Cirrose hepática: fisiopatologia, causas e tratamento

By Cristiano antonino On 21 fevereiro de 2023

A cirrose hepática é uma doença crônica do fígado caracterizada pela destruição generalizada e regeneração fibrótica das células hepáticas

O que é cirrose do fígado?

O estágio final da doença hepática é chamado de cirrose.

A cirrose é uma doença hepática crônica caracterizada por destruição difusa e regeneração fibrótica das células hepáticas.

À medida que o tecido necrótico dá lugar à fibrose, esta doença perturba a estrutura do fígado e a vascularização normal, prejudica o fluxo sanguíneo e linfático e, por fim, causa insuficiência hepática.

O prognóstico é melhor nas formas não cirróticas de fibrose hepática, que causam disfunção hepática mínima e não destroem as células hepáticas.

Os tipos clínicos de cirrose hepática refletem sua etiologia diferente:

Cirrose de Laennec. Este é o tipo mais comum e ocorre em 30% a 50% dos pacientes cirróticos, dos quais até 90% têm histórico de alcoolismo.

Cirrose biliar. A cirrose biliar é causada por lesão ou obstrução prolongada.

Cirrose pós-necrótica. A cirrose pós-necrótica resulta de vários tipos de hepatite.

Cirrose pigmentar. A cirrose pigmentar pode resultar de distúrbios como a hemocromatose.

Cirrose cardíaca. A cirrose do coração refere-se à cirrose causada por insuficiência cardíaca direita.

Cirrose idiopática. A cirrose idiopática não tem causa conhecida.

Fisiopatologia

Embora vários fatores tenham sido implicados na etiologia da cirrose, o consumo de álcool é considerado o principal fator causal.

Necrose. A cirrose é caracterizada por episódios de necrose envolvendo as células do fígado.

Tecido sicatricial. As células hepáticas destruídas são gradualmente substituídas por tecido cicatricial.

Fibrose. Há destruição generalizada e regeneração fibrótica das células hepáticas.

Alteração. À medida que o tecido necrótico dá lugar à fibrose, a doença altera a estrutura do fígado e a vascularização normal, prejudica o fluxo sanguíneo e linfático e, por fim, causa insuficiência hepática.

Vários tipos de cirrose hepática podem ocorrer em diferentes tipos de indivíduos

A mais comum, a cirrose de Laennec, ocorre em 30% a 50% dos pacientes cirróticos.

A cirrose biliar ocorre em 15% a 20% dos pacientes.

A cirrose pós-necrótica ocorre em 10% a 30% dos pacientes.

A cirrose pigmentar ocorre em 5% a 10% dos pacientes.

A cirrose idiopática ocorre em cerca de 10% dos pacientes.

Os diferentes tipos de cirrose têm diferentes causas

Consumo excessivo de álcool. O consumo excessivo de álcool é a causa mais comum de cirrose, pois o dano hepático está associado ao consumo crônico de álcool.

Ferida. Lesões ou obstruções prolongadas causam cirrose biliar.

Hepatite. Diferentes tipos de hepatite podem causar cirrose pós-necrótica.

Outras doenças. Doenças como a hemocromatose causam cirrose pigmentar.

Insuficiência cardíaca direita. A cirrose, um tipo raro de cirrose, é causada por insuficiência cardíaca direita.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas dos diferentes tipos de cirrose são semelhantes, independentemente da causa.

Sistema gastrointestinal. Os primeiros indicadores geralmente envolvem sinais e sintomas gastrointestinais, como anorexia, indigestão, náusea, vómitos, obstipação ou diarreia.

Sistema respiratório. Os sintomas respiratórios ocorrem tardiamente em consequência da insuficiência hepática e da hipertensão portal, como derrame pleural e limitação da expansão torácica devido à ascite abdominal, que interferem na eficiência das trocas gasosas e levam à hipóxia.

Sistema nervoso central. Os sinais da encefalopatia hepática também se manifestam no final da vida: letargia, alterações mentais, fala confusa, asterixis (tremor espasmódico), neurite periférica, paranóia, alucinações, embotamento extremo e, finalmente, coma.

Hematológico: o paciente apresenta tendências hemorrágicas e anemia.

Endócrino. Pacientes do sexo masculino apresentam atrofia testicular, enquanto pacientes do sexo feminino podem apresentar irregularidades menstruais, ginecomastia e perda de pelos no peito e nas axilas.

Pele. Prurido intenso, secura extrema, turgor tecidual deficiente, pigmentação anormal, angiomas aracnídeos, eritema palmar e possivelmente icterícia estão presentes.

Hepático. A cirrose causa icterícia, ascite, hepatomegalia, edema da perna, encefalopatia hepática e síndrome renal hepática.

As complicações da cirrose incluem o seguinte:

Hipertensão portal. A hipertensão portal é o aumento da pressão na veia porta que ocorre quando o fluxo sanguíneo encontra maior resistência.

Varizes esofágicas. As varizes esofágicas são veias dilatadas e tortuosas na submucosa do esôfago inferior.

Encefalopatia hepática. A encefalopatia hepática pode se manifestar com deterioração do estado mental e demência ou com sinais físicos, como movimentos involuntários e voluntários anormais.

Excesso de volume de fluido. O excesso de volume de líquido ocorre devido ao aumento do débito cardíaco e diminuição da resistência vascular periférica.

Resultados de avaliação e diagnóstico

Os achados laboratoriais e estudos de imagem característicos da cirrose incluem:

Varredura do fígado. A varredura do fígado mostra espessamento anormal e uma massa hepática.

Biópsia hepática. A biópsia hepática é o teste definitivo para cirrose, pois detecta destruição e fibrose do tecido hepático.

Imagiologia do fígado. A tomografia computadorizada, a ultrassonografia e a ressonância magnética podem confirmar o diagnóstico de cirrose pela visualização de massas, crescimentos anormais, metástases e malformações venosas.

Colecistografia e colangiografia. Essas duas técnicas visualizam a vesícula biliar e o sistema de ductos biliares.

Venografia esplenoportal. A venografia esplenoportal visualiza o sistema venoso portal.

Colangiografia transhepática percutânea. Este teste diferencia icterícia obstrutiva intra-hepática de extra-hepática e revela patologia hepática e a presença de cálculos biliares.

Hemograma completo. Uma diminuição em glóbulos brancos, nível de hemoglobina e hematócrito, albumina ou plaquetas é observado.

Gerenciamento médico

O tratamento visa remover ou aliviar a causa subjacente da cirrose.

Dieta. O paciente pode se beneficiar de uma dieta hipercalórica e rica em proteínas, pois o desenvolvimento de encefalopatia hepática requer restrição da ingestão de proteínas.

A restrição de sódio é geralmente limitada a 2 g/dia.

Restrição de fluidos. Os fluidos são limitados a 1-1.5 litros/dia.

Atividade. Descanso e exercícios moderados são essenciais.

Paracentese. A paracentese pode ajudar a aliviar a ascite.

Sengstaken-Blakemore ou tubo de Minnesota. O tubo Sengstaken-Blakemore ou Minnesota também pode ajudar a controlar o sangramento aplicando pressão no local do sangramento.

Terapia de droga

A terapia medicamentosa requer cuidado especial porque o fígado cirrótico é incapaz de desintoxicar de forma eficaz.

Octreotida. Se necessário, a octreotida pode ser prescrita para varizes esofágicas.

Diuréticos. Diuréticos podem ser administrados para edema, mas requerem monitoramento cuidadoso porque o desequilíbrio hidroeletrolítico pode precipitar encefalopatia hepática.

Lactulose. A encefalopatia é tratada com lactulose.

Antibióticos. Os antibióticos são usados para reduzir as bactérias intestinais e a produção de amônia, uma das causas da encefalopatia.

Manejo cirúrgico

Os procedimentos cirúrgicos para o tratamento da cirrose hepática incluem:

Derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS). O procedimento TIPS é utilizado para o tratamento de varizes por endoscopia digestiva alta com bandagem para aliviar a hipertensão portal.

Gestão de enfermagem

O manejo de enfermagem do paciente com cirrose hepática deve focar na promoção do repouso, melhoria do estado nutricional, cuidados com a pele, redução do risco de lesões e monitoramento e manejo das complicações.

Avaliação de enfermagem

A avaliação do paciente com cirrose hepática deve incluir a avaliação de:

Sangrando. Verifique se há sangramento na pele, gengivas, fezes e vômito do paciente.
Retenção de fluidos. Para avaliar a retenção de líquidos, pese o paciente e meça a circunferência abdominal pelo menos uma vez ao dia.
Mentalidade. Avalie frequentemente o nível de consciência do paciente e observe cuidadosamente as mudanças de comportamento ou personalidade.

Diagnóstico de enfermagem

Com base nos dados da avaliação, os principais diagnósticos de enfermagem para o paciente são:

Intolerância à atividade relacionada a cansaço, letargia e mal-estar.

Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionadas à distensão e desconforto abdominal e anorexia.

Comprometimento da integridade da pele relacionado à coceira causada por icterícia e edema.

Alto risco de lesão em relação a mecanismos de coagulação alterados e alteração do nível de consciência.

Distúrbio da imagem corporal relacionado a mudanças na aparência, disfunção sexual e funções de papel.

Dor crônica e desconforto relacionados ao aumento do fígado e ascite.

Excesso de volume de fluido relacionado com ascite e formação de edema.

Processos mentais perturbados e potencial deterioração mental em relação à função hepática anormal e aumento do nível sérico de amônia.

Respiração ineficaz em relação à ascite e restrição da excursão torácica devido à ascite, distensão abdominal e líquido na cavidade torácica.

Planejamento e objetivos da assistência de enfermagem

Ver artigo principal: 8 Planos de cuidados de enfermagem para cirrose hepática

Os principais objetivos para um paciente com cirrose são:

Diminuir a fadiga e aumentar a capacidade de participar de atividades.

Mantenha um balanço de nitrogênio positivo, evite mais perda de massa muscular e atenda às necessidades nutricionais.

Reduzir o potencial de desenvolver úlceras de pressão e quebrar a integridade da pele.

Reduza o risco de ferimentos.

Verbalize sentimentos consistentes com a melhoria da imagem corporal e da auto-estima.

Aumentar o nível de conforto.

Restaurar o volume de fluido normal.

Melhorar o estado mental, manter a confiança e capacidade de lidar com mudanças cognitivas e comportamentais.

Melhorar o estado respiratório.

Intervenções de enfermagem

O paciente com cirrose precisa de observação cuidadosa, cuidados de suporte de primeira classe e orientação nutricional sólida.

Promovendo o descanso

Posicione a cama de forma a obter a máxima eficiência respiratória; fornecer oxigênio, se necessário.

Comece a prevenir distúrbios respiratórios, circulatórios e vasculares.

Incentivar o paciente a aumentar gradualmente a atividade e planejar o descanso com atividade e exercícios leves.

Melhorar o estado nutricional

Forneça uma dieta nutritiva rica em proteínas, suplementada com vitaminas do complexo B e outras, incluindo A, C e K.

Incentive o paciente a comer: Forneça refeições pequenas e frequentes, considere as preferências do paciente e forneça suplementos de proteína, se indicado.

Se necessário, fornecer nutrientes via sonda ou NP total.

Administre formas hidrossolúveis de vitaminas lipossolúveis A, D e E a pacientes com fezes gordurosas (esteatorreia) e administre ácido fólico e ferro para prevenir a anemia.

Forneça temporariamente uma dieta pobre em proteínas se o paciente apresentar sinais de coma iminente ou avançado; limitar o sódio, se necessário.

Cuidados com a pele

Mude frequentemente a posição do paciente.

Evite o uso de sabões irritantes e fitas adesivas.

Fornecer loções para acalmar a pele irritada; tome medidas para evitar que o paciente arranhe a pele.

Reduzindo o risco de lesões

Use os lados acolchoados se o paciente estiver agitado ou inquieto.

Oriente o paciente quanto ao horário, local e procedimentos para minimizar a agitação.

Instrua o paciente a pedir ajuda para sair da cama.

Avalie cuidadosamente quaisquer lesões quanto à possibilidade de hemorragia interna.

Forneça medidas de segurança para evitar ferimentos ou cortes (barbeador elétrico, escova de dentes macia).

Aplique pressão nos locais de punção venosa para minimizar o sangramento.

Monitoramento e gerenciamento de complicações

Monitorar sangramento e hemorragia.

Monitore de perto o estado mental do paciente e relate as alterações para que o tratamento da encefalopatia possa ser iniciado imediatamente.

Monitore de perto os níveis de eletrólitos séricos e corrija-os se estiverem anormais.

Administrar oxigênio em caso de dessaturação de oxigênio; monitorar febre ou dor abdominal, que podem sinalizar o início de peritonite bacteriana ou outra infecção.

Avaliar o estado cardiovascular e respiratório; administrar diuréticos, implementar restrição hídrica e melhorar o posicionamento do paciente, se necessário.

Monitore a ingestão e eliminação, alterações diárias de peso, alterações na circunferência abdominal e formação de edema.

Monitore a noctúria e subsequentemente a oligúria, pois esses estados indicam o aumento da gravidade da disfunção hepática.

Gestão doméstica

Prepare-se para a alta fornecendo instruções dietéticas, incluindo exclusão de álcool.

Se indicado, consulte Alcoólicos Anônimos, psiquiátrico assistência, aconselhamento ou conselheiro espiritual.

Continuar a restrição de sódio; enfatizar a importância de evitar cascas cruas.

Forneça instruções escritas, ensino, apoio e reforço ao paciente e à família.

Incentivar o repouso e provavelmente uma mudança no estilo de vida (dieta adequada e balanceada e eliminação do álcool).

Eduque a família sobre os sintomas de encefalopatia iminente e a possibilidade de tendências hemorrágicas e infecções.

Ofereça apoio e incentivo ao paciente e forneça feedback positivo quando o paciente for bem-sucedido.

Encaminhar o paciente para a enfermeira de cuidados domiciliares e auxiliá-lo na transição do hospital para casa.

Avaliação

Os resultados esperados do paciente incluem:

Diminuição da fadiga e aumento da capacidade de participar de atividades.

Manutenção de um balanço nitrogenado positivo, sem perda adicional de massa muscular e cumprimento das necessidades nutricionais.

Diminuição do potencial de desenvolvimento de úlceras de pressão e quebra da integridade da pele.

Risco de ferimentos reduzido.

Sentimentos expressos consistentes com a melhora da imagem corporal e da auto-estima.

Aumento do nível de conforto.

Restauração do volume normal de fluidos.

Estado mental melhorado, confiança mantida e capacidade de lidar com mudanças cognitivas e comportamentais.

Melhora do estado respiratório.

Orientações de alta e cuidados domiciliares

A educação de alta se concentra em instruções dietéticas.

Limitação de álcool. O mais importante é a exclusão do álcool da dieta, por isso o paciente pode precisar ser encaminhado para Alcoólicos Anônimos, atendimento psiquiátrico ou aconselhamento.

Restrição de sódio. A restrição de sódio deve ser continuada por um período de tempo considerável, se não permanentemente.

Educação sobre complicações. A enfermeira educa o paciente e a família sobre os sintomas de encefalopatia iminente, possível tendência a sangramento e suscetibilidade a infecções.

Diretrizes de documentação

O escopo da documentação pode incluir:

Nível de atividade.

Fatores causadores ou precipitantes.

Sinais vitais antes, durante e após a atividade.

Plano de cuidados.

Resposta às intervenções, ensino e ações realizadas.

Plano de ensino.

Alterações no plano de cuidados.

Realização ou progresso em direção ao resultado desejado.

Ingestão de calorias.

Restrições culturais ou religiosas individuais, preferências pessoais.

Disponibilidade e uso de recursos.

Duração do problema.

Percepção da dor, efeitos no estilo de vida e expectativas sobre o regime de tratamento.

Resultados de exames laboratoriais, estudos diagnósticos, estado mental e avaliação cognitiva.

fonte

Laboratórios de Enfermeiras

Saúde deslizante