Билирубинова енцефалопатия (керниктер): неонатална жълтеница с билирубинова инфилтрация на мозъка

By Кристиано Антонино On Юни 21, 2022

В медицината билирубиновата енцефалопатия (наричана още „билирубинова енцефалопатия“ или „kernitterus“ или „kernicterus“) се отнася до патологична неонатална жълтеница с преминаване (през кръвно-мозъчната бариера) и отлагане на свободен билирубин в мозъчната тъкан на новороденото, особено в базалните ганглии и хипокампуса

Билирубинът е естествено срещащо се вещество в човешкото тяло и в много други животни, но е невротоксичен, когато концентрацията му в кръвта е твърде висока, състояние, известно като „хипербилирубинемия“.

В допълнение към типичното жълтеникаво оцветяване на кожата и склерата на окото, хипербилирубинемията може също да причини натрупване на билирубин в сивото вещество на централната нервна система, което може да доведе до дори тежки неврологични проблеми като церебрална парализа, хореоатетоза и интелектуално увреждане и други необратими неврологични увреждания.

Бебетата са особено уязвими към неврологични увреждания, предизвикани от хипербилирубинемия, тъй като през първите няколко дни от живота все още развиващият се черен дроб е силно натоварен от разпадането на феталния хемоглобин, тъй като той се заменя с хемоглобин за възрастни и кръвно-мозъчната бариера не е толкова разработени.

Леко повишени нива на серумния билирубин са често срещани при новородени и неонаталната жълтеница не е необичайна, но нивата на билирубина трябва да бъдат внимателно наблюдавани, ако започнат да се повишават, като в този случай е необходима по-агресивна терапия, обикновено чрез фототерапия, но понякога и чрез обменно преливане.

В зависимост от нивото на експозиция, ефектите варират от клинично неоткриваеми до тежки мозъчни увреждания и дори смърт.

Лекарите, които се занимават основно с керниктер, са педиатри

Терминът „kernicterus“ е въведен през 1904 г. от немския патолог Кристиан Георг Шморл (2 май 1861 – 14 август 1932).

Керниктерус, симптоми и признаци

Симптомите и признаците включват тежка жълтеница (жълтеникаво оцветяване на кожата и склерата на окото), хепатоспленомегалия и мозъчно увреждане, като хореоатетоза, церебрална парализа, интелектуално увреждане, летаргия, хипотония (напр. пареза на очите) и спазми.

В зависимост от вида, симптомите могат да бъдат различни и повече или по-малко тежки.

Класификация

Билирубиновата енцефалопатия може да се разграничи в три основни типа: остра, хронична, лека.

А) Остра билирубинова енцефалопатия (ABE)

Острата билирубинова енцефалопатия е остро състояние на повишен билирубин в централната нервна система: ако хипербилирубинемията се коригира на този стадий на заболяването, могат да се избегнат постоянни неврологични проблеми. Клинично се състои от широк спектър от симптоми и признаци. включително:

летаргия;
намалено хранене;
хипотония или хипертония;
остър и неутешим плач;
спазматичен тортиколис;
липсва или симетрично намален рефлекс на Моро;
opisthotonos (особено отношение на ригидност на тялото при хиперекстензия поради преобладаваща контрактура на скелетните мускули на екстензора над флексорите);
знак за залязващо слънце (парализа на погледа нагоре и надолу, типичен за синдрома на Парино или синдрома на дорзалния среден мозък или синдрома на залязващото слънце)
треска;
конвулсии;
кома и смърт (в тежки случаи).

Ако билирубинът не се редуцира бързо, острата билирубинова енцефалопатия бързо прогресира до хронична билирубинова енцефалопатия, което води до необратими увреждания.

Б) Хронична билирубинова енцефалопатия (хронична билирубинова енцефалопатия CBE)

Хроничната билирубинова енцефалопатия е хронично състояние на тежко неврологично увреждане, предизвикано от хронична хипербилирубинемия.

Намаляването на билирубина, ако се случи на този етап, обаче не обръща неврологичните последици, които след това стават необратими.

Клинично проявите на хронична билирубинова енцефалопатия включват:

двигателни нарушения (дискинезия, спастичност, тежко двигателно увреждане в 60% от случаите, със затруднения дори при ходене)
слухова невропатия (глухота);
зрителни/окуломоторни увреждания (нистагъм, страбизъм, знак за залязващо слънце с променен поглед нагоре или надолу и/или променено кортикално зрение). В редки случаи може да настъпи намаляване на зрителната острота или пълна слепота;
хипоплазия/дисплазия на зъбния емайл на млечните зъби;
гастроезофагеален рефлукс;
намалена храносмилателна функция;
нарушена интелектуална функция: въпреки че по-голямата част от индивидите (приблизително 85%) с Kernitzer са в рамките на нормалния или малко по-нисък от нормалния диапазон на интелигентност, в някои, по-редки случаи, интелектуалната функция е сериозно нарушена;
епилепсия (рядко).

Тези увреждания са свързани с лезии в базалните ганглии, слуховите ядра на мозъчния ствол и окуломоторните ядра на мозъчния ствол.

Кортексът и бялото вещество са фино замесени.

Може да бъде засегнат малкият мозък. Тежкото кортикално засягане е рядко.

В) Лека билирубинова енцефалопатия (фина билирубинова енцефалопатия, SBE)

Тънката билирубинова енцефалопатия е хронично състояние на лека неврологична дисфункция, предизвикана от хипербилирубин.

Клинично това може да причини неврологични, обучителни и двигателни нарушения, изолирана загуба на слуха и слухова дисфункция.

ЗДРАВЕ НА ДЕТЕТО: НАУЧЕТЕ ПОВЕЧЕ ЗА МЕДИЧИЛД, ПОСЕЩАВАЩИ КАТА НА АВАРИЙНОТО ЕКСПО

Керниктерус и интелектуални затруднения

В миналото често се смяташе, че кернитерът причинява тежки интелектуални увреждания.

Предполага се, че това се дължи на слухови затруднения, които обикновено не се откриват при нормална аудиограма, придружени от говорни нарушения, с хореоатетоза.

С напредъка на технологиите се оказа, че това не е така, тъй като хората, живеещи с това заболяване, многократно са демонстрирали своята интелигентност, използвайки устройства за увеличаване на комуникацията.

Въпреки че повечето хора с керниктерична церебрална парализа имат нормален интелект, някои деца с лека хореоатетоза развиват лека интелектуална недостатъчност дори без слухова дисфункция.

Около 85% от хората с керниктерус са в нормалния или малко по-нисък от нормалния диапазон на интелигентност.

Само в редки случаи, около 10% от случаите, интелектуалната недостатъчност е тежка или много тежка: това се случва главно в случаите на хронична хипербилирубинемия.

Причини за kernicterus

В по-голямата част от случаите кернитирането е свързано с неконюгирана хипербилирубинемия по време на неонаталния период.

Кръвно-мозъчната бариера не е напълно функционална при новородени и поради това билирубинът може да премине през централната нервна система. В допълнение, новородените имат много по-високи нива на билирубин в кръвта поради:

бързо разграждане на червените кръвни клетки на плода непосредствено преди раждането, с последващо заместване с нормални червени кръвни клетки на възрастни хора. Това разкъсване на червените кръвни клетки на плода освобождава големи количества билирубин;
наличие на някакъв вид хемолитична Rh болест на новороденото, особено когато майката на бебето има имунна система без RhD (типично за Rh положителни фетуси с Rh отрицателни майки). Възможен контакт между кръвта на майката и кръвта на бебето, често присъстващ по време на раждането, кара майката да произвежда антитела срещу еритроцитите на бебето, антитела, които преминават през плацентата и хемолизират еритроцитите на новороденото;
прилагане на цефтриаксон, който се свързва с албумин, протеин, чиито функции включват транспортиране на билирубин до черния дроб;
бебетата имат ограничена способност да метаболизират и отделят билирубин. Единственият път за елиминиране на билирубина е чрез ензима уридин дифосфат глюкуронозилтрансфераза изоформа 1A1 (UGT1A1), който извършва реакция, наречена „глюкуронизация“. Тази реакция добавя голяма захар към билирубина, което прави съединението по-разтворимо във вода, така че може да се отдели по-лесно чрез урината и/или изпражненията. Ензимът UGT1A1 не е активен в значителни количества до няколко месеца след раждането. Очевидно това е компромис в развитието, тъй като черният дроб и плацентата на майката извършват глюкурониране за плода;
прилагане на аспирин при кърмачета и деца. Аспиринът измества билирубина от серумния албумин, като по този начин генерира повишено ниво на свободен билирубин, който може да премине през развиващата се кръвно-мозъчна бариера.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Известно е, че билирубинът се натрупва в сивото вещество на неврологичната тъкан, където има директни невротоксични ефекти.

Изглежда, че неговата невротоксичност се дължи на масовото разрушаване на невроните чрез апоптоза и некроза.

Рисковите фактори за билирубинова енцефалопатия са:

преждевременно раждане;
Rh несъвместимост;
полицитемия;
познатост;
сулфонамиди (напр. ко-тримоксазол);
Синдром на Crigler-Najjar, тип I;
дефицит на G6PD;
Синдром на Гилбърт.

Диагностика на kernicterus

Диагнозата се основава на медицинската анамнеза (напр. преждевременно раждане или фамилна анамнеза), обективно изследване (жълтеница, липсващ или намален рефлекс на Моро, летаргия, знак на залязващо слънце и др.) и лабораторни изследвания (серумни стойности на билирубина над 20 mg/dl) .

Понастоящем няма ефективно лечение за kernicterus

Бъдещите терапии могат да включват неврорегенерация.

Някои пациенти са били подложени на дълбока мозъчна стимулация и са изпитали някои ползи.

Лекарства като баклофен, клоназепам, габапентин и триезифенидил често се използват за лечение на двигателни нарушения, свързани с кернитер. Инхибиторите на протонната помпа също се използват за подпомагане на рефлукса.

Известно е също, че кохлеарните импланти и слуховите апарати подобряват загубата на слуха, която може да бъде резултат от kernitters (слухова невропатия).

РЕДКИ БОЛЕСТИ? ПОСЕТЕТЕ ЩАДКА НА UNIAMO – ИТАЛИАНСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ ЗА РЕДКИ БОЛЕСТИ НА СПЕШНОТО ИЗЛОЖЕНИЕ

Усложнения и рискове

Керницер често се оказва фатален за страдащия, чието протичане включва хипертония, летаргия, апнея, конвулсии, докато за оцелелите се установяват трайни увреждания при церебрална парализа, зъбна дисплазия, загуба на слуха и/или зрението.

Предотвратяване

Измерването на серумния билирубин е полезно за оценка на риска при дете от развитие на кернитимероза: данните се нанасят върху номограмата.

За предотвратяване на това заболяване се използва фототерапия със синя светлина (ултравиолетовата светлина разгражда билирубина до водоразтворими производни) и в тежки случаи екссангвинотрансфузия.