeisti ventiliacijos režimą, nes kai kurie pacientai gali geriau reaguoti į skirtingus ventiliacijos režimus.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas ventiliacijos nustatymui tokiomis aplinkybėmis:

LOPL yra ypatingas atvejis, nes gryni LOPL plaučiai pasižymi dideliu atitikimu, todėl dėl kvėpavimo takų kolapso ir oro užsikimšimo atsiranda didelė tendencija dinaminiam oro srautui trukdyti, todėl LOPL sergantys pacientai yra labai linkę išsivystyti auto-PEEP. Naudojant prevencinę vėdinimo strategiją su dideliu srautu ir mažu kvėpavimo dažniu, galima išvengti savaiminio PEEP. Kitas svarbus aspektas, į kurį reikia atsižvelgti esant lėtiniam hiperkapniniam kvėpavimo nepakankamumui (dėl LOPL ar kitos priežasties), yra tai, kad nebūtina koreguoti CO2, kad jis būtų normalus, nes šie pacientai paprastai turi medžiagų apykaitos kompensaciją dėl kvėpavimo problemų. Jei pacientas vėdinamas iki normalaus CO2 lygio, jo bikarbonato sumažėja, o ekstubuojant jis greitai pereina į kvėpavimo takų acidozę, nes inkstai negali reaguoti taip greitai, kaip plaučiai, o CO2 grįžta į pradinę padėtį, todėl atsiranda kvėpavimo nepakankamumas ir reintubacija. Norint to išvengti, CO2 tikslai turi būti nustatomi remiantis pH ir anksčiau žinomu arba apskaičiuotu baziniu lygiu.
Astma: kaip ir sergant LOPL, astma sergantys pacientai yra labai linkę į oro įstrigimą, nors priežastis yra patofiziologinė. Sergant astma, oro įstrigimą sukelia uždegimas, bronchų spazmas ir gleivių kamščiai, o ne kvėpavimo takų kolapsas. Savęs PEEP prevencijos strategija yra panaši į naudojamą sergant LOPL.
Kardiogeninė plaučių edema: padidėjęs PEEP gali sumažinti venų grįžimą ir padėti išspręsti plaučių edemą, taip pat padidinti širdies išstūmimą. Prieš ekstubuojant reikia užtikrinti, kad pacientas būtų pakankamai diuretikas, nes pašalinus teigiamą slėgį gali atsirasti nauja plaučių edema.
ARDS yra nekardiogeninės plaučių edemos tipas. Įrodyta, kad atvirų plaučių strategija su dideliu PEEP ir mažu potvynio tūriu pagerina mirtingumą.
Plaučių embolija yra sudėtinga situacija. Šie pacientai labai priklauso nuo išankstinio krūvio dėl ūmaus dešiniojo prieširdžio slėgio padidėjimo. Šių pacientų intubacija padidins RA spaudimą ir dar labiau sumažins venų grįžimą, sukeldama šoko riziką. Jei nėra galimybės išvengti intubacijos, reikia atkreipti dėmesį į kraujospūdį ir nedelsiant pradėti vartoti vazopresorių.
Sunki gryna metabolinė acidozė yra problema. Intubuojant šiuos pacientus, reikia atkreipti ypatingą dėmesį į jų trumpalaikę ventiliaciją prieš intubaciją. Jei ši ventiliacija nepateikiama pradėjus mechaninę palaikymą, pH dar labiau kris, o tai gali sukelti širdies sustojimą.

Bibliografinės nuorodos

Metersky ML, Kalilas AC. Su ventiliatoriumi susijusios pneumonijos valdymas: gairės. Clin Chest Med. 2018 gruodis;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Su ventiliatoriumi susijusi pneumonija ir vaikų intensyviosios terapijos įvykiai: vieno centro tyrimas. Pediatr Crit Care Med. 2018 gruodis;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Su ventiliatoriumi susijusios pneumonijos valdymas: reikia individualaus požiūrio. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Kritinės priežiūros slaugytojų žinios apie konkrečios įstaigos ventiliatorių paketą, jų laikymasis ir kliūtys. Am J infekcijos kontrolė. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Ūminė gyvybei pavojinga hipoksemija mechaninės ventiliacijos metu. Curr Opin Crit Care. 2017 gruodis;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. „StatPearls“ [internetas]. „StatPearls Publishing“; Treasure Island (FL): 28 m. balandžio 2022 d. Ventilation Assist Control. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Rekomendacijos iš 2016 m. suaugusiųjų, sergančių ligoninėje įgyta arba su ventiliatoriumi sukelta pneumonija, gydymo gairių. P T. 2017 gruodis;42(12):767-772. [PMC nemokamas straipsnis] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechaninė ventiliacija suaugusiems, sergantiems ūminiu kvėpavimo sutrikimo sindromu. Klinikinės praktikos gairių eksperimentinių įrodymų santrauka. Ann Am Thorac Soc. 2017 spalis;14(Papildymas_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Daugiadisciplininės intervencijos ir nuolatinis kokybės gerinimas siekiant sumažinti neplanuotą ekstubaciją suaugusiųjų intensyviosios terapijos skyriuose: 15 metų patirtis. Medicina (Baltimorė). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC nemokamas straipsnis] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Mechaninių ventiliatorių ir kūdikių inkubatorių testavimas sveikatos priežiūros įstaigose. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]