Rask og skitten guide til brysttraumer
Brystskader er ansvarlige for 25 % av alle traumatiske dødsfall årlig. Det er viktig for alle EMS-leverandører å være mistenksomme og årvåkne når de står overfor en brysttraumepasient
Brystskader
Brystskader er forårsaket av stump krafttraume, penetrerende traumer eller begge deler.
De er ofte sett i:
- Bilulykker
- Faller fra for høye høyder (vanligvis >15' vertikalt)
- Blastskader (både primære og sekundære)
- Betydelige slag mot brystet
- Brystkompresjonsskader
- Skuddskader (GSW)
- Stikk-/implementsår
Ulike thoraxskader/traumer, klassifisert etter involveringsområdet:
- Skjelettskade (ribb, krageben, brystben)
- Lungeskade (luftrør, bronkier, lunger)
- Hjerte/store kar (myokard, aorta, lungekar)
Det er avgjørende for en person å ha et intakt thoraxbur for at tilstrekkelig ventilasjon skal finne sted.
En stump thoraxskade som resulterer i utilstrekkelig ventilasjon kan raskt føre til hypoksi og hyperkarbi.
Acidose og respirasjonssvikt vil oppstå dersom akutte intervensjoner ikke settes i gang raskt.
Stumpe brystveggskader inkluderer ribbeinsbrudd fra et enkelt ribben til et slagebryst, samt brystbrudd.
Penetrerende brysttraume kan også forårsake hypoksi med hypokarbi ettersom inspiratorisk trykk tapes.
KVALITET AED? BESØK ZOLL-BODEN PÅ NØD-EXPO
Om brysttraumer: Ribben/sternal fraktur
Ribbeinsbrudd er den vanligste brystskaden.
Selv om det er svært smertefullt for pasienten, er problemet med et ribbeinsbrudd vanligvis ikke selve bruddet, men med potensialet for indre skader som følger med bruddene; som for eksempel:
- pneumothorax
- Hemotoraks
- Hjerteskade
- Sår i leveren
- Miltsår
Brudd på de første 3 ribbeina er uvanlig; de er kortere, stivere og er beskyttet av kragebenet, skulderbladet og musklene i den øvre brystveggen.
Tilstedeværelsen av to eller flere ribbeinsbrudd på et hvilket som helst nivå på thoraxburet er assosiert med en høyere forekomst av indre skader.
Ribbene 4–9 er de vanligste ribbeina som blir skadet fordi de er utsatt og relativt ubevegelige.
Disse ribbeina er festet til brystbenet anteriort og ryggraden bak.
Ribbe 9–11 f.eks. er assosiert med høy risiko for intraabdominal skade, spesielt skader på lever og milt.
Brystfraktur og kostokondral separasjon (separasjon av brystbenet fra ribbeina) er ofte forårsaket av fremre stump krafttraume.
På grunn av hjertets plassering rett bak brystbenet, kan hjertekomplikasjoner som myokardkontusjon oppstå med et brukket eller forskjøvet brystben.
Merk: Det er vanskelig for oss å forstå på stedet, men det er mer sannsynlig at en fastholdt passasjer får brystbrudd enn en uhemmet passasjer.
ER DU NYSSKYLDIG? BESØK SPENCERENS STANDER PÅ NØDUTSTILLING
Flail Chest
Et slagbryst oppstår når 3 eller flere ribber er brukket på to eller flere steder, og skaper et fritt bevegelig segment av brystveggen som beveger seg paradoksalt til resten av brystet.
Flail-segmenter kan være lokalisert anteriort, lateralt eller posteriort.
En slagebryn kan skyldes fremre stump krafttraume som disartikulerer brystbenet fra alle ribbeina (costochondral separasjon).
Pusten påvirkes av slagebryst på 3 måter:
- Arbeidet med å puste økes av tap av integritet til brystveggen og den resulterende paradoksale bevegelsen av slagesegmentet.
- Tidevannsvolumet reduseres av den paradoksale bevegelsen av slagesegmentet som komprimerer lungen på den berørte siden under inspirasjon. Det er også forårsaket av pasientens motvilje/manglende evne til å ta dype åndedrag på grunn av smerten som oppstår når slagesegmentet beveger seg.
- Lungekontusjoner forstyrrer respirasjonen som resulterer i atelektase og dårlig gassutveksling over alveolær-kapillærmembranen.
Disse faktorene bidrar til å utvikle utilstrekkelig respirasjon og hypoksi.
Lungeskader
I tillegg til en intakt brystvegg, kreves det et intakt og fungerende lungesystem for å sikre tilstrekkelig ventilasjon.
Vanlige lungeskader inkluderer:
- Lungekontusjon
- Enkel åpen/lukket pneumothorax
- Spenning pneumothorax
- Hemotoraks
- Traumatisk asfyksi.
En pneumothorax oppstår når luft samler seg i pleurarommet mellom lungen og innsiden av brystveggen.
Det er en vanlig komplikasjon av stumpe og penetrerende brysttraumer som passerer gjennom parietal og visceral pleura.
Pneumotorakser er klassifisert som:
- Enkel pneumothorax
- Åpen pneumothorax
- Spenning pneumothorax
- Enkel pneumothorax
En enkel pneumothorax oppstår når et hull i den viscerale pleura tillater luft å unnslippe lungen og samle seg i pleurarommet.
En enkel pneumothorax er oftest forårsaket når et ribbeinbrudd river pleura.
Det kan oppstå uten brudd når stumpe traumer leveres ved full inspirasjon med glottis lukket (holde pusten).
Dette resulterer i en dramatisk økning i intra-alveolært trykk og alveolær ruptur oppstår. Vanligvis kjent som papirposesyndromet.
Behandling: pasienter vil ofte være i stand til å opprettholde sine egne luftveier og ventilere tilstrekkelig.
I slike tilfeller, administrer oksygen via NRB @ 12-15 lpm (SpO2 på minst 94%). Plasser pasienten på en hjertemonitor og opprett IV-tilgang.
Overvåk EtCO2 hvis mulig og immobiliser ryggraden hvis det er nødvendig. Pasienter vil sjelden trenge BVM eller intubasjon.
Åpne Pneumothorax
En åpen pneumothorax oppstår når et hull (normalt større enn et nikkel) i brystveggen og pleura lar luft samle seg i pleurarommet.
Luft kan bevege seg inn og ut av hullet i brystveggen med inspirasjon, noe som resulterer i et sugende brystsår.
Behandling: Dekk penetrasjonen som følger med en åpen pneumothorax med en okklusiv bandasje tapet på tre sider.
Dette skaper effektivt en enveisventil som vil hindre luft i å komme inn i brystet gjennom penetrasjonen under inspirasjon, men likevel tillate luft å unnslippe under utånding, og forhindre utvikling av en spenningspneumothorax.
Det er tider når den okklusive bandasjen ikke vil fungere ordentlig, og luft vil samle seg i thorax.
Hvis en okklusiv bandasje påføres og tegn og symptomer på spenningspneumothorax utvikler seg, løft hjørnet av bandasjen for å la brystet dekomprimere.
Den følgende korte videoen viser riktig behandling av et sugende brystsår.
Tension Pneumothorax
Spenningspnuemoer er en sann nødsituasjon; oppstår når et hull i lungen fungerer som en enveisventil, som lar luft komme inn i thorax med inspirasjon, men luften kan ikke slippe ut ved utånding.
For hvert pust øker trykket i brysthulen, og tømmer lungen ytterligere.
Når trykket fortsetter å øke, skyves mediastinum mot den upåvirkede siden.
Dette skiftet får vena cava til å bøye seg, noe som reduserer venøs retur.
Dette skaper en kjedereaksjon med redusert forbelastning, redusert slagvolum, redusert hjertevolum og til slutt redusert blodtrykk.
Det vil etter hvert begynne å forstyrre utvidelsen av lungen på motsatt side av skaden, og redusere tidevolum i den friske lungen.
Obstruktivt sjokk og hypoksi er resultatet av en spenningspneumotoraks.
Hvis en spenningspneumothorax forverres, vil det oppstå et mediastinalt skifte.
Takykardi og hypotensjon vil bli alvorlig, etterfulgt av redusert bevissthetsnivå.
Lungelyder vil avta på den upåvirkede siden, og JVD vil oppstå som følge av redusert venøs retur til hjertet i fravær av samtidig hypovolemi.
Trakeal avvik, hvis observert av EMS i det hele tatt, er et veldig sent tegn og forekommer lavt i hals.
Forverring av cyanose, bevisstløshet og til slutt død vil oppstå.
Behandling: behandling for en spenningspneumothorax er nåledekompresjon, en ferdighet som vanligvis bare er tilgjengelig for ALS-leverandører.
BLS Leverandører bør gi PPV til disse pasientene mens de raskt transporteres til en akuttmottak eller møtes med en ALS-enhet.
Utfør nåledekompresjon når det er mistanke om en spenningspneumotoraks, før annen behandling (Contact MCP).
Fremgangsmåte: Et 2-3”14 g kateter settes inn i det andre eller tredje interkostale rommet ved midtklavikulærlinjen like over toppen av ribben.
Det er viktig å bruke en nål med tilstrekkelig lengde.
Etter å ha satt nålen inn i pleurarommet kommer et rush av luft ut gjennom nålen, umiddelbar dekompresjon av thorax og ganske rask korrigering av kardiorespiratorisk fornærmelse som er karakteristisk for spenningspneumothorax.
Kateteret etterlates på plass, vanligvis med en flagreventil for å la luft slippe ut av thorax, men ikke komme inn igjen.
Kommersielle nål thoracostomi sett er tilgjengelig fra flere produsenter, eller et sett kan lages med utstyr vanligvis funnet på en ambulanse.
Tension Pneumothorax Behandling Prehospital
Hemotoraks
En hemothorax oppstår når blod samler seg i pleurahulen.
Det kan oppstå med både stumpe og penetrerende brysttraumer.
Blødning fra skade på lungeparenkym er den vanligste årsaken til hemothorax, men blødningen fra slike skader har en tendens til å være selvbegrensende på grunn av den komprimerende naturen til det akkumulerende blodet, den høye mengden tromboplastin (et blodprotein som hjelper til med koagulasjon). ) tilstede i lungen, og det lave pulmonale arterielle trykket, som alle tjener til å lette koageldannelse og stoppe blødninger.
Store skader på lungeparenkymet og på arterier og/eller vener kan blø betydelig (mer enn 1 liter) og føre til hypovolemisk sjokk.
Blødning fra en skadet interkostal arterie kan være alvorlig, den forgrener seg direkte fra aorta og er under høyt trykk.
Akkumulerende blod fortrenger og kollapser lungen, reduserer tidalvolum og kompromitterer ventilasjon, noe som fører til hypoksi.
Hvis det tillates å utvikle seg, kan det utvikles en uvanlig komplikasjon kalt en spenningshemothorax som vil presentere seg på samme måte som en spenningspneumothorax.
Pasienten med hemothorax vil ha pustevansker, reduserte eller fraværende lungelyder på den berørte siden, og et bryst som er matt til slag. I tillegg vil tegn på sjokk være tilstede, inkludert takykardi; takypné; kjølig, blek, svevende hud; og hypotensjon.
Behandling: Behandling av hemothorax begynner med oksygenering og IV-tilgang sammen med kontroll av ytre blødninger.
Tillat tillatt hypotensjon, ettersom aggressiv væskevolumerstatning kan fortynne gjenværende blod og dets koagulasjonsfaktorer, som begge kan forstyrre kroppens forsøk på koageldannelse, blødningskontroll og hemostase.
Traumatisk asfyksi
Traumatisk asfyksi oppstår når plutselige og alvorlige knusningskrefter på brystet resulterer i omvendt blodstrøm fra høyre side av hjertet gjennom vena cava superior og inn i de store venene i nakken og hodet.
Den kliniske undersøkelsen av pasienten med traumatisk asfyksi vil avdekke cyanose i øvre ekstremitet, bilateral sub-konjunktival blødning, ødem, knallrødt ansikt og en hoven tunge.
Nedsatt cerebral blodstrøm kan føre til nevrologiske mangler, endret mental status, endret bevissthetsnivå eller anfall.
Behandling: prehospital behandling av traumatisk asfyksi er hovedsakelig støttende.
Til tross for det dramatiske utseendet, er selve tilstanden ofte godartet i fravær av intrathorax eller intraabdominale skader.
Gi spinal immobilisering hvis skademekanismen antyder muligheten for ryggsøylen eller ledningsskade, og gi oksygen hvis det er mistanke om intrathorax skade eller hypoksi.
Sett i gang ALS-intervensjoner som O2, IV, hjerteovervåking og gjenoppliving av væskevolum hvis tegn på sjokk er tilstede.
Kardiovaskulære skader i brysttraumer
Skader på de intratorakale komponentene i det kardiovaskulære systemet har ofte ødeleggende og umiddelbart livstruende effekter.
Vanlige skader inkluderer perikardial tamponade, stump hjertetraume og stump aortaskade.
Perikardial tamponade
En perikardial tamponade er en opphopning av blod i perikardiet, noe som resulterer i kompresjon av hjertet, svekket hjertefylling og reduserer hjertevolum.
Akutt perikardial tamponade er mest vanlig hos pasienter med penetrerende traumer i brystet og øvre del av magen, og er sjelden forbundet med stump krafttraume.
Det forekommer oftere med stikkskader enn ved skuddskader.
Etter det innledende penetrerende traumet forsegler perikardiet hullet. Fortsatt blødning fra det skadde myokardiet fyller perikardrommet.
Perikardiet er relativt uelastisk, og innføring av selv små volumer (60–100 ml) blod over kort tid vil resultere i tamponade.
Det økte trykket i perikardiet overføres til hjertet, komprimerer det og forhindrer tilstrekkelig ventrikkelfylling under diastole.
Dette reduserer igjen preload, slagvolum og hjertevolum.
Drastisk hypotensjon oppstår raskt.
Et resultat av hjertekompresjonen er økt diastolisk trykk.
Et avtagende pulstrykk vil utvikle seg når systolisk trykk faller med redusert hjertevolum, men det diastoliske trykket forblir høyt på grunn av hjertekompresjon.
JVD kan utvikle seg sekundært til redusert venøs retur til høyre side av hjertet.
I tillegg til redusert hjertevolum, reduserer hjertetamponade myokardperfusjon via kompresjon av koronararteriene, og reduserer myokardial oksygentilførsel.
De klassiske funnene assosiert med hjertetamponader inkluderer hypotensjon, JVD og dempet hjertetoner, en trio av tegn samlet kjent som Becks triade.
Denne triaden er vanskelig å identifisere i det prehospitale miljøet, da auskultasjon av hjertelyder kan vise seg å være vanskelig i støyende ambulanser.
Etter hvert som tamponaden utvikler seg, vil hypotensjon og takykardi være tilstede, det samme vil et avtagende pulstrykk og muligens pulsus paradoxus (et fall i systolisk blodtrykk på mer enn 10 mmHg under inspirasjon).
Behandling: Håndtering av en perikardiell tamponade sentrerer om luftveiskontroll, oksygenering og støtte for ventilasjon og sirkulasjon.
Tegn og symptomer på perikardial tamponade kan etterligne spenningspneumothorax, selv om tilstedeværelsen av bilaterale lungelyder kan utelukke sistnevnte.
Pasienter som er hypotensive, rask volumekspansjon med isotonisk krystalloid vil øke venetrykket, noe som resulterer i økt forbelastning og økt hjertevolum, økende systoliske trykk.
Blunt hjertetraume
Stumpe hjertetraumer er et begrep som representerer et spekter av myokardskader som inkluderer:
- Myokard hjernerystelse beskriver en form for stump hjertetraume som ikke resulterer i direkte skade på myokard.
- Myokardkontusjon oppstår når myokardiet er forslått, oftest av stump krafttraume.
- Myokardruptur er den akutte traumatiske rupturen av atrie- eller ventrikkelveggen.
Myokardkontusjon skyldes vanligvis traumer med stump kraft i brystpartiet som komprimerer hjertet mellom brystbenet og ryggraden, noe som resulterer i skade på myokard.
Myokardskade kan omfatte blødninger i myokardiet, ødem, iskemi og nekrose, som alle resulterer i hjertedysfunksjon.
Myokardruptur oppstår når stump kraftstraumer resulterer i en økning av intraventrikulært eller intraarterielt trykk som er betydelig nok til å briste myokardveggen. Det er oftest et resultat av høyhastighets motorkjøretøyulykker; det er nesten alltid umiddelbart dødelig.
Blunt aortaskade beskriver et spekter av skader som spenner fra små rifter i aorta-intima (det innerste laget av en arterie) til fullstendig transeksjon av aorta, som nesten alltid er dødelig.
Opptil 90 % av pasientene med stump aortaskade dør på ulykkesstedet eller innen timer etter sykehusinnleggelse.
Uansett hvor den faller på spekteret, er stump aortaskade en livstruende skade, og er vanligvis et resultat av en uhemmet frontkollisjon eller et voldsomt sideveis stumpt slag mot brystet.
De resulterende skjære- og rivekreftene belaster aorta ved ligamentum arteriosum, og riving kan oppstå.
En høy indeks for mistanke, basert på en forståelse av en rask decelerasjonsmekanisme for skade og tegn og symptomer på sjokk, bør antyde muligheten for stump aorta traume.
Behandling av stump aortaskade inkluderer luftveisbehandling, oksygenering og ventilasjon, og væskevolumerstatning hos pasienter med dyp hypotensjon sekundært til mistenkt aorta-transeksjon.
Ikke utfør aggressiv væskevolumadministrasjon hos pasienter som ikke er hypovolemiske, da økt intravaskulært volum kan føre til større skjærkrefter på den skadde vaskulaturen og forverring av skaden.
Som med alle andre traumer, er rask transport til et traumesenter avgjørende.
Brysttraumer er en svært dyptgående og viktig del av traumeomsorgen.
Les også:
Emergency Live enda mer...Live: Last ned den nye gratisappen til avisen din for iOS og Android
Patofysiologi av thoraxtrauma: skader på hjertet, store kar og membran
Hjerte-lunge-redningsmanøvrer: Håndtering av LUCAS-brystkompressoren
Brysttraumer: Kliniske aspekter, terapi, luftveis- og ventilasjonsassistanse
Precordial Chest Punch: Betydning, når du skal gjøre det, retningslinjer
Ambu Bag, redning for pasienter med mangel på puste
Blindinnsetting av luftveisenheter (BIAD-er)
Storbritannia / Legevakt, pediatrisk intubasjon: prosedyren med et barn i alvorlig tilstand
Trakealintubasjon: Når, hvordan og hvorfor lage en kunstig luftvei for pasienten
Endotrakeal intubasjon: Hva er VAP, Ventilator-Associated Pneumonia
Sedasjon og analgesi: medisiner for å lette intubasjon
AMBU: Effekten av mekanisk ventilasjon på effektiviteten av HLR
Manuell ventilasjon, 5 ting å huske på
Lungeventilasjon i ambulanser: økende pasientoppholdstider, viktige svar på fremragende kvalitet
Mikrobiell forurensning på ambulanseoverflater: publiserte data og studier
Ambu Bag: Egenskaper og hvordan du bruker den selvutvidende ballongen
Forskjellen mellom AMBU ballong og pusteballnød: fordeler og ulemper med to essensielle enheter
Bronkitt og lungebetennelse: hvordan kan de skilles?
New England Journal of Medicine: Vellykkede intubasjoner med høyflytende neseterapi hos nyfødte
Intubasjon: Risikoer, anestesi, gjenopplivning, halssmerter
Hva er intubasjon og hvorfor gjøres det?
Hva er intubasjon og hvorfor er det nødvendig? Innsetting av et rør for å beskytte luftveiene
Endotrakeal intubasjon: innsettingsmetoder, indikasjoner og kontraindikasjoner
Luftveisbehandling: Tips for effektiv intubasjon