Intubacja dziecięca: osiągnięcie dobrego wyniku

By Krystiana Antonina On Mar 12, 2023

Intubacja dziecięca jest procedurą, którą należy w pełni zrozumieć: wcześniactwo i niedojrzały rozwój układu oddechowego, ciężka choroba, uraz, przedawkowanie, aspiracja i inne stany krążeniowo-oddechowe wymagają ochrony dróg oddechowych i ustanowienia bezpiecznych środków wentylacji

Niemowlęta i dzieci przechodzą zmiany anatomiczne w miarę wzrostu, przy czym różnice są najbardziej widoczne w wieku poniżej 2 lat

W wieku od 2 do 8 lat drogi oddechowe znajdują się w fazie przejściowej, a w wieku 8 lat anatomia jest porównywalna z budową małego dorosłego1.

Dzieci mają kilka różnic w anatomii dróg oddechowych, w tym większy język, większą i wiotką nagłośnię, wąski pierścień pierścieniowaty oraz wyższy i bardziej przedni otwór głośni.

W okresie niemowlęcym głośnia znajduje się w C1, przesuwając się w dół do C3-C5 w wieku około 7 lat i ostatecznie osiągając C4-C6.1

Tchawica jest krótsza, węższa i bardziej podatna.2

Od urodzenia do około 2 roku życia występuje słabsza kontrola oddychania, nieefektywne wykorzystanie mięśni oddechowych, inna mechanika dróg oddechowych i płuc oraz wyższa podstawowa przemiana materii (zwiększająca ryzyko gwałtownej desaturacji podczas intubacji).

Czynniki te zwiększają ryzyko wystąpienia niewydolności krążeniowo-oddechowej, która jest jeszcze bardziej nasilona podczas zabiegu intubacji u noworodków i dzieci.

Całkowita pojemność płuc (TLC) i funkcjonalna pojemność szczątkowa (FRC) są niższe, a klatka piersiowa jest bardziej podatna, podczas gdy płuca są mniej podatne.

Kwestie te powodują wzrost tendencji do pułapek powietrznych i przedwczesnego zamykania terminalowych dróg lotniczych.2

Przygotowanie do intubacji dziecka

Szkolenie w zakresie intubacji noworodków/dzieci można przeprowadzić za pomocą symulacji, aby umożliwić kontrolowane, bezpieczne ustawienie, zapewnić zespołowi czas na poprawę komunikacji, przećwiczyć korzystanie z różnych pomocy do intubacji i przepracować różne scenariusze, aby przygotować się na zmieniające się warunki lub szczególne okoliczności.

Posiadanie listy kontrolnej intubacji okazało się bardzo pomocne, aby upewnić się, że wszystkie sprzęt jest dostępny i sprawny, odpowiednie leki i odpowiednie dawki zostały sprawdzone i przygotowane, a zespół intubacyjny jest przygotowany i gotowy do zabiegu.

Przykładowe listy kontrolne są łatwo dostępne, aw razie potrzeby zespół może je dostosować do specyfiki swojej instytucji2-3

Ocena pacjenta przed intubacją jest konieczna w celu oceny anatomii oraz sprawdzenia stanu hemodynamicznego i oddechowego.

Ze względu na wspomniane powyżej różnice anatomiczne rolka na ramię lub złożony ręcznik mogą być przydatne do ułożenia głowy i głowy szyja aby można było zobaczyć struny głosowe i głośnię.

W przeszłości rurki dotchawicze bez mankietu były najczęściej stosowane u noworodków, ale coraz częściej stosuje się rurki z mankietem, ponieważ badania wykazały, że mogą one stanowić lepszy wybór.4

Intubacja ustno-tchawicza jest również najczęściej stosowaną drogą, ale intubacja nosowo-tchawicza jest dostępną opcją i można ją rozważyć, ponieważ publikowanych jest więcej badań wykazujących korzystne wyniki.5

Rozmiary ETT dla noworodków są często określane na podstawie masy ciała pacjenta (rurka 2.5 mm, jeśli <1,000 gramów, rurka 3.0 mm, jeśli 1,000-2,000 gramów, rurka 3.5 mm, jeśli 2,000-3,000 gramów, rurka 3.5 lub 4.0 mm, jeśli >3,000 gramów).3

Wybór odpowiedniego rozmiaru rurki dotchawiczej był wyzwaniem, ponieważ dostępnych jest kilka proponowanych modeli przewidywania wielkości.

W artykule opublikowanym w 2022 roku porównano cztery metody szacowania prawidłowego rozmiaru rurki dla pacjentów pediatrycznych i stwierdzono, że ultradźwiękowa ocena chrząstki pierścieniowatej i tchawicy jest najlepszym podejściem, a wykorzystanie średnicy małego palca jako najlepszego z konwencjonalnych podejść. 6

ZDROWIE DZIECKA: DOWIEDZ SIĘ WIĘCEJ O MEDICHILD, ODWIEDZAJĄC STOISKO NA EMERGENCY EXPO

Procedura intubacji pediatrycznej

Aby wykonać intubację, pacjent powinien być odpowiednio ułożony i wstępnie natleniony.

Jeśli to możliwe, pomocne mogą być leki (uspokajające i paraliżujące) ułatwiające intubację.

W trakcie całej procedury należy kontynuować wentylację tlenem i workiem-maską, aby uniknąć desaturacji i oczyszczenia wydychanego CO2.

Sedację często uzyskuje się za pomocą fentanylu (4 mcg/kg), a następnie najpierw podaje się sól fizjologiczną, a następnie rozważ podanie atropiny (20 mcg/kg), a następnie płukanie solą fizjologiczną, aby zmniejszyć problemy z odruchową bradykardią i suchymi wydzielinami.

W celu sparaliżowania podaje się suksametonium (2 mg/kg), a następnie płukanie solą fizjologiczną, po czym należy natychmiast wykonać intubację.

Procedurę należy przerwać, jeśli intubacja nie zostanie zakończona w ciągu 30 sekund od momentu wprowadzenia laryngoskopu, jeśli w dowolnym momencie wystąpi bradykardia <70 uderzeń/min lub jeśli saturacja spadnie <70%.

Przed wznowieniem zabiegu należy zastosować wentylację workiem-maską z tlenem, aby przywrócić dobrą linię podstawową.3 Można użyć cewnika typu bougie w celu ustalenia drogi przez głośnię i umożliwienia przejścia rurki dotchawiczej przez cewnik do dolnych dróg oddechowych.

Wideolaryngoskopia może być pomocna, jeśli nie można uwidocznić głośni.6

Prawidłowa pozycja w drogach oddechowych jest trudna u noworodków i młodszych pacjentów pediatrycznych ze względu na krótką długość tchawicy.

Modele predykcyjne zostały wykorzystane do uzyskania wskazówek dotyczących głębokości ETT, ale było kilka badań, które wykazały problemy z wieloma wytycznymi. Trwają prace nad ulepszeniem tych modeli.2,8

Potwierdzenie umieszczenia ETT obejmuje badanie fizykalne, osłuchiwanie klatki piersiowej i nadbrzusza, kapnografię, radiografię klatki piersiowej, użycie urządzeń transmitujących światło/dźwięk oraz ultrasonografię.2

Ruch głowy (poprzez zgięcie lub wyprost szyi lub obracanie głowy z boku na bok) przesuwa rurkę dotchawiczą w górę lub w dół w tchawicy.

Może to spowodować nieprawidłowe ustawienie rurki dotchawiczej, dlatego należy zachować szczególną ostrożność, aby upewnić się, że rurka znajduje się we właściwym miejscu i nie jest źle ułożona podczas wykonywania zabiegów lub przenoszenia pacjenta (tj. transportu, trzymania, zmiany pozycji w łóżku).2

ZNACZENIE TRENINGU RATOWNICZEGO: ODWIEDŹ STANOWISKO RATOWNICZE SQUICCIARINI I DOWIEDZ SIĘ, JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ NA NAGŁY WYPADEK

Zabezpieczenie dróg oddechowych

Po włożeniu rurki dotchawiczej i sprawdzeniu jej prawidłowego położenia należy ją zabezpieczyć. ETT można zabezpieczyć za pomocą taśmy lub urządzenia przytrzymującego rurkę.

W obu przypadkach należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć podrażnień skóry, uszkodzeń skóry i odleżyn.

W przypadku stosowania taśmy, zastosowanie „wstępnego przyklejenia” z przezroczystym opatrunkiem, takim jak Tegaderm firmy 3M, Duoderm OpSite firmy Convatec lub folia barierowa 3M No Sting, pomaga zwiększyć przyczepność taśmy i chronić skórę.

Dostępnych jest kilka taśm, w tym produkty takie jak Leukoplast lub Elastoplast firmy Beiersdorf Inc lub WetPruf firmy Kendall Healthcare Products.

Zaleca się, aby nie stosować związków benzoesowych do wspomagania przylegania taśmy do skóry w celu zabezpieczenia rurki dotchawiczej niemowląt, ponieważ podczas usuwania taśmy może dojść do uszkodzenia skóry.9

Użycie taśmy do zabezpieczenia rurki dotchawiczej jest trudne u noworodków i pacjentów pediatrycznych ze względu na dużą ilość wydzieliny w jamie ustnej

Wiele ośrodków korzysta z urządzeń podtrzymujących ETT, które skutecznie zabezpieczają drogi oddechowe. Na rynku dostępnych jest wiele urządzeń, w tym AnchorFast ET Tube Holder, Cooper Surgical Neo-fit, Smiths Medical Portex ETTube Holder, Neotech Neo Bar, Ambu Uchwyt ETT i uchwyt rurki Laerdal Thomas.9

NOSZE, KRĘGOSŁUPY, WENTYLATORY PŁUC, FOTELE EWAKUACYJNE: PRODUKTY SPENCER NA PODWÓJNYM STOISKU NA TARGACH EMERGENCY EXPO

Intubacja pediatryczna, wnioski

Intubacja u noworodków i dzieci jest intensywna i może być stresująca.

Wymaga umiejętności, wiedzy, praktyki i odpowiedniego zespołu, odpowiedniego sprzętu, dobrej komunikacji i dobrego wyczucia czasu, aby odnieść sukces.

Tymi pacjentami nie można opiekować się jak „małymi dorosłymi”, ale ze względu na ich rozmiar i delikatną naturę wymagają szczególnej opieki.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Jest mniej swobody, mniej miejsca na poruszanie się, aby wszystko było dobrze; umieszczenie rurki o odpowiednim rozmiarze we właściwej pozycji jest trudniejsze.

Referencje

Ze strony internetowej Klucz anestezjologiczny: Intubacja pacjenta pediatrycznego | Klucz do znieczulenia (aneskey.com).
Volsko TA. Kittredge Wykład: Bezpieczeństwo dróg oddechowych u noworodków i dzieci. Pielęgnacja dróg oddechowych. 2022 czerwca 1;67(6):756-68.
Abdelhadi AA i in. Niepilna intubacja dotchawicza noworodka: postępowanie praktyczne. 2022 marzec
Chen L. i in. Rurki dotchawicze z mankietem i bez mankietu w pediatrii: metaanaliza. Otwarta medycyna. 2018 stycznia 1 r.;13(1):366-73.
Christian CE i in. Zastosowanie i wyniki intubacji nosowo-tchawiczej u pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej na OIT w USA. Ped Crit Care Med. 2020 11 marca;21(7):620-4.
Putra SR. Porównanie dokładności między czterema metodami szacowania średnicy rurki dotchawiczej u pacjentów pediatrycznych: badanie obserwacyjne, przekrojowe.
Zhou M. i in. Wideolaryngoskopia poprawia powodzenie intubacji dotchawiczej noworodków u nowicjuszy, ale nie u doświadczonego personelu medycznego. Granice w pediatrii. 2020 sierpnia 6;8:445.
Volsko TA i in. Opracowanie i wewnętrzna walidacja równania z wykorzystaniem pomiarów antropometrycznych do przewidywania prawidłowej głębokości wprowadzenia rurki dotchawiczej. Can J Resp Ther. 2022;58:9.
Andrews D i in. Zabezpieczanie pediatrycznych rurek dotchawiczych: Zaklej taśmą tak, jak chcesz! Australasian Emerg Nurs J. 2007 marca 1;10(1):30-3.
Atkins DL i in. Tymczasowe wytyczne z 2022 r. dla pracowników służby zdrowia dotyczące leczenia podstawowego i ACLS u dorosłych, dzieci i noworodków z podejrzeniem lub potwierdzonym COVID-19. Krążenie: jakość i wyniki sercowo-naczyniowe. 2022 kwiecień;15(4):e008900.