Какво е мекониум и какво го причинява?
Оцветената с мекониум околоплодна течност често се причинява от фетална хипоксия или друг физиологичен стрес
Всяко рефлексивно „задъхване“ на неродения плод, дължащо се на хипоксия, може механично да потисне феталната диафрагма, изстисквайки съдържанието на червата в околоплодната течност.
Мекониумът се състои от верникс, лануго (фини косми), десквамирани епителни клетки и друго чревно съдържимо (жлъчка, слуз и др.) и може да причини безобидно „оцветяване с мекониум“ на феталната кожа – често със зеленикав оттенък
Въпреки че самото оцветяване е безобидно, то е знак за нещо, което може да се окаже много опасно, ако плодът аспирира оцветената с мекониум амниотична течност (→ причинява Синдром на аспирация на мекониум (MAS) след раждането, тежък животозастрашаващ пневмонит).
Вероятността от това усложнение зависи от гестационната възраст при раждането:
- 5% за недоносени бебета;
- 15-20% от доносените бебета; и
- 25-30% от доносените бебета.
Защо меконият е опасен?
Мекониумът е силно възпалителен и дразнещ за белите дробове на плода и може да доведе до неонатален мекониум пневмонит, който има значителна заболеваемост и смъртност в детската стая.
Това може да доведе до пълно или непълно запушване на дихателните пътища.
Пълните обструкции на дихателните пътища включват ателектаза и шънт отдясно наляво през овалния отвор поради повишеното белодробно налягане, което ателектазата създава в белодробната васкулатура.
Непълната обструкция на дихателните пътища включва обструкция тип „сферична клапа“, пневмоторакс и пневмония от химическо дразнене.
Влошаване на състоянието на пациента може да настъпи поради оцветена с мекониум околоплодна течност, която се аспирира в белите дробове на плода преди раждането.
Това води до хипоксия, хиперкапния (повишен CO2) и ацидоза (рН на кръвта < 7).
ЗДРАВЕ НА ДЕТЕТО: НАУЧЕТЕ ПОВЕЧЕ ЗА МЕДИЧИЛД, ПОСЕЩАВАЩИ КАТА НА АВАРИЙНОТО ЕКСПО
Защо Оцветяване с мекониум Възникне?
Мекониумът е признак на плода беда, продължаващи или стари.
Оцветената с мекониум околоплодна течност се появява „in utero“ (вътре в утробата преди раждането) и се открива най-вече при новородени след термин и малки за гестационната възраст (SGA).
Мекониум ПО МОМЕНТА НА РАЖДАНЕТО е нормален – просто изстискване на червата през ануса със силите на компресия/декомпресия на раждането.
При доносените бебета бебето продължава да расте (изисквайки повече), но плацентата започва да се влошава (осигурява по-малко) и тези съответни, противоположни явления могат да се сблъскат.
При SGA бебета обикновено е имало компрометиране на плацентата, което е повлияло отрицателно на способността й да оксигенира и осигурява адекватно хранене за адекватен растеж.
И двата случая водят до компрометирани бебета, които може да нямат адекватен „резерв“, за да издържат на нормалните трудности на раждането и раждането, създавайки хипоксия и с нея механичните дихателни рефлекси, които водят до изхвърляне на мекониум в амниотичната течност.
Събитията може дори да са се задействали преди раждането! Повечето смятат, че заболеваемостта/смъртността, свързана с мекониума, не се дължи толкова на събития при раждането („фетален дистрес“), а е резултат от ограничен резерв на плода да понася предизвикателства по време на раждане, като контракции с периодична хипоксия – т.е. преди раждането, които ограничават способността на бебето да понася стрес – събития, които не могат да бъдат контролирани и вероятно са приключили много преди началото на раждането. С други думи, заболеваемостта/смъртността може да бъде свързана с „фетален дистрес“, свързан с мекониума, но събитието(ята) преди раждането са тези, които подготвят бебето за фетален дистрес, когато е предизвикано от ограничената способност на плода да издържи.
Поради всички причини по-горе и поради всички характеристики, които притежава оцветената с мекониум околоплодна течност, това е феномен, който носи със себе си
- висока смъртност, повишен риск от хипоксемия,
- повишен риск от аспирационна пневмония,
- повишен риск от пневмоторакс и
- повишен риск от белодробна хипертония.
Рисковите фактори за оцветена с мекониум околоплодна течност включват
- фетален дистрес по време на раждане и раждане,
- доносени бебета,
- бебета, които са SGA, и
- нарушение на плацентата поради тютюнопушене, хипертония или злоупотреба с вещества.
Видове мекониум: тънък и дебел
Колкото по-дебел е мекониумът, толкова по-лоша е свързаната заболеваемост и смъртност поради факта, че по-дебелите секрети просто замазват работата по-зле, отколкото тънките, разредени секрети могат.
Частичният мекониум, съдържащ дискретни топчета мекониум, се счита за „дебел“ мекониум. Вероятно няма значение дали мекониумът е тънък или дебел, защото мекониумът ИЗОБЩО е рисковият фактор за това, което може да се появи след раждането.
Мекониум от двата вида може да се забележи, когато спонтанното разкъсване на мембраните показва, че амниотичната течност има мекониум.
УПРАВЛЕНИЕ НА МЕКОНИУМА
За интервенции в случаи на оцветена с мекониум амниотична течност или мекониум, отбелязан с руптура на мембраните преди раждането, акушерската/педиатричната литература се е променила значително от 2004 г. насам, а с нея и стандартът на грижи.
Това ще повлияе на всички НАСТОЯЩИ насоки на EMS какво да правите.
СТАРИЯТ начин на мислене:
Това е включено тук само защото някои много способни ветерани от спешната спешна медицинска помощ и дори много акушер-гинеколози все още ще се кълнат в техниката на изсмукване на всеки мекониум при раждането, докато главата е върху перинеума на майката (преди първото вдишване и останалата част от бебето да е родила) .
Това включва и назофарингеална сукция с френски катетър.
Тази стратегия е разработена с надеждата да ограничи количеството меконий, който може да се е събрал в назофаринкса и да бъде вдишан в белите дробове, точно това, което изсмукването е предназначено да намали.
Проучване от 2004 г. обаче оценява резултатите при хиляди бебета с оцветена с мекониум околоплодна течност, които са разделени на случаен принцип: половината са имали засмукване, половината не.
Констатациите: Нямаше разлика в крайните резултати – необходимост от механична вентилация, смъртност, продължителност на кислородната терапия или дори продължителност на болничния престой.
Този резултат от проучването е, защото събитията, които водят до заболеваемост и смъртност, се случват в матката преди раждането и следователно не се влияят от какъвто и да е вид изсмукване.
С други думи, вредата вече е нанесена и никакво изсмукване при раждането няма да промени тази вреда, която вече е в процес на развитие.
В допълнение, изсмукването на новородени може да доведе до вагусна брадикардия за до 20 минути.
„Новородените, подложени на аспирация, показват статистически значима по-ниска сърдечна честота (P=.042) през първите 20 минути и значително по-високо ниво на SpO2 (P=.005) до 15-минутна възраст.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24911034
НОВИЯТ начин на мислене (настоящият стандарт на грижа):
Не засмуквайте носа или назофаринкса по време на раждането на главата, нито след завършване на раждането, ако бебето е „енергично“ (добър APGAR).
В случаите на „неенергичен“ (лош APGAR) също не трябва да се прави ендотрахеална сукция, но вместо това насоките се основават на общите принципи на интубация при неадекватно дихателно усилие (задъхване, затруднено дишане или лоша оксигенация) или сърдечна честота < 100 BPM.
Ако едно бебе развие признаци на респираторен дистрес, това обикновено се случва в рамките на 15 минути след раждането.
Следователно, доносени бебета с оцветена с мекониум околоплодна течност без никакви признаци на респираторен дистрес или депресия веднага или много скоро след раждането е малко вероятно да развият усложнения на синдрома на мекониална аспирация.
Изводът, ако има оцветена с мекониум околоплодна течност:
Ако бебето е енергично, не е показано никакво засмукване, а само избърсване на лицето с цел намаляване на загубата на топлина.
Ако бебето не е енергично, без ендотрахеална аспирация, но ендотрахеална интубация за подпомагане на вентилацията на по-големия проблем (тоест действително белодробно увреждане).
КАКВО ПРАВИШ? Старият или новият начин?
Старите навици умират бавно и може да се окажете в ситуация, в която този, който отговаря, следва по-старата стратегия.
Следователно трябва да се подчините на командната верига и/или да следвате местния протокол. С изключение на вагусна реакция, няма да има много недостатъци.
Целият въпрос е, че няма „положителна страна“ да го правите по стария начин.
(За целите на вашия тест интелигентните пари вероятно са по стария начин поради изоставането между литературата и практиката.)
Други съображения в управлението:
- При необходимост трябва да се приложи подпомагане на кръвообращението и фармакологична намеса.
- Възможната нефармакологична интервенция може да включва декомпресия с игла и предотвратяване на хипотермия.
- Съображенията за транспортиране включват идентифициране и транспортиране до съоръжение, което може да обслужва новородени с висок риск, ако бебето не е енергично, но транспортиране до всяко акушерско заведение за неонатално наблюдение при енергични бебета дори с оцветена с мекониум околоплодна течност.
- Психологическата подкрепа и комуникационните стратегии включват обяснение какво се прави за новороденото и въздържане от обсъждане на „шансовете за оцеляване“ със семейството.
Прочетете още:
Какво е преходна тахипнея на новороденото или синдром на влажни бели дробове при новородени?
Тахипнея: значение и патологии, свързани с повишена честота на респираторни актове
Обструктивна сънна апнея: какво представлява и как да се лекува
Обструктивна сънна апнея: симптоми и лечение на обструктивна сънна апнея
Дихателната ни система: виртуална обиколка вътре в тялото ни
Клиничен преглед: Синдром на остър респираторен дистрес
Стрес и дистрес по време на бременност: Как да защитим майката и детето
Респираторен дистрес: Какви са признаците на респираторен дистрес при новородени?
Преходна тахипнея на новороденото: преглед на неонаталния синдром на мокри бели дробове