Пожари, удисање дима и опекотине: циљеви терапије и лечења
Пожари су главни узрок повреда, смрти и економске штете. Сваке године се у Сједињеним Државама догоди између 15 и 25 милиона пожара, што резултира са око 25,000 повређених, 5,000 смртних случајева и 7 до 9 милијарди долара економске штете
Оштећења изазвана удисањем дима доводе до драматичног погоршања стопе морталитета пацијената са опекотинама: у овим случајевима се оштећењу од удисања дима додаје штета од опекотина, често са фаталним последицама.
Овај чланак је посвећен лечењу опекотина, са посебним освртом на плућна и системска оштећења код пацијената са опекотинама који су удисали дим, док ће о дерматолошким лезијама бити више речи на другом месту.
Циљеви респираторне неге код пацијената са опекотинама су обезбеђивање
- проходност дисајних путева,
- ефикасна вентилација,
- адекватна оксигенација,
- одржавање ацидо-базне равнотеже,
- одржавање кардиоваскуларне стабилности,
- благовремено лечење инфекција.
У неким случајевима, извођење есхаротомије је од суштинског значаја како би се спречило било какво ожиљно ткиво торакалног коша да омета кретање грудног коша.
Циљеви лечења опекотина коже се састоје од
- уклањање неодрживе коже
- примена медицинских завоја са локалним антибиотицима,
- затварање ране привременим надомјесцима коже и трансплантација коже са здравих подручја или клонираних узорака на опечено подручје,
- смањење губитка течности и ризика од инфекције.
Субјекту треба давати веће количине калорија од базалних да би се олакшала санација рана и избегао катаполизам.
Лечење пацијената са опекотинама
Жртве опекотина са лакшим повредама горњих дисајних путева, или са знацима респираторне опструкције или захваћености плућа, треба пажљиво пратити.
Треба обезбедити допуну кисеоником, преко назалне каниле, а пацијента треба поставити у Фаулерову високу позицију да би се смањио респираторни рад.
Бронхоспазам треба лечити β-агонистима у аеросолу (као што су орципреналин или албутерол).
Ако се очекује опструкција дисајних путева, треба обезбедити пролазност ендотрахеалном канилом одговарајућег калибра.
Генерално, рана трахеостомија се не препоручује код пацијената са опекотинама, јер је ова процедура повезана са већом инциденцом инфекције и повећаним морталитетом, иако може бити неопходна за дуготрајну негу дисајних органа.
Примећено је да рана интубација може изазвати пролазни плућни едем код неких пацијената са инхалационом повредом.
Примена континуираног позитивног притиска од 5 или 10 цм Х2О (ЦПАП) може помоћи у смањењу раног плућног едема, очувању запремине плућа, подржавању едематозних дисајних путева, оптимизацији односа вентилације/перфузије и смањењу раног морталитета.
Примена системских кортикостероида за лечење едема се не препоручује због повећаног ризика од инфекције.
Лечење коматозних болесника треба да буде усмерено на тешку хипоксију и тровање ЦО и заснива се на давању кисеоника.
Дисоцијација и елиминација карбоксихемоглобина се убрзавају давањем О2 суплемената.
Субјекти који су удисали дим, али имају само благи пораст Хбцо (мање од 30%) и задржали нормалну кардиопулмоналну функцију, пожељно је да буду третирани са 100% испоруком О2, кроз маску за лице која чврсто пристаје, која не дише (што не дозвољава свеже издахнути ваздух који треба поново удахнути), при протоку од 15 литара у минути, одржавајући резервоар пуним.
Терапија кисеоником треба да се настави док нивои Хбцо не падну испод 10%.
ЦПАП са маском, са 100% администрацијом О2, може бити одговарајућа терапија за пацијенте са погоршаном хипоксемијом и без или само са благим термичким повредама лица и горњих дисајних путева.
Пацијенти са рефракторном хипоксемијом или инхалационим повредама повезаним са комом или кардиопулмоналном нестабилношћу захтевају интубацију и респираторну помоћ са 100% О2 и треба их брзо упутити на хипербаричну терапију кисеоником.
Последњи третман брзо побољшава транспорт кисеоника и убрзава процес уклањања ЦО из крви.
Пацијенти који развију рани плућни едем, АРДС, или пнеумонија често захтева респираторну помоћ са позитивним притиском на крају издисаја (ПЕЕП) у присуству хемогасанализе која указује на респираторну инсуфицијенцију (ПаО2 испод 60 ммХг, и/или ПаЦО2 изнад 50 ммХг, са пХ испод 7.25).
ПЕЕП је индиковано ако ПаО2 падне испод 60 ммХг и потреба за ФиО2 премашује 0.60
Вентилација се често мора продужити, јер жртве опекотина углавном имају убрзан метаболизам, због чега је неопходно повећати респираторни волумен у минути како би се осигурала одржавање хомеостазе.
опрема мора бити у стању да испоручи велику запремину/минуту (до 50 литара) уз одржавање високог вршног притиска у дисајним путевима (до 100 цм Х2О) и стабилног односа удаха/издиса (И:Е), чак и када је потребно повећати вредности притиска.
Рефракторна хипоксемија може реаговати на вентилацију зависну од притиска са обрнутим односом
Адекватна плућна хигијена је неопходна да би дисајни путеви били слободни од спутума.
Пасивна респираторна физиотерапија помаже у мобилизацији секрета и спречавању опструкције дисајних путева и ателектазе.
Недавни трансплантати коже не толеришу ударце и вибрације грудног коша.
Терапеутска фибробронхоскопија може бити неопходна да би се дисајни путеви одблокирали од згуснутог секрета.
Пажљиво одржавање равнотеже воде је неопходно да би се смањио ризик од шока, затајења бубрега и плућног едема.
Обнављање равнотеже воде код пацијента, коришћењем Паркландове формуле (4 мл изотоничног раствора по кг за сваки процентни поен површине опечене коже, током 24 сата) и одржавање диурезе између 30 и 50 мл/сат и централног венског притиска између 2 и 6 ммХг, чува хемодинамску стабилност.
Код пацијената са инхалационим повредама, капиларна пермеабилност се повећава, а праћење плућног артеријског притиска је користан водич за надокнаду течности, поред контроле диурезе.
Жртве пожара, електролитски и ацидо-базни баланс морају се пратити
Хиперметаболичко стање болесника са опекотинама захтева пажљиву анализу нутритивне равнотеже, у циљу избегавања катаболизма мишићног ткива.
Предиктивне формуле (као што су оне Харрис-Бенедикта и Цуррерија) су коришћене за процену интензитета метаболизма код ових пацијената.
Тренутно су комерцијално доступни преносиви анализатори који омогућавају озбиљна индиректна калориметријска мерења, за која се показало да дају прецизније процене нутритивних потреба.
Пацијентима са великим опекотинама (више од 50% површине коже) често се прописују дијете чији калоријски унос износи 150% њихове енергије у мировању како би се олакшало зарастање рана и спречио катаболизам.
Како опекотине зарастају, унос хранљивих материја се прогресивно смањује на 130% базалног метаболизма.
У случају опекотина грудног коша по ободу, ожиљно ткиво може ограничити кретање зида грудног коша.
Есхаротомија (хируршко уклањање опечене коже) се изводи тако што се праве два латерална реза дуж предње аксиларне линије, почевши два центиметра испод кључне кости до деветог до десетог међуребарног простора, и два друга попречна реза развучена између крајева прве, тако да разграничи квадрат.
Ова операција треба да побољша еластичност зида грудног коша и спречи компресивни ефекат повлачења ожиљног ткива.
Лечење опекотине укључује уклањање неодрживе коже, наношење завоја лековитих локалним антибиотицима, затварање ране привременим заменама за кожу и трансплантацију коже са здравих подручја или клонираних узорака на опечено подручје.
Ово смањује губитак течности и ризик од инфекције.
Инфекције су најчешће узроковане коагулазом позитивног Стапхилоцоццус ауреус и грам-негативних бактерија као што су Клебсиелла, Ентеробацтер, Есцхерицхиа цоли и Псеудомонас.
Одговарајућа техника изолације, притисак околине и филтрација ваздуха су камен темељац одбране од инфекције.
Избор антибиотика заснива се на резултатима серијских култура урађених на материјалу узетом из ране, као и на узорцима крви, урина и спутума.
Антибиотике не треба давати профилактички код ових пацијената, због лакоће са којом се могу одабрати резистентни сојеви, одговорни за инфекције рефракторне на терапију.
Код особа које су имобилисане на дужи период, профилакса хепарином може помоћи да се смањи ризик од плућне емболије, а посебну пажњу треба посветити спречавању развоја чиреви од притиска.
Прочитајте такође
Хитна помоћ уживо још више…Уживо: Преузмите нову бесплатну апликацију ваших новина за иОС и Андроид
Пожари, удисање дима и опекотине: симптоми, знаци, правило девет
Израчунавање површине опекотина: правило 9 код новорођенчади, деце и одраслих
Прва помоћ, препознавање тешке опекотине
Хемијске опекотине: савети за лечење и превенцију прве помоћи
Електричне опекотине: савети за лечење и превенцију прве помоћи
6 чињеница о нези од опекотина које би медицинске сестре требале знати
Повреде од експлозије: како интервенисати на трауми пацијента
Шта треба да буде у педијатријском комплету прве помоћи
Компензовани, декомпензовани и неповратни шок: шта су и шта одређују
Опекотине, прва помоћ: како интервенисати, шта радити
Прва помоћ, лечење опекотина и опекотина
Инфекције рана: шта их узрокује, са којим су болестима повезане
Хајде да разговарамо о вентилацији: Које су разлике између НИВ, ЦПАП и БИБАП?
Основна процена дисајних путева: Преглед
Хитни случајеви респираторног дистреса: управљање и стабилизација пацијената
Респираторни дистрес синдром (АРДС): терапија, механичка вентилација, праћење
Неонатални респираторни дистрес: фактори које треба узети у обзир
Знаци респираторног дистреса код деце: основе за родитеље, дадиље и наставнике
Три свакодневне праксе за безбедност пацијената на респиратору
Предности и ризици прехоспиталног управљања дисајним путевима уз помоћ лекова (ДААМ)
Клинички преглед: Акутни респираторни дистрес синдром
Стрес и невоља током трудноће: Како заштитити и мајку и дете
Респираторни дистрес: који су знаци респираторног дистреса код новорођенчади?
Акутни респираторни дистрес синдром (АРДС): Смернице за управљање и лечење пацијената
Патолошка анатомија и патофизиологија: неуролошка и плућна оштећења од утапања