Anatomia patologică și fisiopatologia: danno neurologico e polmonare da annegamento
Con annegamento o “sindrome da annegamento” in medicina si intende una forma di asfissia acuta da causa esterna meccanica determinata dall'occupazione dello spazio alveolare polmonare da parte di acqua sau altro liquido introdus attraverso le vie aeree superiori, che sunt completamente immerse in tale liquido
Qualora l'asfissia si prolunghi a lungo, in genere alcuni minuti, si verifica la “morte per annegamento“, adică una moarte dovuta a sofocamento per immersione, legata general ad ipossia acuta ed insufficienza acuta del ventricolo destro del cuore.
În unele cazuri, anularea poate fi tratată cu succesul cu anumite manevre de animație
I concetti di ipossia, ischemia e necrosi sono importanti e vanno chiariti in dettaglio.
Per ipsosia si intende un inadeguato apporto di ossigeno ad un determinato distretto corporeo.
Si determina una ischemia atunci cand il flusso ematico ad un organo sau un aparat è ridotto, o quando i livelli ematici di ossigeno sunt notevolmente inferiori alla norma: in questi casi, se il flusso sanguigno non viene ripristinato velocemente, il tessuto può andare in necrosi , adică morire.
In caso di mancato annegamento il cervello poate divenire ipossico prima che si verifica un arresto cardiaco.
Il flusso ematico poate continua într-un anumit interval, în condiții de anaerobioză, și după consumul complet disponibil.
Nella maggior parte dei casi, la perdita di coscienza avviene după 2 minuti di anossia, ed un danno cerebrale poate determina după 4-6 minute; il danno nervoso in alcuni casi este ireversibile.
Nu există un tempo propriu-zis limitat de recuperare, depinde de acest număr de factori: sunt stati descritti casi di complet recupero după periodi di immersione della durata anche di 40 minute.
Questi casi, eccezionali, sunt più frequenti quando l'incident si verifica in acqua fredda, e pot essere spiegati cu l'integrità del riflesso da immersione (apnee, bradicardia e vasocostrizione periferica quando il volto viene immerso in acqua fredda).
Probabilmente la rapida insorgenza dell'ipotermia, reducând cererile metabolice, specie quelle encefaliche, esplica efecte cerebro-protective și contribuisce astfel într-o mai mare posibilitate de recuperare funcționale și după mulți minuti.
În condiții de aerobiosi la producția de energie sub forma de adenosintrifosfat (ATP) și verifica prin intermediul viei metabolice quali la glicolisi, în ciclo degli acidi tricarbossilici (TCA) și la fosforilazione ossidativa.
Si riscontrano quattro importanti tappe metaboliche:
- Faza I: digestione ed assorbimento di grassi, carboidrati și proteine.
- Fase II: reducere di acidi grassi, glucosio ed aminoacidi ad acetilcoenzima A (acetil=coA), che può essere utilizzato, a seconda delle esigenze, sia per sintetizzare di nuovo, direct sau indirectamente, grassi, carboidrati o aminoacidi, che per ricavarne un ulterior apporto energetico, prin fasi III și IV.
- Faza III: ciclo degli acidi tricarbossilici, nel quale vine produsa la major parte del diossido di carbonio (CO2) dell'organismo ed in cui la maggior parte dei vettori molecolari di energie (nicotinamide-adenina dinucleotide [NAD], flavin-adenin dinucleatide [ FAD]) assume il proprio contenuto energetico (sotto forma di atomi di idrogeno). Questi vettori trasportano energia alla catena respiratorie.
- Fase IV: la fosforilazione ossidativa (produzione di adenosina trifosfato [ATP] in presenza di ossigeno) avviene a level della membrana mitocondriale interna, e l'ossigeno rappresenta l'accettore finale degli elettroni oramai privi di conţinut energetico e degli atomi di idrogeno.
La glicolisi ha loc nel citoplasma, în timp ce il ciclo dei TCA și la fosforilazione ossidativa și verificano all'interno dei mitocondri.
În anaerobioză, il ciclo de TCA și la fosforilazione ossidativa si interrompono, e la principal fonte di energie rămâne la glicolisi.
La glicolisi, în condiții de anaerobioză, este rapid să solicite il mantenimento del flusso ematico, necesar a asigura l'apporto di glucosio.
Metabolismul anaerobic al unei molecule de glucoză determină producția netă de 2 molecule de ATP, față de toate cele 36 de produse în aerobioză.
L'ATP furnize l'energia per molti meccanismi di trasporto attivo (pompe sodio-potassio, pompe del calcio, e così via) presenti sulle membrane cellulari e necesar per il mantenimento dell'omeostasi.
Celulele cerebrale au un metabolism riguros aerobic și, în condiții de ipossia, pot rezulta rapid compromessi dalla reducere dell'apporto di ossigeno și di energie, care determina un rallentamento sau il complet arresto dei meccanismi di trasporto attivo.
L'integrità delle strutture cellulari vine messa a risk dalla perdita di potassio prin membrana plasmatica și dall'afflusso di sodio and calcio all'interno delle cellule.
I mitocondri ed il reticolo endoplasmatico (ER) sunt organuli intracellulari che cooperano alla regolazione dei levels citoplasmatici di calcio, assorbendolo quando è in eccesso.
În condiții de ipossia, când integritatea cellulare începe și să fie compromisă, absorbția calciului da parte a acestor organe care reprezintă cauza viitoare a dezactivarii fosforilării ossidative, fenomenul care reduce notevolmente producția de energie și deteriorarea ulterior a metabolismului celular.
L'acqua segue il sodio ed il calcio all'interno delle cellule, determinandone l'edema.
Il prodotto finale della via glicolitica este reprezentat dal piruvato in condizioni di aerobiosi, e dal lattato (acido lattico) in conditions di aerobiosi.
L'accumulo di lattato reduce il pH și poate compromite funcționalitatea sistemelor enzimatici, determinând moartea celulară nu se ripristinate l'ossigenazione și la perfusione.
Anatomia patologica e fisiopatologia: danno polmonare da annegamento
Una aspirazione di liquidi (annegamento umido) si verifica in circa l'85-90% delle vittime di un mancato annegamento.
Lesioni polmonari si realizano più frecventemente in questo gruppo rispetto ai pacienti care nu au aspirat.
L’entitàțile leziunilor depind de volumul și tipul de lichid aspirat, precum și eventualele substanțe în conținutul esso.
E' important the difference tra the annegamento in acqua salata sau dolce:
- l'acqua dolce è ipotonica rispetto al sangue e, se aspirata, viene rapidamente assorbita in circolo. Essa, inoltre, distrugge il surfattante, determinând astfel la tensiune superficială a nivelului alveolilor, e determinandone il collasso;
- l'acqua di mare è ipertonica rispetto al sangue (soluzione salina a circa il 3%) e, se aspirata, richama liquidi dal sangue all'interno degli alveoli. Ne conseguono, in successione, la rimozione meccanica del surfattante, l'aumento della tension superciale ed il collasso alveolare.
L'atelettasia determina un disaccopiamento del raport ventilație-perfusione (V/Q), uno shunt intrapolmonare (Qs/Qt), una riduzione della capacità funzionale residua ed una riduzione della compliance polmonare.
Aceste modificări determinano spesso o ipossiemia tranzitorie.
Frammisti al liquido, possono venire aspirati fango, sabbia, batteri e materiale di provenienza gastrica, responsabili di processi infiammatori a carico delle vie aeree, come alveoliti, bronchiti e polmoniti.
La SDRA rappresenta una frequente complicanza dei casi di mancato annegamento, e consegue, verosimilmente, ad una lesione microvascolare associata all'aspirazione di materiali estranei e/o alla risposta infiammatoria da essi innescata.
I granulociti attivati liberano enzimi lisosomiali e radicali liberi dell'ossigeno, e pot danneggiare la membrana alveolo-capillare, provocando l'afflusso di liquidi ricchi in proteine negli spazi interstiziali, da dove è molto difficile che vengano rimossi.
L'adesione del material proteico alle pareti alveolari poate determina formarea membranei ialine, care corespunde cu aspectul biancostro alla radiografia del torace, caracteristici dell'ARDS.
L'ARDS, una volta realizatasi, si risolve molto lentamente
Anatomia patologică și fisiopatologia: efecte emodinamici și sugli elettroliti
Studii su animali non hanno dimostrato differenze tra animali ipossici ed animali a cui veniva fatta aspirare una soluție salina ipotonica, isotonica od ipertonica.
Le resistenze vascolari polmonari, la pressione venosa centrale e la pressione polmonare capillare di incuneamento aumentaono in tutti gli animali, while the gittata cardiaca and the compliance polmonare dinamica effective si ridussero.
Un reperto altrettanto importante era reprezentato dall'assenza di differenze emodinamiche o cardiovascolari semnificative tra i soggetti ipossici di controllo e cei care aspiravano le varie solutions.
Le alterazioni funzionali, emodinamiche și cardiovascolari compaiono più facilmente in corso di ipossia che durante aspirazione di liquidi.
Lo studio delle vittime di un mancato annegamento, sia in acqua dolce che salata, non ha documentato gravi alterazioni delle concentrazioni di emoglobina o degli elettroliti.
Di conseguenza, i valori di emoglobina e dell'ematocrito non consentono di stabilire se sia stata aspirata acqua dolce o salata.
Anatomia patologica e fisiopatologia: danno alla funzione renale in vittime da mancato annegamento
La major parte delle vittime di un mancato annegamento non va incontro ad alterazioni della functie renale, cu toate acestea, în unele cazuri sunt prezentate și nu trebuie să fie subvalutate.
Una necrosi tubulare acuta può essere dovuta a mioglobinuriei, reducerea del flusso ematico renale secondaria all'evento ipossico, ipotensione, produzione di acido lattico, traumi.
Mantenimentul unei gittata cardiaca adecvata este in genere suficient pentru a preveni compararea unei insuficiente renale.
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