Insuficiență ventilatorie (hipercapnie): cauze, simptome, diagnostic, tratament

By Cristiano Antonino On Iunie 29, 2022

Hipercapnia, ce cauzează insuficiența ventilatorie? În organism, producerea energiei necesare supraviețuirii necesită o aprovizionare constantă cu oxigen și substanțe nutritive către țesuturi.

Respirația asigură un aport constant de oxigen plămânilor, unde acest gaz difuzează prin membrana alveolo-capilară în sânge (respirație externă).

Sistemul circulator distribuie apoi sângele oxigenat în diferite paturi vasculare, unde oxigenul este furnizat diferitelor țesuturi (respirație internă).

Pe lângă faptul că asigură oxigenarea sângelui, plămânii servesc și la eliminarea organismului de dioxidul de carbon (CO2), un produs rezidual al metabolismului.

Dioxidul de carbon, transportat de sângele venos, difuzează în alveole și este ulterior expirat în atmosferă.

Diverse boli de interes medical pot duce la schimburi inadecvate de gaze si astfel la insuficienta respiratorie, care poate fi ventilatorie (hipercapnie) sau de oxigenare (hipoxemie).

Cantitățile de oxigen consumate și dioxidul de carbon produs în fiecare minut sunt determinate de amploarea metabolismului pacientului.

Exercițiile fizice și febra sunt exemple de factori care măresc metabolismul organismului și impun solicitări mai mari asupra sistemului respirator.

Când rezerva cardio-pulmonară este limitată de prezența unui proces patologic, febra poate reprezenta un stres suplimentar care poate precipita insuficiența respiratorie și astfel hipoxia tisulară.

TARGĂ, VENTILAtoare PULMONARE, SCAUNE DE EVACUARE: PRODUSE SPENCER PE CABINA DUBLĂ LA EXPO DE URGENȚĂ

Insuficiență de ventilație (hipercapnie)

În insuficiența ventilatorie există o ventilație inadecvată între plămâni și atmosferă, ceea ce are ca rezultat o creștere necorespunzătoare a presiunii parțiale a dioxidului de carbon din sângele arterial (PaCO2) la valori peste 45 mmHg (hipercapnie).

Insuficiența de ventilație (hipercapnia) este în general considerată a fi

uşoară cu PCO2 între 45 şi 60 mmHg;
moderată cu PCO2 între 60 și 90 mmHg;
sever cu PCO2 peste 90 mmHg.

Când PCO2 depășește 100 mmHg, poate apărea comă și, peste 120 mmHg, poate apărea moartea.

PCO2 este măsurat prin analiza hemogazului.

Reamintim cititorului că capacitatea de a inspira necesită eficiența deplină a sistemului nervos, care trebuie să stimuleze mușchii respiratori.

Contracția diafragmei reduce presiunea intratoracală și face ca gazul să pătrundă în plămâni.

Este necesar un efort minim pentru această activitate dacă cutia toracică este intactă, căile respiratorii permeabile și plămânii distensibili.

Capacitatea de a expira, pe de altă parte, necesită permeabilitate a căilor respiratorii și a parenchimului pulmonar, care are suficientă elasticitate pentru a menține bronhiolele deschise până când expirația este completă.

Hipercapnia, cauze și factori de risc

Cauzele insuficienței ventilatorii includ: deprimarea centrilor respiratori de către substanțe farmacologice, boli ale creierului, spinal anomalii ale cordonului, boli musculare, anomalii ale cutiei toracice și obstrucții ale căilor aeriene superioare și inferioare.

Obstrucția căilor aeriene superioare poate apărea în timpul infecțiilor acute și în timpul somnului, când tonusul muscular este redus.

Numeroși factori pot contribui la slăbiciunea mușchilor inspiratori și pot înclina balanța în favoarea insuficienței ventilatorii acute.

Malnutriția și tulburările electrolitice pot slăbi mușchii ventilatori, în timp ce hiperinflația pulmonară (de exemplu din emfizemul pulmonar) poate face diafragma mai puțin eficientă.

Hiperinflația pulmonară forțează diafragma să adopte o poziție anormal de joasă, ceea ce duce, la rândul său, la un dezavantaj mecanic.

Aceste probleme sunt frecvente la pacienții cu boală pulmonară obstructivă acută și cronică (astm bronșic, bronșită cronică și emfizem pulmonar).

fiziopatologia

O creștere acută a PaC02 duce la o scădere a pH-ului sângelui arterial.

Combinația de PaC02 crescută și acidoză poate avea efecte marcate asupra organismului, mai ales atunci când insuficiența ventilatorie este severă.

Acidoza respiratorie acută severă duce la afectarea funcției cognitive din cauza depresiei sistemului nervos central.

Vasele cerebrale și periferice se dilată ca răspuns la hipercapnie.

Simptome și semne

Există puține semne clinice care sugerează o creștere a PaCO2.

Semnele clinice care sugerează o insuficiență ventilatorie includ:

durere de cap;
scăderea vigilenței;
piele roșie caldă;
pulsuri periferice hipersifilice.

Aceste constatări sunt, totuși, extrem de nespecifice, deoarece apar în numeroase condiții, altele decât insuficiența ventilatorie.

Deoarece hipoxemia este adesea prezentă la un pacient cu insuficiență ventilatorie, este obișnuit să se observe apariția simultană a semnelor de oxigenare periferică inadecvată.

Hipotermia și pierderea cunoștinței sunt constatări frecvente, pe de altă parte, atunci când insuficiența ventilatorie este rezultatul unei supradoze de substanțe cu efect farmacologic sedativ. Sedativele și antidepresivele triciclice duc adesea la dilatarea și fixarea pupilelor.

Antidepresivele triciclice cresc, de asemenea, ritmul cardiac și tensiunea arterială.

În cazul supradozajului, zgomotele respiratorii sunt adesea evidente, în ciuda faptului că a avut loc aspirația.

Acest lucru este mai probabil cu abuzul de sedative și alcool (ca urmare a reflexului diminuat de deglutiție) și poate duce la rafale în lobul inferior drept.

Semnele clinice de oboseală diafragmatică reprezintă o constatare de avertizare timpurie a insuficienței respiratorii la un pacient cu insuficienta respiratorie.

Astfel de semne sugerează, de fapt, nevoia de asistență ventilatorie imediată a pacientului.

Oboseala diafragmei determină inițial apariția tahipneei, urmată de perioade de alternanță respiratorie sau respirație abdominală paradoxală.

Alternanta respiratorie consta in aparitia alternantei pe perioade scurte de timp intre respiratia cu muschii accesorii si cu diafragma.

Respirația abdominală paradoxală, pe de altă parte, este recunoscută pe baza mișcării spre interior a abdomenului cu fiecare efort respirator.

Acest fenomen se datorează flaccidității diafragmei determinând-o să tragă în sus ori de câte ori mușchii accesorii ai respirației creează presiune intratoracică negativă.

Diagnosticul insuficientei ventilatorii (hipercapnie)

Anamneza si examinarea obiectiva sunt evident primii pasi in diagnostic.

Măsurarea valorilor gazelor din sânge este foarte importantă în evaluarea pacienților cu insuficiență ventilatorie.

Severitatea insuficienței ventilatorii este indicată de amploarea creșterii paCOz.

Evaluarea pH-ului sângelui identifică gradul de acidoză respiratorie prezentă și sugerează urgența tratamentului.

Pacientul necesită tratament imediat dacă pH-ul scade sub 7.2.

Tratament

Creșterea acută a PCO2 arterială indică faptul că pacientul nu poate menține o ventilație alveolară adecvată și poate necesita asistență ventilatorie.

PaCO2 nu trebuie să depășească valorile normale pentru a exista o indicație pentru asistență ventilatorie.

De exemplu, dacă PaCO2 este de 30 mmHg și apoi, din cauza oboselii mușchilor respiratori crește la 40 mmHg, pacientul poate beneficia considerabil de intubarea imediată și ventilația mecanică.

Prin urmare, acest exemplu ilustrează clar modul în care documentarea tendinței („tendințe”) valorilor PaCO2 arteriale poate ajuta la oferirea unei indicații pentru ventilația asistată.

Odată ce pacientul a fost intubat, volumul curent setat trebuie să fie de 10-15 cc/Kg de greutate corporală ideală (de exemplu, la pacienții obezi nu este necesar un volum curent mare).

Volumele curente sub aceasta tind să ducă la prăbușirea unităților pulmonare mai periferice (atelectazie), în timp ce volumele curente de peste 10-15 cc/kg tind să distendă excesiv plămânii și pot provoca barotraumă (pneumotorax sau pneumomediastin).

Frecvența ventilatorie necesară pacientului depinde de metabolismul acestuia, deși

subiecţii adulţi necesită de obicei 8-15 acte respiratorii/minut. Cu toate acestea, ventilația este modificată la majoritatea pacienților pentru a menține valorile PaCO2 între 35 și 45 mmHg. O excepție este pacientul cu edem cerebral, la care valori mai scăzute ale PaCO2 se pot dovedi utile în reducerea presiunii intracraniene.
O altă excepție o constituie pacienții cu valori cronic ridicate ale PaCO la care scopul ventilației mecanice este să readucă pH-ul în limite normale și PCO2 al pacientului înapoi la valorile de bază. Dacă pacientul cu hipoventilație cronică și retenție de CO2 este ventilat suficient de energic până la obținerea unei PCO2 normală, se pune problema alcalozei respiratorii pe termen scurt și înțărcarea pacientului de la ventilația mecanică pe termen lung.

Cu toate acestea, medicul trebuie să determine cauza insuficienței ventilatorii înainte de a începe tratamentul simptomatic.

În cazul supradozajului, trebuie depuse eforturi pentru a identifica compusul responsabil, cantitatea de medicament ingerată, durata de timp de la ingestie și prezența sau absența leziunii traumatice.

Deoarece hipoxemia este adesea prezentă la un pacient cu insuficiență ventilatorie, este obișnuit să se observe apariția simultană a semnelor de oxigenare periferică inadecvată.

postări asemănatoare

Cheltuielile cu sănătatea în Italia: o povară în creștere pentru gospodărie

Aprilie 11, 2024

Alertă aviară: între evoluția virusului și riscurile umane

Aprilie 4, 2024

O zi în galben împotriva endometriozei

Mar 28, 2024

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

Antidepresivele triciclice cresc, de asemenea, ritmul cardiac și tensiunea arterială.

În cazul supradozajului, zgomotele respiratorii sunt adesea evidente, în ciuda faptului că a avut loc aspirația.

Acest lucru este mai probabil cu abuzul de sedative și alcool (ca urmare a reflexului diminuat de deglutiție) și poate duce la rafale în lobul inferior drept.

Semnele clinice de oboseală diafragmatică sunt o descoperire de avertizare timpurie a insuficienței respiratorii la un pacient cu detresă respiratorie.

Astfel de semne sugerează, de fapt, nevoia de asistență ventilatorie imediată a pacientului.

Oboseala diafragmei determină inițial apariția tahipneei, urmată de perioade de alternanță respiratorie sau respirație abdominală paradoxală.

Alternanta respiratorie consta in aparitia alternantei pe perioade scurte de timp intre respiratia cu muschii accesorii si cu diafragma.

Respirația abdominală paradoxală, pe de altă parte, este recunoscută pe baza mișcării spre interior a abdomenului cu fiecare efort respirator.

Acest fenomen se datorează flaccidității diafragmei determinând-o să tragă în sus ori de câte ori mușchii accesorii ai respirației creează presiune intratoracică negativă.

Diagnosticul insuficientei ventilatorii (hipercapnie)

Anamneza si examinarea obiectiva sunt evident primii pasi in diagnostic.

Măsurarea valorilor gazelor din sânge este foarte importantă în evaluarea pacienților cu insuficiență ventilatorie.

Severitatea insuficienței ventilatorii este indicată de amploarea creșterii paCOz.

Evaluarea pH-ului sângelui identifică gradul de acidoză respiratorie prezentă și sugerează urgența tratamentului.

Pacientul necesită tratament imediat dacă pH-ul scade sub 7.2.

Tratament

Creșterea acută a PCO2 arterială indică faptul că pacientul nu poate menține o ventilație alveolară adecvată și poate necesita asistență ventilatorie.

PaCO2 nu trebuie să depășească valorile normale pentru a exista o indicație pentru asistență ventilatorie.

Prin urmare, acest exemplu ilustrează clar modul în care documentarea tendinței („tendințe”) valorilor PaCO2 arteriale poate ajuta la oferirea unei indicații pentru ventilația asistată.

Odată ce pacientul a fost intubat, volumul curent setat trebuie să fie de 10-15 cc/Kg de greutate corporală ideală (de exemplu, la pacienții obezi nu este necesar un volum curent mare).

Frecvența ventilatorie necesară pacientului depinde de metabolismul acestuia, deși

subiecţii adulţi necesită de obicei 8-15 acte respiratorii/minut. Cu toate acestea, ventilația este modificată la majoritatea pacienților pentru a menține valorile PaCO2 între 35 și 45 mmHg. O excepție este pacientul cu edem cerebral, la care valori mai scăzute ale PaCO2 se pot dovedi utile în reducerea presiunii intracraniene.
O altă excepție o constituie pacienții cu valori cronic ridicate ale PaCO la care scopul ventilației mecanice este să readucă pH-ul în limite normale și PCO2 al pacientului înapoi la valorile de bază. Dacă pacientul cu hipoventilație cronică și retenție de CO2 este ventilat suficient de energic până la obținerea unei PCO2 normală, se pune problema alcalozei respiratorii pe termen scurt și înțărcarea pacientului de la ventilația mecanică pe termen lung.

Cu toate acestea, medicul trebuie să determine cauza insuficienței ventilatorii înainte de a începe tratamentul simptomatic.

Obiectivele generale în tratamentul supradozajului logic de medicamente sunt prevenirea absorbției toxinei (lavaj gastric sau stimularea vărsături reflex și utilizarea cărbunelui activat), pentru a crește excreția medicamentului (dializă) și pentru a preveni acumularea de produse metabolice toxice (de exemplu, acetilcisteina este antidotul de elecție pentru supradozajul cu acetaminofen).

Înțărcarea pacientului de la ventilația mecanică poate începe imediat ce cauza insuficienței respiratorii a fost corectată și starea clinică relevantă din punct de vedere medical s-a stabilizat.

Parametrii de înțărcare ajută la definirea când înțărcarea are o probabilitate constantă de succes.

Medicii ar trebui să utilizeze mai mulți parametri pentru a decide când să înceapă înțărcarea de la ventilație, deoarece oricare dintre ei singur poate fi confuz. La pacienții adulți, combinația dintre un volum curent spontan de peste 325 cc și o frecvență respiratorie spontană mai mică de 38 de acte/minut pare a fi un bun indicator al succesului la înțărcare.

Metodele utilizate în înțărcare includ IMV, suportul de presiune și tubul „T”.

Fiecare dintre aceste metode are avantaje și dezavantaje, dar fiecare ar trebui să poată înțărca eficient majoritatea pacienților cât mai curând posibil.

Fiecare dintre metode se bazează pe reducerea treptată a suportului ventilator în condiții controlate în timpul monitorizării atentă a pacientului.

În sfârșit, extubarea poate fi efectuată atunci când reflexul de deglutiție este intact și tubul endotraheal nu mai este necesar.

Înțărcarea la IMV se realizează prin reducerea numărului de acte respiratorii pe minut la un interval de câteva ore, până când pacientul nu mai are nevoie de sprijin mecanic sau demonstrează o toleranță slabă la înțărcare (ex. 20% modificări ale ritmului cardiac și tensiunii arteriale).

Principalul dezavantaj al IMV este creșterea potențială a muncii respiratorii impusă pacientului în timpul respirației spontane (13).

Această creștere a muncii se datorează în principal rezistenței excesive plasate pe supapa de cerere. Cu toate acestea, ventilatoarele dezvoltate mai recent încearcă să corecteze această problemă.

Suportul de presiune ajută la depășirea muncii impuse de rezistența circuitului artificial prin administrarea unei presiuni pozitive predeterminate în timpul inspirației.

Înțărcarea cu suport de presiune necesită reducerea treptată a suportului de presiune cu monitorizarea constantă a stării clinice a pacientului.

Odată ce pacientul este capabil să tolereze niveluri scăzute de susținere a presiunii (de exemplu, mai puțin de 5 cm H2O), asistența ventilatorie poate fi întreruptă.

Înțărcarea tubului în T este, pe de altă parte, efectuată prin suspendarea ventilației mecanice pentru o perioadă scurtă de timp și plasarea pacientului sub un flux continuu de aer la o FiO2 predeterminată.

Timpul în care pacientului i se permite să respire spontan se prelungește treptat până când apar semne de stres sau subiectul necesită din nou suport ventilator mecanic.