Incêndio, inalação de fumaça e queimaduras: objetivos da terapia e tratamento

By Cristiano antonino On 8 de abril, 2023

Os danos induzidos pela inalação da fumaça determinam um agravamento dramático da mortalidade dos pacientes queimados: nesses casos, os danos decorrentes da inalação da fumaça somam-se aos das queimaduras, muitas vezes com consequências letais

Este artigo é dedicado às terapias de queimaduras, com particular referência aos danos pulmonares e sistêmicos em indivíduos queimados que inalaram fumaça, enquanto as lesões dermatológicas serão exploradas em outra parte.

Inalação de fumaça e queimaduras, os objetivos da terapia

Os objetivos da assistência respiratória em pacientes queimados são garantir:

patência das vias aéreas,
ventilação eficaz,
oxigenação adequada,
manutenção equilíbrio ácido-base,
manutenção da estabilidade cardiovascular,
tratamento imediato de infecções.

Em alguns casos, a realização de uma excartomia é essencial para evitar que qualquer tecido cicatricial no peito impeça o movimento do tórax.

Os objetivos do tratamento de queimaduras de pele são:

remoção de pele não vital,
aplicação de curativos medicamentosos com antibióticos tópicos,
fechamento de feridas com substitutos temporários de pele e transplante de pele de áreas saudáveis ou amostras clonadas para a área queimada,
reduzir a perda de líquidos e o risco de infecção.

O indivíduo deve receber quantidades calóricas superiores às basais, a fim de facilitar a cicatrização de feridas e evitar catapolistas.

Tratamento de pacientes queimados com inalação de fumaça tóxica

Vítimas de queimaduras com lesões menores afetando as vias aéreas superiores, ou com sinais de obstrução respiratória ou, em qualquer caso, acometimento pulmonar, devem ser acompanhadas de perto.

É necessário fornecer um suplemento de oxigênio, através de uma cânula nasal, e fazer com que o paciente assuma o posição Fowler alta, a fim de reduzir o trabalho respiratório.

Broncoespasmo é tratado com β-agonistas em aerossol (como orciprenalina ou albuterol).

Se a obstrução das vias aéreas for antecipada, ela deve ser protegida com um tubo endotraqueal de tamanho apropriado.

Cedo traqueostomia geralmente não é recomendado em vítimas de queimaduras porque esse procedimento está associado a uma maior incidência de infecção e aumento da mortalidade, embora possa ser necessário para suporte respiratório a longo prazo.

Foi relatado que a intubação precoce precipita edema pulmonar transitório em alguns pacientes com lesão por inalação.

Aplicação de 5 ou 10 cm H2O de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode ajudar a minimizar o edema pulmonar precoce, preservar o volume pulmonar, apoiar as vias aéreas edemaciadas, otimizar a relação ventilação/perfusão e reduzir a mortalidade precoce.

A administração sistêmica de cortisona para tratamento de edema não é recomendada, tendo em vista o aumento do risco de infecções.

O tratamento de pacientes em coma é direcionado para hipóxia grave por inalação de fumaça e envenenamento por CO e é baseado na administração de oxigênio

A dissociação e a eliminação da carboxiemoglobina são aceleradas pela administração de suplementos de oxigênio.

Indivíduos que inalaram fumaça, mas apresentam apenas um leve aumento na Hbco (menos de 30%) e mantêm a função cardiopulmonar normal, devem preferencialmente ser tratados com a administração de oxigênio a 100% por meio de uma máscara facial bem ajustada, como “não reinalação” ( que não permite inspirar novamente o ar que acabou de exalar), com um caudal de 15 litros/minuto, mantendo o depósito de reserva cheio.

A oxigenoterapia deve continuar até que os níveis de Hbco caiam abaixo de 10%.

O CPAP de máscara com fornecimento de oxigênio a 100% pode ser uma terapia apropriada para pacientes com piora da hipoxemia e nenhuma ou apenas lesões térmicas leves da face e das vias aéreas superiores.

Pacientes com hipoxemia refratária ou lesão por aspiração associada a coma ou instabilidade cardiopulmonar necessitam de intubação e assistência respiratória com oxigênio a 100% e são prontamente encaminhados para oxigenoterapia hiperbárica.

Este último tratamento melhora rapidamente o transporte de oxigênio e acelera o processo de eliminação de CO do sangue.

Pacientes que desenvolvem edema pulmonar precoce, ARDS, ou pneumonia muitas vezes requerem pressão expiratória final positiva (PEEP) suporte respiratório na presença de ABGs indicativos de insuficiência respiratória (PaO2 menor que 60 mmHg, e/ou PaCO2 maior que 50 mmHg, com pH menor que 7.25).

PEEP é indicada se a PaO2 cair abaixo de 60 mmHg e a demanda de FiO2 exceder 0.60.

Muitas vezes, a assistência ventilatória deve ser prolongada, pois os pacientes queimados geralmente apresentam metabolismo acelerado, o que requer aumento do volume minuto respiratório para garantir a manutenção da homeostase.

A equipamento usado deve ser capaz de fornecer um alto volume/minuto (até 50 litros), mantendo altas pressões de pico nas vias aéreas (até 100 cm H2O) e uma relação inspiração/expiração (I:E) estável, mesmo quando a pressão arterial precisa ser aumentado.

A hipoxemia refratária pode responder à ventilação de razão reversa dependente da pressão.

A higiene pulmonar adequada é necessária para manter as vias aéreas livres de escarro.

A fisioterapia respiratória passiva ajuda a mobilizar as secreções e prevenir a obstrução das vias aéreas e atelectasia.

Enxertos de pele recentes não toleram percussão e vibração no tórax.

A fibrobroncoscopia terapêutica pode ser necessária para desbloquear as vias aéreas do acúmulo de secreções espessas.

A manutenção cuidadosa do equilíbrio hídrico é necessária para minimizar o risco de choque, insuficiência renal e edema pulmonar.

O restabelecimento do equilíbrio hídrico do paciente, utilizando a fórmula de Parkland (4 ml de solução isotônica por kg para cada ponto percentual da superfície da pele queimada, por 24 horas) e basicamente mantendo a diurese em valores entre 30 e 50 ml/hora e venosa central pressão entre 2 e 6 mmHg, ajuda a preservar a estabilidade hemodinâmica.

Em pacientes com lesão por aspiração, a permeabilidade capilar aumenta e a monitorização da pressão da artéria pulmonar é um guia útil para a reposição hídrica, além do controle do débito urinário.

É necessário monitorar o quadro eletrolítico e o equilíbrio ácido-base.

O estado hipermetabólico do paciente queimado requer uma análise criteriosa do equilíbrio nutricional, visando evitar o catabolismo do tecido muscular.

Fórmulas preditivas (como as de Harris-Benedict e Curreri) têm sido usadas para estimar a intensidade do metabolismo nesses pacientes.

Atualmente, estão disponíveis comercialmente analisadores portáteis que permitem a realização de medidas seriadas de calorimetria indireta, que demonstraram fornecer estimativas mais precisas das necessidades nutricionais.

Pacientes com queimaduras extensas (maiores que 50% da superfície da pele) costumam receber dietas cuja ingestão calórica é de 150% do gasto energético de repouso, para facilitar a cicatrização da ferida e prevenir o catabolismo.

Com a cicatrização das queimaduras, a ingestão nutricional é progressivamente reduzida para 130% da taxa metabólica basal.

Em queimaduras torácicas circunferenciais, o tecido cicatricial pode restringir o movimento da parede torácica

A escarotomia (remoção cirúrgica da pele queimada) é realizada com duas incisões laterais na linha axilar anterior, partindo de dois centímetros abaixo da clavícula até o nono décimo espaço intercostal, e outras duas incisões transversais estendidas entre as extremidades da a primeira, para definir um quadrado.

Essa intervenção deve melhorar a elasticidade da parede torácica e evitar o efeito compressivo da retração do tecido cicatricial.

O tratamento da queimadura inclui a remoção da pele não vital, aplicação de curativos medicamentosos com antibióticos tópicos, fechamento da ferida com substitutos temporários da pele e enxerto de pele de áreas saudáveis ou espécimes na área queimada. clonado.

Isso reduz a perda de fluidos e o risco de infecção.

As infecções são mais frequentemente causadas por Staphylococcus aureus coagulase-positivo e bactérias gram-negativas, como Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli e Pseudomonas.

Uma técnica de isolamento adequada, a pressurização do ambiente, a filtração do ar, representam os pilares da defesa contra infecções.

fonte

Medicina on-line