Esencialna hipertenzija: farmakološke povezave pri antihipertenzivni terapiji
Pri zdravljenju esencialne hipertenzije ima zdravnik na voljo pet razredov zdravil z različnimi mehanizmi delovanja.
Diuretiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov, zaviralci ACE in zaviralci alfa-1 so po mnenju WHO zdravila prvega izbora pri zdravljenju blage IAE (1).
Tem zdravilom, ki so dobro znana zdravnikom in specialistom, so se pred kratkim pridružili antagonisti receptorjev angiotenzina II AT1, katerih prednik je losartan.
Za esencialno hipertenzijo je za vsa zdravila značilen visok profil terapevtske obvladljivosti in prenašanja
Poleg tega obstoj dolgodelujočih molekul ali farmacevtskih pripravkov s podaljšanim sproščanjem za vsakega od teh farmakoloških razredov, ki omogočajo dajanje enkratnega odmerka, olajšuje skladnost hipertenzivnega bolnika.
Tem splošnim lastnostim je treba dodati kardioprotekcijo, ki jo ta zdravila izvajajo v smislu zmanjševanja srčno-žilne umrljivosti in obolevnosti ali vsaj regresije hipertrofije levega prekata in arterije.
Pri 50-60 % bolnikov z blagim do zmernim IAE za normalizacijo ali zadostno znižanje krvnega tlaka zadošča monoterapija, torej uporaba enega samega zdravila iz omenjenih razredov.
Pri preostalih bolnikih ali kadar je zaželena večja antihipertenzivna učinkovitost pri tistih, pri katerih ni dosežena normalizacija vrednosti krvnega tlaka, je potrebna farmakološka kombinirana terapija poleg očitnega izvajanja nemedikamentoznih terapevtskih ukrepov higiensko-dietetičnega značaja.
Po drugi strani pa se zdi, da možne alternative kombiniranemu zdravljenju niso izvedljive, saj:
1) pri trenutnih zdravilih povečanje povprečnega odmerka zdravila, izbranega kot monoterapija, nudi majhno povečanje učinkovitosti ob pojavu ali poslabšanju neželenih učinkov;
2) sekvenčna monoterapija, sestavljena iz zamenjave ene monoterapije z drugo iz drugega farmakološkega razreda, dokler ni dosežen največji antihipertenzivni odziv, zahteva dolge intervencijske čase s posledičnimi posledicami na terapevtsko skladnost in zaupanje v lečečega zdravnika. Poleg tega se zdi logično, da bolezen z večfaktorsko patogenezo, kot je IAE, zahteva kombinacijo zdravil z različnimi mehanizmi delovanja (2).
Omenjene lastnosti obvladljivosti in prenašanja zdravil prve izbire, skupaj z njihovim drugačnim in pogosto komplementarnim mehanizmom delovanja ter možnostjo enkratnega odmerjanja, omogočajo zdravnikom lažje kot v preteklosti vodenje kombiniranega zdravljenja.
Pravzaprav je praktično možno kombinirati 2 ali 3 zdravila različnih razredov ad libitum, čeprav so, kot bomo videli, nekatera farmakološka združenja bolj priporočljiva kot druga, nekatera pa odkrito nepriporočljiva zaradi kopičenja možnih neželenih učinkov.
Farmakološke povezave z antihipertenzivi so delno pogojene s kardiovaskularnimi patologijami, ki so lahko prisotne pri hipertenzivnem bolniku
Če je na primer prisotna ishemična bolezen srca, so zaviralci beta skupaj z dihidropiridini logična povezava, tako kot so diuretiki in zaviralci ACE ob odpovedi levega prekata.
Prvi korak pri antihipertenzivni farmakološki kombinaciji je, da se monoterapiji, ki je dosegla določeno učinkovitost, doda drugo zdravilo z drugačnim in po možnosti komplementarnim mehanizmom delovanja.
Če se je zdravljenje začelo s tiazidnim diuretikom (hidroklorotiazid ali klortalidon 12.5-25 mg/dan), zaviralcem adrenergičnih receptorjev beta (po možnosti selektivnim za beta-1: acebutolol 200-400 mg/dan, atenolol 50-100 mg/dan, bisoprolol 5-10 mg/dan, metoprolol retard 100-200 mg/dan) ali dolgodelujoči zaviralec ACE (lizinopril 20 mg/dan, perindopril 4 mg/dan, trandolapril 2 mg/dan).
Če je zdravljenje prve izbire zaviralec adrenergičnih receptorjev beta, tiazidni diuretik ali dihidropiridinski zaviralec kalcijevih kanalčkov (amlodipin 5-10 mg/dan, felodipin ER 5-10 mg/dan, lacidipin 4-8 mg/dan, nifedipin GITS 30-60 mg/dan).
Če je treba dihidropiridinski ali nedihidropiridinski zaviralec kalcijevih kanalčkov z negativnim kronotropnim učinkom (diltiazem retard 300 mg/dan, verapamil SR 120–240 mg/dan) kombinirati z drugim zdravilom, je treba uporabiti dolgodelujoči zaviralec ACE. najprimernejša izbira.
Esencialna hipertenzija, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta se očitno lahko kombinirajo le z dihidropiridini
Če dolgodelujoči zaviralec ACE nima zadostne antihipertenzivne učinkovitosti, je najboljša farmakološka kombinacija tiazid, dihidropiridinski ali nedihidropiridinski zaviralec kalcijevih kanalčkov.
Če so dolgodelujoči zaviralci alfa-1 začetna monoterapija, mora kombinacija s katerim koli zdravilom iz prejšnjih razredov, ne glede na farmakološko možno, upoštevati njihove zelo različne odmerke (doksazosin 2-16 mg/dan, terazosin 1-20 mg /dan), da ne bi povečali njihove nagnjenosti k povzročanju posturalne hipotenzije.
Kot že omenjeno, ni priporočljiva farmakološka povezava med zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in verapamilom ali diltiazemom zaradi nevarnega aditivnega učinka na srčni utrip ter atrioventrikularne in intraventrikularne prevodne čase.
Druge povezave, ki zaradi delnega prekrivanja mehanizmov delovanja niso priporočljive, a v vsakem primeru niso nevarne, so povezave med zaviralci kalcijevih kanalčkov in diuretiki ter med zaviralci beta in zaviralci ACE.
Vendar te delne pristranskosti izginejo, ko naletimo na obliko hipertenzije, ki je odporna na kombinacijo dveh zdravil (2).
V tem primeru bo treba uporabiti 3 ali celo 4 zdravila, ki spadajo v 5 razredov prve izbire.
Vendar je treba to terapevtsko odločitev sprejeti šele po preverjanju možnih vzrokov za "psevdorezistenco":
1) slabo upoštevanje predpisanega terapevtskega režima, zlasti če je ta režim zapleten zaradi pogostnosti dajanja več kot dvakrat na dan;
2) 'alarmna reakcija' na klinično meritev (t.i. 'učinek bele halje'), ki pogojuje odkrivanje vrednosti visokega krvnega tlaka v ambulanti ob dobrem nadzoru krvnega tlaka, dokumentiranem s pravilnimi domačimi meritvami ali 24- urno merjenje krvnega tlaka.
Nekateri terapevtski režimi se zdijo posebej koristni pri rezistentni hipertenziji:
1) dolgodelujoči zaviralec ACE v kombinaciji z zaviralcem kalcijevih kanalčkov in diuretikom Henlejeve zanke (npr. furosemid 25 mg x 2/dan);
2) zaviralec alfa-1 v ustreznem odmerku v kombinaciji z 2 drugima zdraviloma prve izbire. Če je do sedaj opisano običajen postopek pri antihipertenzivni terapiji, o kateri obstaja široko soglasje, ponuja poseben empirizem takšne terapije pozornosti zdravnika in specialista dva vedno aktualna problema glede farmakoloških povezav, ki sta oba so rezultat padca dogmatskega zidu 'stopničaste' terapije: farmakološke asociacije kot prve terapevtske izbire in farmakološke asociacije s fiksnimi odmerki. Če je, kot je bilo že omenjeno, IAE večfaktorska patologija in če je, da bi pri hipertonikih, ki se zdravijo farmakološko, stopnje srčno-žilne umrljivosti in obolevnosti podobne tistim pri normotenzivnih bolnikih, je treba znižati vrednosti krvnega tlaka pod "zlato" 140/90 mmHg, kot predlaga študija HOT (4), ne moremo biti škandalizirani, če menimo, da je treba začeti antihipertenzivno zdravljenje s kombinacijo dveh zdravil prve izbire. Prav tako ne more biti škandaliziran, če je farmacevtska industrija predlagala klinično preskušanje in kasnejše trženje pripravkov, ki vsebujejo fiksno kombinacijo teh zdravil. Edini resen očitek, ki se nanaša na morebitno različno farmakokinetiko obeh komponent, je protiutež z ugodnim vplivom na komplianco, ki ga priznava tudi WHO (1).
In na tem mestu ne moremo ponavljati, kako je upoštevanje predpisane terapije zelo pomemben problem pri patologiji, ki poteka asimptomatsko, dokler se ne pojavijo motnje, povezane s srčno-žilnimi zapleti ali stranskimi učinki antihipertenzivnih zdravil.
Poznavanje slednjih, predvsem bolj subtilnih (npr. presnovnih), mora biti nadaljnja popotnica k pravilni farmakološki kombinaciji, da lahko stranske učinke enega zdravila izravnamo z nasprotnimi učinki drugega.
Primeri vključujejo povezavo zaviralec ACE-diuretik v povezavi s kalijem in povezavo zaviralec beta-dihidropiridin v povezavi s srčnim utripom
Glede na to, da klinične izkušnje kažejo, da kombinacija 2-3 antihipertenzivov zniža vrednosti krvnega tlaka pri več kot 80-90 % hipertenzivnih bolnikov (2), bi bilo pošteno predstavljati, da ne bi bilo težko doseči dobrega nadzora krvnega tlaka. vrednosti tlaka v populaciji.
S tako rožnatimi napovedmi pa se epidemiološke študije ne strinjajo.
Leta 1991 je v Združenih državah Amerike imelo 82 odstotkov zdravljenih hipertonikov krvni tlak 160/95 mmHg ali manj, vendar je ta odstotek padel na 55 odstotkov, če je bil upoštevan terapevtski cilj 140/90 mmHg ali manj. (5).
V Italiji je epidemiološka študija iz leta 1989 na populaciji Gubbio pokazala sprejemljivo urejenost krvnega tlaka (krvni tlak enak ali nižji od 160/95 mmHg) le pri 47 % zdravljenih hipertonikov (6).
Podobno, čeprav v precej bolj omejenem obsegu, je retrospektivna študija, ki je uporabila 24-urno spremljanje krvnega tlaka za preverjanje terapevtskega nadzora pri 135 hipertenzivnih bolnikih na območju Rima, ki so jih farmakološko zdravili njihovi družinski zdravniki, pokazala povprečne dnevne vrednosti krvnega tlaka enake oz. nižji od 135/85 mmHg v približno 49 % (7).
Zato obstaja velika vrzel med idealno terapevtsko strategijo, ki ji je treba slediti pri IAE, in njeno praktično uporabo.
Glavni razlog za to vrzel je prav v slabem širjenju antihipertenzivnih farmakoloških asociacij izven specialističnih kliničnih okolij zaradi omejenih znanstvenih informacij (8).
Esencialna hipertenzija, bibliografija
Pododbor za smernice Svetovne zdravstvene organizacije/ISH za povezavo z blago hipertenzijo: 1993
Smernice za obvladovanje blage hipertenzije: memorandum s srečanja Svetovne zdravstvene organizacije/Mednarodnega združenja za hipertenzijo. J Hypertens 1993; 11: 905-918.
Mancia G in Grassi G: Kombinirano zdravljenje hipertenzije. High Blood Press 1994; 3 (dodatek št. 4): 5-7.
Beevers DG in MacGregor GA: Sheme za znižanje krvnega tlaka. V: Beevers DG in MacGregor GA, Hipertenzija v praksi, 2. izdaja. London, Martin Dunitz, 1995, str. 175-177.
Študijska skupina HOT: študija o optimalnem zdravljenju hipertenzije. Krvni tlak 1993; 2: 62-68.
Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Trendi v razširjenosti, ozaveščenosti, zdravljenju in nadzoru hipertenzije pri odrasli populaciji ZDA. Podatki iz raziskav zdravstvenih pregledov, 1960 do 1991. Hipertenzija 1995; 26: 60-69.
Laurenzi M, Mancini M, Menotti A v imenu študijske skupine Gubbio: Več dejavnikov tveganja pri hipertenziji: rezultati študije Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (dodatek 1): S7-S12.
Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A in Campa PP: Ambulantno spremljanje krvnega tlaka potrjuje »pravilo polovic« (povzetek). Am J Hypertens 1996; 9:71 A.
Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.
Preberite tudi
Kako izvajati antihipertenzivno zdravljenje? Pregled zdravil
Etiološka klasifikacija hipertenzije
Zdravila za visok krvni tlak: tukaj so glavne kategorije
Razvrstitev hipertenzije glede na poškodbe organov
Krvni tlak: kdaj je visok in kdaj normalen?
Otroci z apnejo v spanju v najstniških letih bi lahko razvili visok krvni tlak
Visok krvni tlak: kakšna so tveganja za hipertenzijo in kdaj je treba uporabiti zdravila?
Tromboza: pljučna hipertenzija in trombofilija sta dejavnika tveganja
Pljučna hipertenzija: kaj je in kako jo zdraviti
Sezonska depresija se lahko zgodi spomladi: tukaj je, zakaj in kako se spopasti
Razvojne poti paranoidne osebnostne motnje (PDD)
Intermitentna eksplozivna motnja (IED): kaj je to in kako jo zdraviti
Stres in stiska med nosečnostjo: kako zaščititi mater in otroka
Nosečnost: Krvni test bi lahko napovedal zgodnje opozorilne znake preeklampsije, pravi študija
Vse, kar morate vedeti o H. krvnem tlaku (hipertenzija)
Nefarmakološko zdravljenje visokega krvnega tlaka
Terapija z zdravili za zdravljenje visokega krvnega tlaka
Hipertenzija: simptomi, dejavniki tveganja in preprečevanje