Tlakovo riadená ventilácia: použitie PCV na začiatku klinického priebehu pacienta môže zlepšiť výsledky

By Cristiano Antonino On Decembra 8, 2022

Pretlaková ventilácia (na rozdiel od podtlakovej ventilácie) bola základným prístupom k mechanickej ventilácii od konca 1950. rokov XNUMX. storočia.

Prvé pretlakové ventilátory vyžadovali, aby operátor nastavil špecifický tlak; stroj dodáva prietok, kým sa nedosiahne tento tlak.

V tomto bode ventilátor prešiel do výdychu, čím sa dodaný dychový objem stal závislým od toho, ako rýchlo sa dosiahol prednastavený tlak.

Čokoľvek, čo spôsobilo regionálne zmeny v poddajnosti (ako je poloha pacienta) alebo odporu (ako je bronchospazmus), malo za následok nežiaduci – a často nerozpoznaný – pokles dodaných dychových objemov (a následne hypoventiláciu) v dôsledku predčasného cyklovania prístroja do výdychu fáza.

NOSIČE, PĽÚCNE VENTILÁTORY, EVAKUÁCIE KRESLÁ: PRODUKTY SPENCER NA DVOJBOJKÁCH NA NÚDZOVOM EXPO

Objemovo cyklované (VC) vetranie bolo zavedené koncom 1960. rokov XNUMX. storočia

Tento typ ventilácie zaručuje konzistentný, predpísaný dychový objem a je metódou voľby od 1970. rokov XNUMX. storočia.

Aj keď je dychový objem jednotný pri objemovo cyklovanej ventilácii, zmeny poddajnosti alebo odporu vedú k zvýšeniu tlaku generovaného v pľúcach.

To môže spôsobiť barotraumu a volutraumu. V istom zmysle riešenie problému hypoventilácie vytvorilo problém nadmerného tlaku/objemu.

VENTILÁCIA A KONTROLA TLAKU

Väčšina ventilátorov novšej generácie je dostupná s režimom tlakovo riadenej ventilácie (PCV).

Pri PCV je tlak kontrolovaným parametrom a čas je signálom, ktorý ukončuje inspiráciu, pričom dodaný dychový objem je určený týmito parametrami.

Najvyšší prietok je poskytnutý na začiatku inspirácie, čím sa naplnia horné dýchacie cesty na začiatku inspiračného cyklu a poskytne sa viac času na vyrovnanie tlakov.

Prietok sa exponenciálne spomaľuje ako funkcia stúpajúceho tlaku a prednastavený inspiračný tlak sa udržiava počas trvania inspiračného času nastaveného operátorom.

KARDIOPROTEKCIA A KARDIOPULMONÁRNA resuscitácia? NAVŠTÍVTE TERMÍN EMD112 NA EMERGENCY EXPO HNEĎ A ZÍSKAJTE VIAC

KLINICKÉ VÝHODY

Nezhoda ventilácie/perfúzie sa často vyskytuje v pľúcach, ktoré majú nízku poddajnosť, ako sa zistilo u dospelých dýchacie ťažkosti syndróm (ARDS).

Keď majú niektoré pľúcne jednotky nižšiu poddajnosť ako iné, plyn dodávaný konštantnou prietokovou rýchlosťou (ako je ten, ktorý sa bežne podáva pomocou konvenčnej objemovej ventilácie) sleduje cestu najmenšieho odporu.

VEDÚCA SVETOVÁ SPOLOČNOSŤ PRE DEFIBRILÁTORY A ZDRAVOTNÍCKE POMÔCKY“? NAVŠTÍVTE STÁNOK ZOLL NA NÚDZOVOM EXPO

To má za následok nerovnomerné rozloženie vetrania

Keď sa poddajnosť zníži v iných pľúcnych jednotkách, dochádza k ďalšej nesprávnej distribúcii dychu.

Najviac vyhovujúce pľúcne jednotky sa nadmerne vetrajú a najmenej vyhovujúce pľúcne jednotky zostávajú nedostatočne vetrané, čo spôsobuje nesúlad ventilácie/perfúzie.

To často vedie k vysokým lokálnym ventilačným tlakom a zvyšuje potenciál pre barotraumu.

Predpokladalo sa1, že vysoký počiatočný maximálny prietok a spomaľujúci sa vzor inspiračného prietoku používaný pri PCV môže viesť k náboru ďalších pľúcnych jednotiek a zlepšenej ventilácii alveol (s predĺženými časovými konštantami).

Tento priebeh spomaľujúceho sa prietoku vedie k laminárnejšiemu prúdeniu vzduchu na konci nádychu, s rovnomernejším rozložením ventilácie v pľúcach s výrazne odlišnými hodnotami odporu z jednej oblasti pľúc do druhej.2

Analýza kriviek umožňuje lekárovi optimalizovať inspiračný čas, čím sa ďalej znižuje nesúlad ventilácie/perfúzie.

Ideálny inspiračný čas umožňuje, aby inspiračné aj exspiračné prietoky dosiahli 0 l/min počas mechanických dychov.

Ak je inspiračný čas pre mechanické dychy príliš krátky, ventilátor prejde do exspiračnej fázy skôr, ako budú mať inspiračné tlaky dostatočný čas na vyrovnanie.

Výsledkom je znížený vdychovaný dychový objem.

Predĺžením inspiračného času vo veľmi malých prírastkoch je možné zvýšiť dodaný dychový objem a zvýšiť alveolárnu ventiláciu.

Je však potrebné postupovať opatrne, aby sa predišlo prílišnému predĺženiu doby vdychovania; ak je príliš dlhý, výdychový prietok nedosiahne 0 l/min (základná hodnota), kým ventilátor neprejde do inspiračnej fázy.

To naznačuje (ale nekvantifikuje) prítomnosť vnútorného pozitívneho tlaku na konci výdychu (PEEP) alebo autoPEEP.

Ak sa inspiračný čas predĺži do bodu, v ktorom sa vytvorí autoPEEP, výsledkom môže byť znížený dychový objem.

Jednou z metód používaných na dosiahnutie optimálneho inspiračného času je predlžovanie inspiračného času v 0.1-sekundových intervaloch, kým sa nezníži vydychovaný dychový objem.

V tomto bode by sa mal inspiračný čas skrátiť o 0.1 sekundy a mal by sa zachovať.3

Ďalším možným rizikom nastavenia príliš dlhého inspiračného času je hemodynamický kompromis v dôsledku zvýšeného vnútrohrudného tlaku.

PCV zvyčajne vedie k vyššiemu strednému tlaku v dýchacích cestách.

Niektorí výskumníci spájajú toto zvýšenie vnútrohrudného tlaku s hemodynamickým kompromisom, ktorý je charakterizovaný zníženým srdcovým výdajom4 a významne zníženým srdcovým indexom.5

Príležitostne (najmä pri vysokej prednastavenej frekvencii dýchania) nie je možné dosiahnuť nulový prietok pri nádychu alebo výdychu, čo vytvára paradox.

Lekár sa musí rozhodnúť, či predĺži inspiračný alebo exspiračný čas, aby sa dosiahol najžiadanejší dychový objem a hemodynamické výsledky pre konkrétneho pacienta.

Tvary kriviek ventilátora môžu vykazovať významné zmeny, keď sa stav chorých pľúc mení, niekedy vo veľmi krátkom čase.

Z tohto dôvodu je dôležité starostlivé a dôsledné sledovanie krivky prietoku a času.

Dôležité je aj sledovanie dychového objemu.

V PCV nie je prítomná žiadna záruka dychového objemu v porovnaní s objemovou ventiláciou.

Pacienti môžu byť hypo- alebo hyperventilovaní, keď sa objavia zmeny v kompliancii a rezistencii.

VÝHODY PCV (tlakovo riadená ventilácia)

Vylepšená zhoda V/Q

PCV sa najčastejšie používa u pacientov, ako sú pacienti s ARDS, ktorí majú významne zníženú pľúcnu komplianciu charakterizovanú vysokými ventilačnými tlakmi a zhoršujúcou sa hypoxémiou napriek vysokému podielu vdychovaného kyslíka (Fio2) a hladine PEEP.1,3,4,6, 9-XNUMX

Dodaním mechanického dychu s exponenciálne sa spomaľujúcim vzorom prietoku PCV umožňuje, aby sa tlaky vyrovnali v pľúcnych jednotkách počas vopred nastaveného času, čo má za následok výrazne znížené tlaky a lepšiu distribúciu ventilácie.

Tým sa znižuje riziko barotraumy, ktoré možno pripísať vysokému tlaku, ktorý je často potrebný na ventiláciu týchto pacientov.

Štúdie1,6-9 naznačujú, že PCV zlepšuje arteriálne okysličenie a dodávku kyslíka do tkanív.

Jedným z možných vysvetlení tohto zlepšeného okysličovania je, že PCV spôsobuje zvýšenie alveolárneho náboru so znížením posunu a ventilácie mŕtveho priestoru.3

Pretože zlepšená oxygenácia bola spojená so zvýšeným stredným tlakom v dýchacích cestách,2,6,9 by sa táto stredná hladina tlaku mala zaznamenať pred konverziou na PCV; mali by sa vykonať úpravy hladín PEEP a inspiračného času (ak je to možné), aby sa udržal konzistentný priemerný tlak v dýchacích cestách.

Niektorí autori tiež naznačujú, že autoPEEP úzko súvisí s oxygenáciou5 a odporúčajú používať autoPEEP ako primárnu kontrolnú premennú pre oxygenáciu.10

Extrémne vysoký odpor dýchacích ciest, ktorý sa vyskytuje pri ťažkom bronchospazme, vedie k vážnemu nesúladu ventilácie/perfúzie.

Vysoký odpor dýchacích ciest spôsobuje veľmi turbulentné prúdenie plynu, vytvára vysoké špičkové tlaky a veľmi zlé rozloženie ventilácie.

Exponenciálne sa spomaľujúci tvar vlny PCV vytvára laminárne prúdenie vzduchu na konci inspirácie.

Podávanie dychu počas pevne stanoveného časového obdobia „dlahuje“ dýchacie cesty, takže môže dôjsť k rovnomernejšej distribúcii ventilácie do pľúcnych jednotiek, ktoré sa podieľajú na výmene plynov.

Vylepšená synchronizácia

Požiadavka pacienta na inspiračný prietok príležitostne presahuje schopnosť ventilátora poskytovať prietok pri ventilácii VC. Keď je ventilátor nastavený tak, aby poskytoval fixný profil prietoku, ako pri konvenčnej objemovej ventilácii, neprispôsobuje inspiračný prietok tak, aby vyhovoval potrebám prietoku pacienta. Pri PCV ventilátor zodpovedá dodávke prietoku a požiadavkám pacienta, vďaka čomu je mechanické dýchanie oveľa pohodlnejšie a často sa znižuje potreba sedatív a paralytík.

Spodný maximálny tlak v dýchacích cestách

Rovnaké nastavenie dychového objemu, dodávané pomocou PCV verzus VC, bude mať za následok nižší maximálny tlak v dýchacích cestách.

Je to funkcia tvaru vlny toku a môže vysvetliť nižší výskyt barotraumy a volutraumy s PCV.

ÚVODNÉ NASTAVENIA

Pre PCV môže byť počiatočný inspiračný tlak nastavený ako objemovo-ventilačný plató tlak mínus PEEP.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Nastavenia frekvencie dýchania, Fio2 a PEEP by mali byť rovnaké ako pri objemovej ventilácii. Inspiračný čas a pomer inspirácie k exspirácii (I:E) sa určujú na základe krivky prietok-čas.

Keď sa však PCV používa na vysoký inspiračný prietok a vysoký odpor dýchacích ciest, inspiračný tlak by sa mal začať na relatívne nízkej úrovni (zvyčajne < 20 cm H2O) a inspiračný čas by mal byť relatívne krátky (zvyčajne < 1.25 sekundy u dospelých), aby sa predišlo nadmerne vysoké dychové objemy.

Pri zmene ktoréhokoľvek z nastavení ventilátora je potrebné dôkladne zvážiť vplyv, ktorý bude mať zmena na iné premenné.

Zmena inspiračného tlaku alebo inspiračného času zmení dodaný dychový objem.

Zmenou pomeru I:E sa zmení inspiračný čas a naopak.

Pri zmene dychovej frekvencie udržujte inspiračný čas konštantný, aby sa nezmenil dychový objem, hoci to zmení pomer I:E.

Pri vykonávaní zmien vždy sledujte krivku prietoku a času (pre okamžité určenie vplyvu zmeny na dynamiku dodávania dychu).

Pri manipulácii s akýmikoľvek premennými, ktoré by mohli zmeniť stredný tlak v dýchacích cestách, sledujte zmeny okysličovania.

Zvýšenie PEEP pri udržiavaní konštantného maximálneho tlaku v dýchacích cestách – to znamená zníženie inspiračného tlaku o rovnakú hodnotu ako zvýšenie PEEP – spôsobí zníženie dodaného dychového objemu.

Naopak, zníženie PEEP s konštantným maximálnym tlakom v dýchacích cestách bude mať za následok zvýšenie dodaného dychového objemu.

PRECHOD NA PCV (tlakovo riadené vetranie)

V našej inštitúcii sa zdá, že skorý prechod na PCV u jedincov s rizikom pľúcnych komplikácií (ARDS, aspiračná pneumónia a podobne) má lepšie výsledky tým, že predchádza niektorým rizikám spojeným s mechanickou ventiláciou, ako je barotrauma.

Budúce štúdie by mali preskúmať úlohu PCV v ranom štádiu klinického priebehu pacienta, keď môže byť respiračné zlyhanie menej závažné a celkový fyziologický stav môže byť lepší.

Zlepšenie po začatí PCV nie je vždy okamžité.

Hoci sa znížený maximálny tlak v dýchacích cestách často pozoruje okamžite, ďalšie zlepšenia sa môžu objaviť až po niekoľkých minútach alebo hodinách.

Napríklad často dochádza k počiatočnému poklesu saturácie kyslíkom, pretože predtým nedostatočne vetrané jednotky sa začínajú podieľať na výmene plynov, čo spôsobuje okamžité nezladenie ventilácie/perfúzie.

Pri absencii známok hemodynamického kompromisu sa odporúča ponechať pacienta v PCV, kým nedôjde k úplnej stabilizácii.

Inverzné pomery I:E nie sú vždy potrebné.

Skoršie publikované správy6,8,10 naznačovali, že inverzné pomery I:E sa mali vždy používať s PCV.

Najnovšie publikované správy3,5 spochybňujú užitočnosť tohto konceptu.

Veľa sa napísalo o účinkoch inverzných pomerov I:E na hemodynamické parametre, ako je srdcový výdaj a tlak v zaklinení pľúcnych kapilár.

Niektorí výskumníci1,6,8 zistili, že PCV má malý alebo žiadny vplyv na hemodynamické premenné, zatiaľ čo iní4,5 naznačujú významné účinky na tieto parametre.

Jedna nedávna štúdia3 zistila, že použitie inverzného pomeru I:E nie je všeobecne potrebné.

Akékoľvek nepriaznivé hemodynamické účinky inverzných pomerov I:E sa budú líšiť od pacienta k pacientovi.

Bez ohľadu na to, či sa používajú inverzné pomery alebo nie, je potrebné v maximálnej možnej miere monitorovať jednotlivé hemodynamické parametre a v prípade výskytu akýchkoľvek nežiaducich účinkov je potrebné vykonať nápravné opatrenia.

Napríklad vysoký autoPEEP bude vyžadovať zvýšenie E-času buď znížením dychovej frekvencie alebo zvýšením pomeru I:E (z 1:1 na 1:1.5).

ZÁVER

Súčasné mikroprocesorové ventilátory nám dali možnosť vrátiť sa k starej forme vetrania s oveľa väčšou bezpečnosťou a účinnosťou.

Štúdie o PCV sú v lekárskej literatúre čoraz bežnejšie a priaznivé výsledky sa uvádzajú v celom spektre pacientov, od pediatrickej až po dospelú populáciu.

Aby RCP udržali krok s informačnou explóziou PCV a aplikovali tento ventilačný režim bezpečne a efektívne, mali by dôkladne rozumieť základným konceptom PCV.

Referencie:

Abraham E, Yoshihara G. Kardiorespiračné účinky tlakovo riadenej ventilácie pri ťažkom respiračnom zlyhaní. Hrudník. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Tlakovo riadená ventilácia pri ARDS: praktický prístup. Hrudník. 1997;112:1102-1106.
Howard WR. Tlakovo riadená ventilácia s ventilátorom Puritan-Bennett 7200a: aplikácia algoritmu a výsledky u 14 pacientov. Respiračná starostlivosť. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Účinky ventilácie s inverzným pomerom na kardiorespiračné parametre pri ťažkom respiračnom zlyhaní. Hrudník. 1992;102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Kardiorespiračné účinky tlakovo riadenej ventilácie s inverzným pomerom a bez neho pri syndróme respiračnej tiesne dospelých. Hrudník. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Tlakovo riadená ventilácia s inverzným pomerom ako metóda na zníženie špičkového inspiračného tlaku a zabezpečenie adekvátnej ventilácie a oxygenácie. Hrudník. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Ventilačný manažment pacientov s pľúcnou kontúziou. Am J Surg. 1996;172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Tlakovo riadená ventilácia s inverzným pomerom pri ťažkom respiračnom zlyhaní dospelých. Hrudník. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Tlakovo riadená ventilácia s inverzným pomerom, ktorá zabraňuje zachytávaniu vzduchu pri syndróme respiračnej tiesne dospelých. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ a kol. Úspešný počítačový protokol na klinické riadenie ventilácie s inverzným pomerom riadenia tlaku u pacientov s ARDS. Hrudník. 1992;101:697-710.