Požiare, vdýchnutie dymu a popáleniny: ciele terapie a liečby
Požiare sú hlavnou príčinou zranení, úmrtí a ekonomických škôd. Každý rok dôjde v Spojených štátoch k 15 až 25 miliónom požiarov, čo má za následok približne 25,000 5,000 zranení, 7 9 úmrtí a ekonomické škody od XNUMX do XNUMX miliárd USD.
Poškodenie spôsobené vdýchnutím dymu vedie k dramatickému zhoršeniu úmrtnosti pacientov s popáleninami: v týchto prípadoch sa k poškodeniu popálením pridáva aj poškodenie vdýchnutím dymu, ktoré má často fatálne následky.
Tento článok je venovaný liečbe popálenín s osobitným odkazom na pľúcne a systémové poškodenie u popálených pacientov, ktorí vdýchli dym, zatiaľ čo dermatologické lézie budú podrobnejšie diskutované inde.
NOSIČE, PĽÚCNE VENTILÁTORY, EVAKUÁCIE KRESLÁ: PRODUKTY SPENCER NA DVOJBOJKÁCH NA NÚDZOVOM EXPO
Cieľom respiračnej starostlivosti u pacientov s popáleninami je zabezpečiť
- priechodnosť dýchacích ciest,
- efektívne vetranie,
- dostatočné okysličenie,
- udržiavanie acidobázickej rovnováhy,
- udržanie kardiovaskulárnej stability,
- rýchla liečba infekcií.
V niektorých prípadoch je nevyhnutné vykonať escharotómiu, aby sa zabránilo tomu, že akékoľvek tkanivo jazvy na hrudníku bude brániť pohybu hrudníka.
Ciele liečby popálenín kože pozostávajú z
- odstránenie neživej kože
- aplikácia liečivých obväzov s lokálnymi antibiotikami,
- uzavretie rany dočasnými kožnými náhradami a transplantácia kože zo zdravých oblastí alebo klonovaných vzoriek do popálenej oblasti,
- zníženie straty tekutín a riziko infekcie.
Subjekt by mal dostať vyššie než bazálne kalorické množstvá, aby sa uľahčilo hojenie rany a zabránilo sa katapolizmu.
Liečba popálených pacientov
Popáleniny s ľahkými poraneniami horných dýchacích ciest alebo s príznakmi obštrukcie dýchania alebo postihnutia pľúc by mali byť dôkladne monitorované.
Má sa zabezpečiť suplementácia kyslíkom pomocou nosovej kanyly a pacient by mal byť umiestnený vo Fowlerovej vysokej polohe, aby sa znížila dýchacia práca.
Bronchospazmus sa má liečiť β-agonistami v aerosóle (ako je orciprenalín alebo albuterol).
Ak sa predpokladá obštrukcia dýchacích ciest, priechodnosť sa má zabezpečiť pomocou endotracheálnej kanyly vhodného kalibru.
Vo všeobecnosti sa včasná tracheostómia neodporúča u pacientov s popáleninami, pretože tento výkon je spojený s vyšším výskytom infekcie a zvýšenou mortalitou, aj keď môže byť potrebný pre dlhodobú respiračnú starostlivosť.
Bolo pozorované, že včasná intubácia môže u niektorých pacientov s inhalačným poranením vyvolať prechodný pľúcny edém.
Aplikácia kontinuálneho pretlaku 5 alebo 10 cm H2O (CPAP) môže pomôcť minimalizovať skorý pľúcny edém, zachovať objem pľúc, podporiť edematózne dýchacie cesty, optimalizovať pomer ventilácie/perfúzie a znížiť skorú mortalitu.
Podávanie systémových kortikosteroidov na liečbu edému sa neodporúča kvôli zvýšenému riziku infekcie.
Liečba pacientov v kóme by mala byť zameraná na ťažkú hypoxiu a otravu CO a je založená na podávaní kyslíka.
Disociácia a eliminácia karboxyhemoglobínu sa urýchľuje podávaním doplnkov O2.
Jedinci, ktorí sa nadýchli dymu, ale majú len mierne zvýšenie Hbco (menej ako 30 %) a zachovávajú si normálnu kardiopulmonálnu funkciu, by mali byť prednostne liečení 100 % dodávkou O2 prostredníctvom tesne priliehajúcej, nedýchajúcej tvárovej masky (čo neumožňuje čerstvo vydýchnutý vzduch, ktorý sa má znova vdýchnuť), s prietokom 15 litrov/min, pričom zásobník bude stále plný.
Kyslíková terapia by mala pokračovať, kým hladiny Hbco neklesnú pod 10 %.
Maska CPAP s podávaním 100 % O2 môže byť vhodnou terapiou pre pacientov so zhoršujúcou sa hypoxémiou a bez alebo len s miernym tepelným poranením tváre a horných dýchacích ciest.
Pacienti s refraktérnou hypoxémiou alebo inhalačným poškodením spojeným s kómou alebo kardiopulmonálnou nestabilitou vyžadujú intubáciu a respiračnú asistenciu so 100 % O2 a mali by byť urýchlene odoslaní na hyperbarickú oxygenoterapiu.
Posledná liečba rýchlo zlepšuje transport kyslíka a urýchľuje proces odstraňovania CO z krvi.
Pacienti, u ktorých sa rozvinie včasný pľúcny edém, ARDSalebo pneumónia často vyžaduje respiračnú asistenciu s pozitívnym end-exspiračným tlakom (PEEP) v prítomnosti hemogasanalýzy indikujúcej respiračné zlyhanie (PaO2 pod 60 mmHg a/alebo PaCO2 nad 50 mmHg, s pH pod 7.25).
PEEP je indikovaný, ak PaO2 klesne pod 60 mmHg a potreba FiO2 prekročí 0.60
Pomoc pri dýchaní musí byť často predĺžená, pretože obete popálenín majú vo všeobecnosti zrýchlený metabolizmus, čo si vyžaduje zvýšenie objemu dýchania za minútu, aby sa zabezpečila homeostáza.
zariadení použitá musí byť schopná dodať vysoký objem za minútu (až 50 litrov) pri zachovaní vysokého maximálneho tlaku v dýchacích cestách (až do 100 cm H2O) a stabilného pomeru nádych/výdych (I:E), aj keď je potrebné zvýšiť hodnoty tlaku.
Refraktérna hypoxémia môže reagovať na ventiláciu závislú od tlaku s obráteným pomerom
Na udržanie dýchacích ciest bez hlienu je potrebná primeraná hygiena pľúc.
Pasívna respiračná fyzioterapia pomáha mobilizovať sekréty a predchádzať obštrukcii dýchacích ciest a atelektáze.
Nedávne kožné štepy netolerujú perkusie a vibrácie hrudníka.
Na odblokovanie dýchacích ciest od zahustených sekrétov môže byť potrebná terapeutická fibrobronchoskopia.
Je potrebné starostlivo udržiavať vodnú rovnováhu, aby sa minimalizovalo riziko šoku, zlyhania obličiek a pľúcneho edému.
Obnovenie vodnej rovnováhy pacienta pomocou Parklandovho vzorca (4 ml izotonického roztoku na kg na každý percentuálny bod plochy spálenej kože, počas 24 hodín) a udržiavanie diurézy medzi 30 a 50 ml/hod a centrálny venózny tlak medzi 2 a 6 mmHg, zachováva hemodynamickú stabilitu.
U pacientov s inhalačnými poraneniami sa zvyšuje priepustnosť kapilár a monitorovanie pľúcneho arteriálneho tlaku je okrem kontroly diurézy užitočným vodidlom na dopĺňanie tekutín.
Treba monitorovať obete požiarov, elektrolytovú a acidobázickú rovnováhu
Hypermetabolický stav popáleného pacienta vyžaduje starostlivú analýzu nutričnej rovnováhy zameranú na zabránenie katabolizmu svalového tkaniva.
Na odhad intenzity metabolizmu u týchto pacientov sa použili prediktívne vzorce (ako Harris-Benedict a Curreri).
V súčasnosti sú komerčne dostupné prenosné analyzátory, ktoré umožňujú seriózne nepriame kalorimetrické merania, o ktorých sa ukázalo, že poskytujú presnejšie odhady nutričných požiadaviek.
Pacientom s rozsiahlymi popáleninami (viac ako 50 % povrchu kože) sa často predpisujú diéty, ktorých kalorický príjem predstavuje 150 % ich pokojového energetického príjmu, aby sa uľahčilo hojenie rán a zabránilo sa katabolizmu.
Ako sa popáleniny hoja, nutričný príjem sa postupne znižuje na 130 % bazálneho metabolizmu.
V prípade obvodových popálenín hrudníka môže zjazvené tkanivo obmedziť pohyb hrudnej steny.
Escharotómia (chirurgické odstránenie spálenej kože) sa vykonáva tak, že sa urobia dva bočné rezy pozdĺž prednej axilárnej línie, začínajúce dva centimetre pod kľúčnou kosťou až po deviaty až desiaty medzirebrový priestor, a dva ďalšie priečne rezy natiahnuté medzi koncami prvej, tak, aby ohraničil štvorec.
Táto operácia by mala zlepšiť elasticitu hrudnej steny a zabrániť kompresnému efektu stiahnutia tkaniva jazvy.
Liečba popálenín zahŕňa odstránenie neživotaschopnej kože, aplikáciu obväzov s lokálnymi antibiotikami, uzavretie rany dočasnými kožnými náhradami a transplantáciu kože zo zdravých oblastí alebo klonovaných vzoriek na popálenú oblasť.
Tým sa znižuje strata tekutín a riziko infekcie.
Infekcie sú najčastejšie spôsobené koaguláza-pozitívnym Staphylococcus aureus a gramnegatívnymi baktériami, ako sú Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli a Pseudomonas.
Vhodná technika izolácie, natlakovanie prostredia a filtrácia vzduchu sú základnými kameňmi obrany proti infekcii.
Výber antibiotika je založený na výsledkoch sériových kultivácií vykonaných na materiáli odobratom z rany, ako aj na vzorkách krvi, moču a spúta.
Antibiotiká by sa týmto pacientom nemali podávať profylakticky, pretože je možné ľahko vybrať rezistentné kmene, ktoré sú zodpovedné za infekcie refraktérne na liečbu.
U jedincov, ktorí sú dlhodobo imobilizovaní, môže profylaxia heparínom pomôcť znížiť riziko pľúcnej embólie a osobitná pozornosť by sa mala venovať prevencii rozvoja vredy.
Prečítajte si tiež
Požiare, vdýchnutie dymu a popáleniny: Symptómy, znaky, pravidlo deviatich
Výpočet povrchovej plochy popáleniny: Pravidlo 9 u dojčiat, detí a dospelých
Prvá pomoc, identifikácia ťažkého popálenia
Chemické popáleniny: Tipy na liečbu a prevenciu prvej pomoci
Elektrické popáleniny: Tipy na liečbu a prevenciu prvej pomoci
6 faktov o starostlivosti o popáleniny, ktoré by mali traumatické sestry vedieť
Poranenia výbuchom: Ako zasiahnuť pri traume pacienta
Čo by malo byť v pediatrickej súprave prvej pomoci
Kompenzovaný, dekompenzovaný a nezvratný šok: Čo sú a čo určujú
Popáleniny, prvá pomoc: Ako zasiahnuť, čo robiť
Prvá pomoc, ošetrenie popálenín a obarení
Infekcie rán: Čo ich spôsobuje, s akými chorobami sú spojené
Poďme sa rozprávať o ventilácii: Aké sú rozdiely medzi NIV, CPAP a BIBAP?
Základné hodnotenie dýchacích ciest: Prehľad
Núdzové stavy dýchacích ciest: Riadenie a stabilizácia pacienta
Syndróm respiračnej tiesne (ARDS): terapia, mechanická ventilácia, monitorovanie
Respiračná tieseň novorodencov: Faktory, ktoré treba vziať do úvahy
Známky respiračnej tiesne u detí: Základy pre rodičov, pestúnky a učiteľov
Tri každodenné postupy na zaistenie bezpečnosti vašich pacientov s ventilátorom
Výhody a riziká prednemocničnej liekovej asistovanej liečby dýchacích ciest (DAAM)
Klinický prehľad: Syndróm akútnej respiračnej tiesne
Stres a úzkosť počas tehotenstva: Ako chrániť matku aj dieťa
Respiračná tieseň: Aké sú príznaky respiračnej tiesne u novorodencov?
Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS): Pokyny pre manažment a liečbu pacienta
Patologická anatómia a patofyziológia: Neurologické a pľúcne poškodenie pri utopení