Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Zarządzanie respiratorem: wentylacja pacjenta

By Krystiana Antonina On Luty 24, 2023

Inwazyjna wentylacja mechaniczna jest często stosowaną interwencją u pacjentów w stanie ostrym, którzy wymagają wspomagania oddychania lub ochrony dróg oddechowych

Wentylator umożliwia utrzymanie wymiany gazowej podczas podawania innych zabiegów poprawiających stan kliniczny

W tym ćwiczeniu dokonano przeglądu wskazań, przeciwwskazań, postępowania i możliwych powikłań inwazyjnej wentylacji mechanicznej oraz podkreślono znaczenie zespołu interdyscyplinarnego w opiece nad pacjentami wymagającymi wspomagania wentylacji.

Konieczność wentylacji mechanicznej jest jedną z najczęstszych przyczyn przyjęć na OIOM.[1][2][3]

NOSZE, KRĘGOSŁUPY, WENTYLATORY PŁUC, FOTELE EWAKUACYJNE: PRODUKTY SPENCER NA PODWÓJNYM STOISKU NA TARGACH EMERGENCY EXPO

Aby zrozumieć wentylację mechaniczną, niezbędne jest zrozumienie kilku podstawowych terminów

wentylacja: Wymiana powietrza między płucami a powietrzem (otoczeniowym lub dostarczanym przez respirator), innymi słowy jest to proces przemieszczania powietrza do iz płuc.

Jego najważniejszym efektem jest usuwanie dwutlenku węgla (CO2) z organizmu, a nie zwiększanie zawartości tlenu we krwi.

W warunkach klinicznych wentylacja jest mierzona jako wentylacja minutowa, obliczana jako częstość oddechów (RR) razy objętość oddechowa (Vt).

U pacjenta wentylowanego mechanicznie zawartość CO2 we krwi można zmienić, zmieniając objętość oddechową lub częstość oddechów.

Natlenianie: Interwencje, które zapewniają zwiększone dostarczanie tlenu do płuc, a tym samym do krążenia.

U pacjenta wentylowanego mechanicznie można to osiągnąć poprzez zwiększenie frakcji wdychanego tlenu (FiO 2%) lub dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP).

ĆWIERKANIE: Dodatnie ciśnienie pozostające w drogach oddechowych pod koniec cyklu oddechowego (koniec wydechu) jest większe niż ciśnienie atmosferyczne u pacjentów wentylowanych mechanicznie.

Pełny opis stosowania PEEP znajduje się w artykule zatytułowanym „Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP)” w odnośnikach bibliograficznych na końcu tego artykułu

Objętość oddechowa: Objętość powietrza wchodzącego i wychodzącego z płuc w każdym cyklu oddechowym.

FiO2: Procentowa zawartość tlenu w mieszance powietrza dostarczanej pacjentowi.

Pływ: Szybkość w litrach na minutę, z jaką respirator dostarcza oddechy.

Weryfikacja: Zmiana objętości podzielona przez zmianę ciśnienia. W fizjologii układu oddechowego całkowita podatność jest mieszanką podatności płuc i ściany klatki piersiowej, ponieważ tych dwóch czynników nie można rozdzielić u pacjenta.

Ponieważ wentylacja mechaniczna pozwala lekarzowi na zmianę wentylacji i utlenowania pacjenta, odgrywa ona ważną rolę w ostrej niewydolności oddechowej z niedotlenieniem i hiperkapnią oraz ciężkiej kwasicy lub zasadowicy metabolicznej.[4][5]

Fizjologia wentylacji mechanicznej

Wentylacja mechaniczna ma kilka wpływów na mechanikę płuc.

Normalna fizjologia układu oddechowego działa jako system podciśnienia.

Kiedy przepona naciska w dół podczas wdechu, w jamie opłucnej powstaje podciśnienie, które z kolei wytwarza podciśnienie w drogach oddechowych, które zasysają powietrze do płuc.

To samo podciśnienie wewnątrz klatki piersiowej zmniejsza ciśnienie w prawym przedsionku (RA) i generuje efekt ssący w żyle głównej dolnej (IVC), zwiększając powrót żylny.

Zastosowanie wentylacji nadciśnieniowej modyfikuje tę fizjologię.

Nadciśnienie wytwarzane przez respirator jest przekazywane do górnych dróg oddechowych i ostatecznie do pęcherzyków płucnych; to z kolei jest przenoszone do przestrzeni zębodołowej i klatki piersiowej, tworząc dodatnie ciśnienie (lub przynajmniej niższe podciśnienie) w przestrzeni opłucnowej.

Wzrost ciśnienia RA i spadek powrotu żylnego generują spadek obciążenia wstępnego.

Ma to dwojaki skutek w postaci zmniejszenia pojemności minutowej serca: mniej krwi w prawej komorze oznacza, że mniej krwi dociera do lewej komory i mniej krwi można wypompować, zmniejszając pojemność minutową serca.

Niższe obciążenie wstępne oznacza, że serce pracuje w mniej wydajnym punkcie na krzywej przyspieszenia, generując mniej wydajną pracę i dodatkowo zmniejszając pojemność minutową serca, co spowoduje spadek średniego ciśnienia tętniczego (MAP), jeśli nie ma odpowiedzi kompensacyjnej poprzez zwiększone ogólnoustrojowy opór naczyniowy (SVR).

Jest to bardzo ważne w przypadku pacjentów, którzy mogą nie być w stanie zwiększyć SVR, na przykład u pacjentów ze wstrząsem dystrybucyjnym (septycznym, neurogennym lub anafilaktycznym).

Z drugiej strony nadciśnieniowa wentylacja mechaniczna może znacznie zmniejszyć pracę oddechową.

To z kolei zmniejsza przepływ krwi do mięśni oddechowych i rozprowadza ją do najbardziej krytycznych narządów.

Zmniejszenie pracy mięśni oddechowych zmniejsza również wytwarzanie CO2 i mleczanu z tych mięśni, pomagając poprawić kwasicę.

Wpływ wentylacji mechanicznej dodatnim ciśnieniem na powrót żylny może być przydatny u pacjentów z kardiogennym obrzękiem płuc

U tych pacjentów z przeciążeniem objętościowym zmniejszenie powrotu żylnego bezpośrednio zmniejszy ilość generowanego obrzęku płuc, zmniejszając rzut prawej komory serca.

Jednocześnie zmniejszenie powrotu żylnego może poprawić nadmierne rozciągnięcie lewej komory, umieszczając ją w korzystniejszym punkcie krzywej Franka-Starlinga i prawdopodobnie poprawiając pojemność minutową serca.

Właściwe zarządzanie wentylacją mechaniczną wymaga również zrozumienia ciśnień płucnych i podatności płuc.

Normalna podatność płuc wynosi około 100 ml/cmH20O.

Oznacza to, że w prawidłowym płucu podanie 500 ml powietrza przez wentylację dodatnim ciśnieniem spowoduje wzrost ciśnienia pęcherzykowego o 5 cm H2O.

I odwrotnie, podanie dodatniego ciśnienia 5 cm H2O spowoduje zwiększenie objętości płuc o 500 ml.

Podczas pracy z nieprawidłowymi płucami podatność może być znacznie wyższa lub znacznie niższa.

Każda choroba, która niszczy miąższ płucny, taka jak rozedma płuc, zwiększa podatność, podczas gdy każda choroba, która powoduje sztywniejsze płuca (ARDSzapalenie płuc, obrzęk płuc, zwłóknienie płuc) zmniejsza podatność płuc.

Problem ze sztywnymi płucami polega na tym, że niewielki wzrost objętości może generować duży wzrost ciśnienia i powodować barotraumę.

Powoduje to problem u pacjentów z hiperkapnią lub kwasicą, ponieważ może być konieczne zwiększenie wentylacji minutowej w celu skorygowania tych problemów.

Zwiększenie częstości oddechów może poradzić sobie z tym wzrostem wentylacji minutowej, ale jeśli nie jest to wykonalne, zwiększenie objętości oddechowej może zwiększyć ciśnienie plateau i spowodować barotraumę.

Istnieją dwa ważne ciśnienia w systemie, o których należy pamiętać podczas mechanicznej wentylacji pacjenta:

Ciśnienie szczytowe to ciśnienie osiągane podczas wdechu, gdy powietrze jest wtłaczane do płuc i jest miarą oporu dróg oddechowych.
Ciśnienie plateau to ciśnienie statyczne osiągane na końcu pełnego wdechu. Aby zmierzyć ciśnienie plateau, na respiratorze należy wykonać pauzę wdechową, aby umożliwić wyrównanie ciśnienia w systemie. Ciśnienie plateau jest miarą ciśnienia pęcherzykowego i podatności płuc. Normalne ciśnienie plateau jest mniejsze niż 30 cm H20O, podczas gdy wyższe ciśnienie może powodować barotraumę.

Wskazania do wentylacji mechanicznej

Najczęstszym wskazaniem do intubacji i wentylacji mechanicznej jest ostra niewydolność oddechowa, spowodowana niedotlenieniem lub hiperkapnią.

Inne ważne wskazania to obniżony poziom świadomości z niezdolnością do ochrony dróg oddechowych, niewydolność oddechowa, która zakończyła się niepowodzeniem nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem, przypadki masywnego krwioplucia, ciężkiego obrzęku naczynioruchowego lub dowolnego przypadku upośledzenia dróg oddechowych, takiego jak oparzenia dróg oddechowych, zatrzymanie akcji serca i wstrząs.

Częstymi planowymi wskazaniami do wentylacji mechanicznej są zabiegi chirurgiczne i zaburzenia nerwowo-mięśniowe.

Przeciwwskazania

Nie ma bezpośrednich przeciwwskazań do wentylacji mechanicznej, gdyż jest to zabieg ratujący życie u pacjenta w stanie krytycznym i wszyscy chorzy powinni mieć możliwość skorzystania z niej w razie potrzeby.

Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do wentylacji mechanicznej jest to, czy jest ona sprzeczna z deklarowaną przez pacjenta wolą sztucznego podtrzymywania życia.

Jedynym względnym przeciwwskazaniem jest to, czy dostępna jest wentylacja nieinwazyjna i oczekuje się, że jej zastosowanie rozwiąże potrzebę wentylacji mechanicznej.

Należy to rozpocząć jako pierwsze, ponieważ ma mniej komplikacji niż wentylacja mechaniczna.

Aby rozpocząć wentylację mechaniczną, należy wykonać szereg czynności

Konieczna jest weryfikacja prawidłowego umieszczenia rurki intubacyjnej.

Można tego dokonać za pomocą kapnografii końcowo-wydechowej lub połączenia wyników badań klinicznych i radiologicznych.

Konieczne jest zapewnienie odpowiedniego wspomagania układu sercowo-naczyniowego płynami lub lekami wazopresyjnymi, zgodnie z indywidualnymi wskazaniami.

Upewnij się, że dostępna jest odpowiednia sedacja i środek przeciwbólowy.

Plastikowa rurka w gardle pacjenta jest bolesna i niewygodna, a jeśli pacjent jest niespokojny lub zmaga się z rurką lub wentylacją, znacznie trudniej będzie kontrolować różne parametry wentylacji i natleniania.

Tryby wentylacji

Po zaintubowaniu pacjenta i podłączeniu go do respiratora nadszedł czas na wybór trybu wentylacji.

Aby robić to konsekwentnie z korzyścią dla pacjenta, należy zrozumieć kilka zasad.

Jak wspomniano wcześniej, podatność to zmiana objętości podzielona przez zmianę ciśnienia.

Podczas wentylacji mechanicznej pacjenta można wybrać sposób dostarczania oddechów przez respirator.

Respirator można ustawić tak, aby dostarczał z góry określoną objętość lub z góry określoną wielkość ciśnienia, a lekarz decyduje, co jest najkorzystniejsze dla pacjenta.

Wybierając dostawę respiratora, wybieramy, która będzie zmienną zależną, a która zmienną niezależną w równaniu podatności płuc.

Jeśli zdecydujemy się na rozpoczęcie wentylacji kontrolowanej objętościowo, respirator zawsze będzie dostarczał tę samą objętość (zmienna niezależna), podczas gdy generowane ciśnienie będzie zależeć od podatności.

Jeśli podatność jest słaba, ciśnienie będzie wysokie i może wystąpić barotrauma.

Z drugiej strony, jeśli zdecydujemy się rozpocząć pacjenta od wentylacji kontrolowanej ciśnieniem, respirator zawsze będzie dostarczał takie samo ciśnienie podczas cyklu oddechowego.

Jednak objętość oddechowa będzie zależała od podatności płuc, aw przypadkach, gdy podatność zmienia się często (jak w astmie), spowoduje to wygenerowanie niewiarygodnych objętości oddechowych i może spowodować hiperkapnię lub hiperwentylację.

Po wybraniu trybu dostarczania oddechu (ciśnieniowego lub objętościowego) lekarz musi zdecydować, który tryb wentylacji zastosować.

Oznacza to wybór, czy respirator będzie wspomagał wszystkie oddechy pacjenta, niektóre oddechy pacjenta czy żadnego, oraz czy respirator będzie dostarczał oddechy, nawet jeśli pacjent nie oddycha samodzielnie.

Inne parametry, które należy wziąć pod uwagę, to szybkość dostarczania oddechu (przepływ), kształt fali przepływu (krzywa spowalniająca naśladuje oddechy fizjologiczne i jest wygodniejsza dla pacjenta, podczas gdy fale prostokątne, w których przepływ jest dostarczany z maksymalną szybkością podczas wdechu, są bardziej niewygodne dla pacjenta, ale zapewniają krótszy czas wdechu) oraz szybkość, z jaką dostarczane są oddechy.

Wszystkie te parametry należy dostosować, aby zapewnić pacjentowi komfort, żądaną gazometrię i uniknąć uwięzienia powietrza.

Istnieje kilka trybów wentylacji, które minimalnie różnią się od siebie. W tym przeglądzie skupimy się na najpowszechniejszych trybach wentylacji i ich zastosowaniu klinicznym.

Tryby wentylacji obejmują kontrolę wspomaganą (AC), wspomaganie ciśnieniowe (PS), zsynchronizowaną przerywaną wentylację wymuszoną (SIMV) i wentylację uwalniającą ciśnienie w drogach oddechowych (APRV).

Wentylacja wspomagana (AC)

Kontrola wspomagana polega na tym, że respirator wspomaga pacjenta, zapewniając wsparcie dla każdego oddechu pacjenta (jest to część wspomagana), podczas gdy respirator kontroluje częstość oddechów, jeśli spada ona poniżej ustawionej częstości (część kontrolna).

W kontroli wspomagania, jeśli częstotliwość jest ustawiona na 12, a pacjent oddycha na 18, respirator będzie asystował przy 18 oddechach, ale jeśli częstotliwość spadnie do 8, respirator przejmie kontrolę nad częstością oddechów i weźmie 12 oddechów na minutę.

W wentylacji wspomaganej i kontrolowanej oddechy mogą być dostarczane z objętością lub ciśnieniem

Nazywa się to wentylacją kontrolowaną objętościowo lub wentylacją kontrolowaną ciśnieniem.

Aby to uprościć i zrozumieć, że ponieważ wentylacja jest zwykle ważniejszą kwestią niż ciśnienie, a regulacja głośności jest częściej stosowana niż kontrola ciśnienia, w dalszej części tego przeglądu będziemy używać terminu „regulacja objętości” zamiennie, gdy mówimy o kontroli wspomagania.

Sterowanie wspomagane (regulacja głośności) jest trybem z wyboru stosowanym na większości oddziałów intensywnej terapii w Stanach Zjednoczonych, ponieważ jest łatwy w użyciu.

Cztery ustawienia (częstość oddechów, objętość oddechowa, FiO2 i PEEP) można łatwo dostosować w respiratorze. Objętość dostarczana przez respirator w każdym oddechu w trybie kontroli wspomaganej będzie zawsze taka sama, niezależnie od oddechu inicjowanego przez pacjenta lub respirator oraz podatności, ciśnienia szczytowego lub plateau w płucach.

Każdy oddech może być mierzony w czasie (jeśli częstość oddechów pacjenta jest niższa niż ustawienie respiratora, urządzenie będzie dostarczać oddechy w ustalonych odstępach czasu) lub wyzwalany przez pacjenta, w przypadku gdy pacjent sam zainicjuje oddech.

To sprawia, że wspomaganie sterowania jest trybem bardzo wygodnym dla pacjenta, ponieważ każdy jego wysiłek będzie uzupełniany przez respirator

Po dokonaniu zmian w respiratorze lub po rozpoczęciu wentylacji mechanicznej pacjenta należy dokładnie sprawdzić gazometrię krwi tętniczej i obserwować wysycenie tlenem na monitorze, aby określić, czy konieczne są dalsze zmiany w respiratorze.

Zaletą trybu AC jest zwiększony komfort, łatwa korekcja kwasicy/zasadowicy oddechowej oraz mała praca oddechowa pacjenta.

Wady obejmują fakt, że ponieważ jest to tryb cyklu objętościowego, nie można bezpośrednio kontrolować ciśnień, co może powodować barotraumę, u pacjenta może rozwinąć się hiperwentylacja z układaniem oddechów, autoPEEP i zasadowica oddechowa.

Pełny opis sterowania wspomaganego znajduje się w artykule zatytułowanym „Wentylacja, sterowanie wspomagane” [6], w części Bibliografia na końcu tego artykułu.

Zsynchronizowana przerywana wentylacja wymuszona (SIMV)

SIMV to kolejna często stosowana metoda wentylacji, chociaż jej stosowanie wyszło z użycia ze względu na mniej wiarygodne objętości oddechowe i brak lepszych wyników niż AC.

„Zsynchronizowany” oznacza, że respirator dostosowuje dostarczanie oddechów do wysiłku pacjenta. „Przerywany” oznacza, że nie wszystkie oddechy muszą być wspomagane, a „wentylacja wymuszona” oznacza, że podobnie jak w przypadku CA wybrana jest z góry określona częstotliwość, a respirator dostarcza te wymuszone oddechy co minutę, niezależnie od wysiłku oddechowego pacjenta.

Oddechy wymuszone mogą być wyzwalane przez pacjenta lub czas, jeśli RR pacjenta jest wolniejszy niż RR respiratora (jak w przypadku CA).

Różnica w stosunku do AC polega na tym, że w trybie SIMV respirator będzie dostarczał tylko oddechy, dla których częstotliwość jest ustawiona; żadne oddechy podjęte przez pacjenta powyżej tej częstotliwości nie otrzymają objętości oddechowej ani pełnego wsparcia ciśnienia.

Oznacza to, że dla każdego oddechu podjętego przez pacjenta powyżej ustawionego RR objętość oddechowa dostarczona przez pacjenta będzie zależała wyłącznie od podatności i wysiłku płuc pacjenta.

Zostało to zaproponowane jako metoda „trenowania” przepony w celu utrzymania napięcia mięśniowego i szybszego odłączenia pacjentów od respiratora.

Jednak liczne badania nie wykazały żadnych korzyści z SIMV. Ponadto SIMV generuje więcej pracy oddechowej niż AC, co ma negatywny wpływ na wyniki i generuje zmęczenie układu oddechowego.

Ogólna praktyczna zasada jest taka, że pacjent zostanie odłączony od respiratora, gdy będzie na to gotowy, i żaden konkretny tryb wentylacji nie przyspieszy tego procesu.

W międzyczasie najlepiej jest zapewnić pacjentowi jak największy komfort, a tryb SIMV może nie być najlepszym trybem do osiągnięcia tego celu.

Wentylacja wspomagana ciśnieniem (PSV)

PSV to tryb wentylacji, który całkowicie opiera się na oddechach aktywowanych przez pacjenta.

Jak sama nazwa wskazuje, jest to tryb wentylacji sterowanej ciśnieniem.

W tym trybie wszystkie oddechy są inicjowane przez pacjenta, ponieważ respirator nie ma rezerwowej częstości, więc każdy oddech musi być inicjowany przez pacjenta. W tym trybie respirator przełącza się z jednego ciśnienia na drugie (PEEP i ciśnienie wspomagające).

PEEP to ciśnienie pozostające na końcu wydechu, podczas gdy wspomaganie ciśnieniowe to ciśnienie powyżej PEEP, które respirator będzie podawać podczas każdego oddechu w celu podtrzymania wentylacji.

Oznacza to, że jeśli pacjent jest ustawiony na PSV 10/5, otrzyma 5 cm H2O PEEP, a podczas wdechu otrzyma 15 cm H2O wsparcia (10 PS powyżej PEEP).

Ponieważ nie ma częstotliwości rezerwowej, tryb ten nie może być stosowany u pacjentów z utratą przytomności, wstrząsem lub zatrzymaniem krążenia.

Bieżące objętości zależą wyłącznie od wysiłku pacjenta i podatności płuc.

PSV jest często używany do odłączenia od respiratora, ponieważ jedynie zwiększa wysiłek oddechowy pacjenta bez zapewniania z góry określonej objętości oddechowej lub częstości oddechów.

Główną wadą PSV jest niepewność objętości oddechowej, która może powodować retencję CO2 i kwasicę, a także duża praca oddechowa, która może prowadzić do zmęczenia oddechowego.

Aby rozwiązać ten problem, stworzono nowy algorytm dla PSV, nazwany wentylacją wspomaganą objętościowo (VSV).

VSV jest trybem podobnym do PSV, ale w tym trybie bieżąca objętość jest wykorzystywana jako kontrola sprzężenia zwrotnego, ponieważ podparcie ciśnieniowe zapewnione pacjentowi jest stale dostosowywane do aktualnej objętości. W tym ustawieniu, jeśli objętość oddechowa zmniejszy się, respirator zwiększy podparcie ciśnieniowe, aby zmniejszyć objętość oddechową, natomiast jeśli objętość oddechowa wzrośnie, podparcie ciśnieniowe zmniejszy się, aby utrzymać objętość oddechową bliską żądanej wentylacji minutowej.

Niektóre dowody sugerują, że stosowanie VSV może skrócić czas wspomaganej wentylacji, całkowity czas odstawienia od piersi i całkowity czas założenia T, a także zmniejszyć potrzebę sedacji.

Wentylacja uwalniająca ciśnienie w drogach oddechowych (APRV)

Jak sama nazwa wskazuje, w trybie APRV respirator dostarcza do dróg oddechowych stałe wysokie ciśnienie, które zapewnia natlenienie, a wentylacja odbywa się poprzez uwolnienie tego ciśnienia.

Podobne posty

Kapnografia w praktyce wentylacyjnej: po co nam…

Mar 24, 2023

Jak wybrać i używać pulsoksymetru?

Mar 21, 2023

Sprzęt medyczny: jak czytać monitor funkcji życiowych

Mar 18, 2023

Wentylatory, wszystko, co musisz wiedzieć: różnica między…

Mar 18, 2023

Tryb ten zyskał ostatnio na popularności jako alternatywa dla pacjentów z ARDS, którzy są trudni do utlenowania, u których inne tryby wentylacji nie osiągają swoich celów.

APRV opisano jako ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) z przerywaną fazą uwalniania.

Oznacza to, że respirator stosuje ciągłe wysokie ciśnienie (P wysokie) przez określony czas (T wysokie), a następnie je uwalnia, zwykle wracając do zera (P niskie) przez znacznie krótszy okres czasu (T niskie).

Ideą tego jest to, że podczas T high (pokrywającego 80%-95% cyklu) następuje ciągła rekrutacja pęcherzyków płucnych, co poprawia dotlenienie, ponieważ czas utrzymywania wysokiego ciśnienia jest znacznie dłuższy niż podczas innych rodzajów wentylacji (strategia otwartych płuc ).

Zmniejsza to powtarzające się napełnianie i opróżnianie płuc, które występuje przy innych trybach wentylacji, zapobiegając uszkodzeniu płuc wywołanemu przez respirator.

W tym okresie (T high) pacjent może swobodnie oddychać spontanicznie (co zapewnia mu komfort), ale będzie pobierał małe objętości oddechowe, ponieważ wydychanie przy takim ciśnieniu jest trudniejsze. Następnie, po osiągnięciu T high, ciśnienie w respiratorze spada do P low (zwykle zero).

Powietrze jest następnie usuwane z dróg oddechowych, umożliwiając bierne wydychanie, aż do osiągnięcia niskiego T i respirator dostarczy kolejny oddech.

Aby zapobiec zapadnięciu się dróg oddechowych w tym okresie, niski T jest ustawiany na krótko, zwykle na około 0.4-0.8 sekundy.

W tym przypadku, gdy ciśnienie respiratora jest ustawione na zero, elastyczny odrzut płuc wypycha powietrze na zewnątrz, ale czas nie jest wystarczająco długi, aby usunąć całe powietrze z płuc, więc ciśnienie w pęcherzykach płucnych i drogach oddechowych nie osiąga zera i zapaść dróg oddechowych nie występuje.

Ten czas jest zwykle ustawiany w taki sposób, że dolna T kończy się, gdy przepływ wydechowy spadnie do 50% przepływu początkowego.

Wentylacja na minutę będzie więc zależała od Tm low i objętości oddechowej pacjenta podczas Tmax

Wskazania do stosowania APRV:

ARDS trudne do natlenienia za pomocą AC
Ostre uszkodzenie płuc
Niedodma pooperacyjna.

Zalety APRV:

APRV jest dobrym sposobem wentylacji chroniącej płuca.

Możliwość ustawienia wysokiego P oznacza, że operator ma kontrolę nad ciśnieniem plateau, co może znacznie zmniejszyć częstość występowania barotraumy.

Gdy pacjent rozpoczyna wysiłek oddechowy, dystrybucja gazów jest lepsza dzięki lepszemu dopasowaniu V/Q.

Stałe wysokie ciśnienie oznacza zwiększoną rekrutację (strategia otwartych płuc).

APRV może poprawić natlenienie u pacjentów z ARDS, którzy mają trudności z dotlenieniem za pomocą AC.

APRV może zmniejszyć potrzebę stosowania środków uspokajających i blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, ponieważ pacjent może czuć się bardziej komfortowo w porównaniu z innymi metodami.

Wady i przeciwwskazania:

Ponieważ oddychanie spontaniczne jest ważnym aspektem APRV, nie jest ono idealne dla silnie uspokojonych pacjentów.

Nie ma danych dotyczących stosowania APRV w zaburzeniach nerwowo-mięśniowych lub obturacyjnej chorobie płuc i należy unikać jego stosowania w tych populacjach pacjentów.

Teoretycznie stałe wysokie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej może generować podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej i pogarszać przecieki wewnątrzsercowe u pacjentów z fizjologią Eisenmengera.

Wybór APRV jako trybu wentylacji zamiast bardziej konwencjonalnych trybów, takich jak AC, wymaga silnego uzasadnienia klinicznego.

Więcej informacji na temat różnych trybów wentylacji i ich ustawień można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych trybów wentylacji.

Korzystanie z wentylatora

Początkowe ustawienia respiratora mogą się znacznie różnić w zależności od przyczyny intubacji i celu tego przeglądu.

Jednak w większości przypadków istnieją pewne podstawowe ustawienia.

Najczęściej stosowanym trybem respiratora u nowo zaintubowanego pacjenta jest tryb AC.

Tryb AC zapewnia dobry komfort i łatwą kontrolę niektórych najważniejszych parametrów fizjologicznych.

Rozpoczyna się od FiO2 równego 100% i zmniejsza się, kierując się odpowiednio pulsoksymetrią lub ABG.

Wykazano, że wentylacja z małą objętością oddechową chroni płuca nie tylko w ARDS, ale także w innych typach chorób.

Rozpoczynanie pracy pacjenta z małą objętością oddechową (od 6 do 8 ml/kg idealnej masy ciała) zmniejsza częstość występowania uszkodzenia płuc wywołanego respiratorem (VILI).

Zawsze stosuj strategię ochrony płuc, ponieważ większe objętości oddechowe przynoszą niewielkie korzyści i zwiększają naprężenia ścinające w pęcherzykach płucnych i mogą powodować uszkodzenie płuc.

Początkowy RR powinien być komfortowy dla pacjenta: 10-12 uderzeń na minutę jest wystarczające.

Bardzo ważne zastrzeżenie dotyczy pacjentów z ciężką kwasicą metaboliczną.

W przypadku tych pacjentów wentylacja na minutę musi co najmniej odpowiadać wentylacji przed intubacją, ponieważ w przeciwnym razie kwasica nasila się i może przyspieszyć powikłania, takie jak zatrzymanie krążenia.

Przepływ należy zainicjować przy 60 l/min lub powyżej, aby uniknąć autoPEEP

Rozpocznij od niskiego PEEP 5 cm H2O i zwiększaj zgodnie z tolerancją pacjenta na docelowe natlenienie.

Zwróć szczególną uwagę na ciśnienie krwi i komfort pacjenta.

ABG należy uzyskać 30 min po intubacji, a ustawienia respiratora należy dostosować zgodnie z wynikami ABG.

Ciśnienie szczytowe i plateau należy sprawdzić na respiratorze, aby upewnić się, że nie ma problemów z oporem w drogach oddechowych lub ciśnieniem pęcherzykowym, aby zapobiec uszkodzeniu płuc wywołanemu przez respirator.

Należy zwrócić uwagę na krzywe objętości na wyświetlaczu respiratora, ponieważ odczyt pokazujący, że krzywa nie powraca do zera po wydechu, wskazuje na niepełny wydech i rozwój auto-PEEP; dlatego należy natychmiast wprowadzić poprawki do respiratora.[7][8]

Rozwiązywanie problemów z wentylatorem

Przy dobrym zrozumieniu omawianych pojęć zarządzanie powikłaniami związanymi z respiratorem i rozwiązywanie problemów powinno stać się drugą naturą.

Najczęstsze korekty wentylacji obejmują hipoksemię i hiperkapnię lub hiperwentylację:

Niedotlenienie: natlenienie zależy od FiO2 i PEEP (wysokie T i wysokie P dla APRV).

Aby skorygować niedotlenienie, zwiększenie któregokolwiek z tych parametrów powinno zwiększyć natlenienie.

Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwe działania niepożądane zwiększenia PEEP, które mogą powodować barotraumę i niedociśnienie.

Zwiększenie FiO2 nie jest bez znaczenia, ponieważ podwyższone FiO2 może powodować uszkodzenia oksydacyjne w pęcherzykach płucnych.

Innym ważnym aspektem zarządzania zawartością tlenu jest ustalenie celu natlenienia.

Generalnie utrzymanie nasycenia tlenem powyżej 92-94% jest mało korzystne, z wyjątkiem np. przypadków zatrucia tlenkiem węgla.

Nagły spadek wysycenia tlenem powinien wzbudzić podejrzenie nieprawidłowego ułożenia rurki, zatorowości płucnej, odmy opłucnowej, obrzęku płuc, niedodmy lub powstania czopów śluzowych.

hiperkapnia: Aby zmienić zawartość CO2 we krwi, należy zmodyfikować wentylację pęcherzykową.

Można tego dokonać poprzez zmianę objętości oddechowej lub częstości oddechów (niskie T i niskie P w APRV).

Zwiększenie częstości lub objętości oddechowej, jak również zwiększenie T low, zwiększa wentylację i zmniejsza CO2.

Należy zachować ostrożność przy zwiększaniu częstotliwości, ponieważ zwiększy to również ilość przestrzeni martwej i może nie być tak skuteczne jak objętość oddechowa.

Podczas zwiększania objętości lub częstotliwości należy zwrócić szczególną uwagę na pętlę przepływ-objętość, aby uniknąć rozwoju auto-PEEP.

Wysokie ciśnienie: W systemie ważne są dwa ciśnienia: ciśnienie szczytowe i ciśnienie plateau.

Ciśnienie szczytowe jest miarą oporu i podatności dróg oddechowych i obejmuje rurkę i drzewo oskrzelowe.

Ciśnienia plateau odzwierciedlają ciśnienie pęcherzykowe, a tym samym podatność płuc.

Jeśli następuje wzrost ciśnienia szczytowego, pierwszym krokiem jest zrobienie przerwy wdechowej i sprawdzenie plateau.

Wysokie ciśnienie szczytowe i normalne ciśnienie plateau: wysoki opór dróg oddechowych i normalna podatność

Możliwe przyczyny: (1) Skręcenie rurki dotchawiczej — rozwiązaniem jest odkręcenie rurki; zastosować blokadę zgryzu, jeśli pacjent ugryzie rurkę, (2) zatyczka śluzu – rozwiązaniem jest aspiracja pacjenta, (3) skurcz oskrzeli – rozwiązaniem jest podanie leków rozszerzających oskrzela.

Wysoki szczyt i wysoki plateau: problemy ze zgodnością

Możliwe przyczyny to:

Intubacja głównego tułowia — Rozwiązaniem jest wycofanie rurki dotchawiczej. Do postawienia diagnozy znajdziesz pacjenta z jednostronnymi szmerami oddechowymi i odciętym drugim płucem (płuco z niedodmą).
Odma opłucnowa: Diagnoza zostanie postawiona poprzez jednostronne słuchanie szmerów oddechowych i znalezienie przeciwległego hiperrezonansowego płuca. U pacjentów zaintubowanych umieszczenie rurki w klatce piersiowej jest konieczne, ponieważ dodatnie ciśnienie tylko pogorszy odmę opłucnową.
Niedodma: Wstępne postępowanie obejmuje opukiwanie klatki piersiowej i manewry rekrutacyjne. W przypadkach opornych można zastosować bronchoskopię.
Obrzęk płuc: diureza, leki inotropowe, podwyższone PEEP.
ARDS: Używaj wentylacji z małą objętością oddechową i wysokim PEEP.
Dynamiczna hiperinflacja lub auto-PEEP: to proces, w którym część wdychanego powietrza nie jest w pełni wydychana pod koniec cyklu oddechowego.
Nagromadzenie uwięzionego powietrza zwiększa ciśnienie w płucach i powoduje barotraumę i niedociśnienie.
Pacjent będzie miał trudności z wentylacją.
Aby zapobiec samoczynnemu PEEP i rozwiązać ten problem, powietrze musi mieć wystarczająco dużo czasu na opuszczenie płuc podczas wydechu.

Celem zarządzania jest zmniejszenie stosunku wdechów do wydechów; można to osiągnąć zmniejszając częstość oddechów, zmniejszając objętość oddechową (większa objętość wymaga dłuższego czasu na opuszczenie płuc) i zwiększając przepływ wdechowy (jeśli powietrze jest dostarczane szybko, czas wdechu jest krótszy, a czas wydechu będzie dłużej przy dowolnej częstości oddechów).

Ten sam efekt można osiągnąć stosując prostokątny kształt fali dla przepływu wdechowego; oznacza to, że możemy ustawić respirator tak, aby dostarczał cały przepływ od początku do końca wdechu.

Inne techniki, które można zastosować, to zapewnienie odpowiedniej sedacji, aby zapobiec hiperwentylacji pacjenta oraz stosowanie leków rozszerzających oskrzela i sterydów w celu zmniejszenia niedrożności dróg oddechowych.

Jeśli auto-PEEP jest ciężkie i powoduje niedociśnienie, odłączenie pacjenta od respiratora i umożliwienie całkowitego wydychania powietrza może być środkiem ratującym życie.

Pełny opis zarządzania automatycznym PEEP znajduje się w artykule zatytułowanym „Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP)”.

Innym częstym problemem występującym u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej jest dyssynchronia pacjenta z respiratorem, zwykle określana jako „walka z respiratorem”.

Do ważnych przyczyn należą niedotlenienie, samo-PEEP, niespełnienie wymagań pacjenta w zakresie utlenowania lub wentylacji, ból i dyskomfort.

Po wykluczeniu ważnych przyczyn, takich jak odma opłucnowa lub niedodma, należy wziąć pod uwagę komfort pacjenta i zapewnić odpowiednią sedację i analgezję.

Rozważ zmianę trybu wentylacji, ponieważ niektórzy pacjenci mogą lepiej reagować na różne tryby wentylacji.

Szczególną uwagę należy zwrócić na ustawienia wentylacji w następujących okolicznościach:

POChP jest przypadkiem szczególnym, ponieważ czyste płuca POChP mają wysoką podatność, co powoduje dużą tendencję do dynamicznego blokowania przepływu powietrza z powodu zapadania się dróg oddechowych i uwięzienia powietrza, co sprawia, że pacjenci z POChP są bardzo podatni na rozwój auto-PEEP. Stosowanie strategii wentylacji zapobiegawczej z wysokim przepływem i niską częstością oddechów może pomóc w zapobieganiu samoczynnemu PEEP. Innym ważnym aspektem, który należy wziąć pod uwagę w przewlekłej niewydolności oddechowej z hiperkapnią (z powodu POChP lub z innego powodu), jest to, że nie jest konieczne korygowanie CO2 w celu przywrócenia go do normy, ponieważ u tych pacjentów problemy z oddychaniem są zwykle wyrównane metabolicznie. Jeśli pacjent jest wentylowany do normalnego poziomu CO2, jego poziom wodorowęglanów spada, a po ekstubacji szybko przechodzi w kwasicę oddechową, ponieważ nerki nie mogą reagować tak szybko, jak płuca, a CO2 wraca do wartości wyjściowych, powodując niewydolność oddechową i ponowną intubację. Aby tego uniknąć, cele CO2 należy określić na podstawie pH i wcześniej znanej lub obliczonej linii bazowej.
Astma: Podobnie jak w przypadku POChP, pacjenci z astmą są bardzo podatni na uwięzienie powietrza, chociaż przyczyna jest inna. W astmie uwięzienie powietrza jest spowodowane stanem zapalnym, skurczem oskrzeli i czopami śluzowymi, a nie zapadnięciem się dróg oddechowych. Strategia zapobiegania samo-PEEP jest podobna do strategii stosowanej w POChP.
Kardiogenny obrzęk płuc: podwyższony PEEP może zmniejszyć powrót żylny i pomóc w rozwiązaniu obrzęku płuc, a także zwiększyć pojemność minutową serca. Należy zadbać o to, aby przed ekstubacją pacjent otrzymał odpowiednie środki moczopędne, ponieważ usunięcie dodatniego ciśnienia może wywołać nowy obrzęk płuc.
ARDS to rodzaj niekardiogennego obrzęku płuc. Wykazano, że strategia otwartych płuc z wysokim PEEP i małą objętością oddechową poprawia śmiertelność.
Zatorowość płucna to trudna sytuacja. Pacjenci ci są bardzo zależni od obciążenia wstępnego ze względu na ostry wzrost ciśnienia w prawym przedsionku. Intubacja tych pacjentów zwiększy ciśnienie RA i dodatkowo zmniejszy powrót żylny, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia wstrząsu. Jeśli nie ma możliwości uniknięcia intubacji, należy zwrócić uwagę na ciśnienie krwi i niezwłocznie rozpocząć podawanie leku wazopresyjnego.
Ciężka czysta kwasica metaboliczna stanowi problem. Podczas intubacji tych pacjentów należy zwrócić szczególną uwagę na ich minutową wentylację przed intubacją. Jeśli taka wentylacja nie zostanie zapewniona po uruchomieniu wspomagania mechanicznego, pH będzie dalej spadać, co może przyspieszyć zatrzymanie akcji serca.

Odnośniki bibliograficzne

Metersky ML, Kalil AC. Postępowanie w respiratorowym zapaleniu płuc: wytyczne. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Respiratorowe zapalenie płuc i zdarzenia w intensywnej opiece pediatrycznej: badanie w jednym ośrodku. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Zarządzanie zapaleniem płuc związanym z respiratorem: potrzeba spersonalizowanego podejścia. Ekspert Rev Anti Infect The There. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Wiedza pielęgniarek intensywnej opieki na temat, przestrzeganie i bariery w stosunku do pakietu respiratora specyficznego dla instytucji. Am J Kontrola infekcji. 2018 Wrzesień;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Ostra zagrażająca życiu hipoksemia podczas wentylacji mechanicznej. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. Wydawnictwo StatPearls; Treasure Island (FL): 28 kwietnia 2022 r. Sterowanie wspomaganiem wentylacji. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Zalecenia z Wytycznych z 2016 r. dotyczących postępowania u dorosłych z zapaleniem płuc wywołanym przez szpital lub respirator. P T. 2017 Dec;42(12):767-772. [Artykuł bezpłatny PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Wentylacja mechaniczna u dorosłych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Podsumowanie dowodów eksperymentalnych dla wytycznych dotyczących praktyki klinicznej. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Suplement_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Interdyscyplinarne interwencje i ciągła poprawa jakości w celu ograniczenia nieplanowanej ekstubacji na oddziałach intensywnej terapii dorosłych: 15-letnie doświadczenie. Medycyna (Baltimore). 2017 Jul;96(27): e6877. [Artykuł bezpłatny PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testowanie wentylatorów mechanicznych i inkubatorów dla niemowląt w placówkach służby zdrowia. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]