Shock da ustione：定义，原因，trattamento del paziente in primo soccorso ed Emergenza

da 克里斯蒂亚诺·安东尼诺（Cristiano Antonino） il 2023 年 4 月 30 日

Lo shock da ustione è definito come uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito Volume di sangue circolante NON decato da emorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito Volume di sangue circolante NON determinato da 出血) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo。

Perché si verifica uno shock da ustione？

Lo shock da ustione è legato a un'alterazione del tono e della permeabilità dei capillari prodotta da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione e il riassorbimento delle sostanze proteiche necrotiche。

Inizialmente il sistema linfatico drena il liquido in eccesso ma ben presto la sua capacità di assorbimento si satura e compare l'edema。

La permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio e ciò provoca edema, disidratazione e ipoprotidemia, che determinano diminuzione del volume di sangue circolante ed all'aumento della sua viscosità。

La quantità di liquido persa dipende dall'estensione dell'ustione。

I liquidi vengono persi anche direttamente con le flittene e con le secrezioni della superficie ustionata。

L'alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell'ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato cioè i liquidi vengono persi anche in zone molto distanti da quella ustionata。

Il liquido che attraverso i vasi si raccoglie nell'interstizio può rappresentare una quota notevole del liquido extracellulare。

La perdita dei fluidi è massima nelle prime 24 ore dopo il trauma termico, successivamente la permeabilità capillare torna normale dopo 48 ore e inizia il riassorbimento dell'edema。

In realtà non tutto il liquido del terzo compartimento（水肿）può essere riassorbita。

Infatti circa la metà rimane legato alle proteine interstiziali e questa quota può aumentare in relazione alle alle alterazioni dell'equilibrio acido-base。

Il liquido dell'edema è formato da acqua, sali e proteine。 I sali sono gli stessi del liquido plasmatico e interstiziale (NaCl)。

安全与冲击

Nello shock da ustione compaiono generalmente gravi disbirbi dello stato generale, con alcuni sintomi e segni caratteristici, quali:

呕吐;
抽搐
闷闷不乐;
宇宙报
ipotensione（动脉加压）；
不熟;
循环不足；
鼻粘膜和支气管过敏；
abassamento della pressione centrale；
Innalzamento ematocrito；
二甲双胍;
蛋白尿;
血尿。

Alterazioni dell'equilibrio proteico determinate dallo shock da ustione

Nella prima settimana dopo l'ustione la perdita proteica è di 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l'ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c'è una attività catabolica nulla) , 10-20 gr persi con l'essudato e nel liquido dell'edema。

E' stato dimostrato che la plasmaferesi cioè la perdita di proteine dal plasma non accompagnata da perdite di sali minerali e di acqua non causa shock.

Inoltre parte delle proteine plasmatiche tornano 在 circolo tramite il drenaggio linfatico。

Al contrario la perdita repentina di sodio può provocare shock e collasso cardiocircolatorio。

Alterazioni dell'equilibrio ematologico

Il numero dei globuli rossi si riduce proporzionalmente alla estensione e al grado dell'ustione per 4 motivi：

卡路里消耗量；
formazione di trombi vasali nell'area ustionata che intrapolano e distruggono i globuli rossi;
distruzione da parte del sistema reticolo-endoteliale di emazie in parte alterate；
fenomeno dell'agglutinazione intravascolare, anche chiamata “sludging”, che corrisponde ad un'agglutinazione di cellule del sangue che avviene all'interno del torrente circolatorio: esse formano una massa semisolida all'interno dei vasi sanguigni che può arrivare ad impedire la circolazione。

Il fenomeno dello sludging è aggravato della emoconcentrazione dovuta alla perdita dei Liquidi

La carenza di eritrociti riduce il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficit perfusionale e ossigenativo。

Tale stato è mantenuto poi dal deficit eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metaboliso delle porfirine e alla diminuzione della eritropoietina in seguito al danno renale ) e dalla perdita nel tessuto di granulazione。

La perdita totale durante l'intero corso della malattia può arrivare all'85% dei valori normali。

Nonostante questo le trafusioni sono consigliate nelle prime 72 矿石。

Infatti visto che la deplezione plasmatica è maggiore di quella eritrocitaria la trasfusione di sangue intero aumenterebbe solo la viscosità ematica e quindi lo sludging。

Alterazioni dell'equilibrio 酸碱

Il pH normale del sangue arterioso e mantenuto a 7,4 dai sistemi tampone。 Tra i più importanti tamponi ricordiamo：

细胞内的fosfati e Proteine (emoglobina) nel compartimento;
sistema bicarbonato – acido carbonico nel compartimento extra cellulare。

Nell'ustionato c'è un aumento di acidi organici e inorganici per 3 motivi:

aumento del metabolico anaerobio per ipossia tissutale (aumento di piruvato e lattato)；
aumento del catabolismo proteico e necrosi tissutale (aumento di urati e solfati)；
aumento del catabolismo degli acidi grassi per soddisfare il fabbisogno energetico (aumento dei corpi chetonici)。 Questi acidi，dopo essere stati neutralizzati dai sistemi tampone，vengono eliminati aumentando l ' attività respiratoria el ' emuntorio renale。 Spesso pero i polmoni sono danneggiati e la diuresi e ridotta a causa dell'ipoperfusione renale (vedi oltre)。

Alterazioni dell'equilibrio del potassio nello shock da ustione

Si ha aumento della potassiemia perché：

le cellule danneggiate rilasciano il potassio contenuto；
l'acidosi viene tamponata in parte scambiando l'H+ extracellulare con il K+ intracellulare;
il K+ è scarsamente eliminato dal rene。

Alterazioni dell'equilibrio del calcio

Si ha initiziale ipocalcemia dovuta a:

领土计算的危险；
酸中毒代谢;
ipereattività adrenocorticale（aumentata secrezione di ACTH che stimola la corticale del surrene a produrre cortisolo ecc.）；
trattamento 皮质类固醇激素。

Il cortisolo riduce l'assorbimento intestinele di calcio sia riducendo la formazione di vitamina D che esercitando una azione antagonta ad essa，aumentando la secrezione urinaria di calcio。

Tardivamente si ha ipercalcemia dovuta：

初始血钙；
固定不动。

Tali fattori condizionano il riassorbimento di calcio dalle ossa。

Alterazioni dell'equilibrio del magnesio

Talvolta i valori di magnesio stanno nella norma, altre volte invece si osserva una ipomagnesiemia ad alterazioni psichiche, deliri e allucinazioni。

Le cause sono：

la perdita diretta dall'area ustionata；
l'iperaldosteronismo secondario (la produzione di aldosterone viene stimolata dal rene tramite la secrezione di renina, sistema renina-angiotensina-aldosterone, ogni qual volta si verifica ipovolemia)。

Nel giro di pochi giorni potrebbe verificarsi una infezione da gram-negativi (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro sviluppo) che possono condurre ad uno shock endotossico。

Lo shock può determinare morte del paziente, se non trattato, anche senza che siano rilevabili lesioni gravi di organi vitali o complicazioni da infezioni delle piaghe。

Fra le complicazioni più temibili delle ustioni è la setticemia, che può intervenire fra il 4° e il 10° giorno ed aggrava notelvolmente la prognosi。

震撼世界

Per una corretta terapia è necessaria per prima cosa una corretta valutazione della gravità del quadro clinico e delle alterazioni dei principali parametri emato-clinici。

Sono da prendere inthinkazione vari parametri, tra cui:

向将军致敬；
PVC（中央静脉加压）；
利尿奥拉里亚;
体重;
Ht (ematocrito) ed altri parametri ematici;
动脉压力和舒张压；
volemia（音量ematico）；
马萨球形;
离子图;
血浆渗透压和尿液渗透压；
酸碱平衡。

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caratterizzato da una bassa PVC ed elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a ristabilire una adeguata perfusione tissutale adeguando il volume ematico alla mutata capacita del letto vascolare.

E' necessaria una terapia infusionale corretta qualitativamente e quantitativamente e che sia adattata via via 在实验室中的基本条件：Ht、elettroliti（Na+、K+、Cl-、Mg-、Ca++）、pH、pO2、pCO2、HCO3-、聚氯乙烯，利尿剂，渗透压。

Essi vanno verificati 6 volte al giorno。

Se in corso della terapia infusionale l'Ht rimane sopra il 45% allora la velocità di somministrazione è bassa, se scende sotto il 35% allora è troppo elevata。

In genere l'Ht deve essere più basso del normale soprattutto se il rene funziona bene e può quindi eliminare da solo l'H2O in eccesso。

La PVC ci informa della pressione nell'atrio destro; se essa è inferire a 9 cmH2O le terapia infusionale è insufficient se invece è superiore a 12 cmH2O significa o che la terapia è eccessiva o che c'è un deficit del cuore sinistro。

Il volume di liquidi da infondere varia secondo l'autore。

I farmaci e presidi usati sono generalmente：

皮质醇;
eparina（ostacola le coagulazione intravasale disseminata o CID）；
initori di enzimi proteolitici (trasylol)；
多巴胺（aumenta la portata renale）；
terapia antibiotic mirata (antibiogramma ripetuti);
肠外营养（位于 corso di ustioni delle vie respiratorie；
预防破伤风。

疼痛治疗

Anche una piccola ustione (di 1° o 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grave (3° grado) le disstrugge e quindi risulta meno dolorosa。

La dose di sedativo deve essere ben valutata perché ha l'obiettivo di essere：

abbastanza elevata per garantire il minor dolore al paziente；
la minima necessaria per evitare depressioni dell'attività cardio-polmonare e del sensorio.

La via di somministrazione deve essere endovenosa perché le modificazioni fisiopatologiche a carico della circolazione cutanea e del tessuto muscolare ne alterano la dinamica di assorbimento。

I farmaci più affidability sono: morfina e pyseptone。

Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pedicatica)。