Procjena bolova u vratu i leđima kod pacijenta

By Cristiano Antonino On Može 5, 2022

Bol u vratu ili leđima je među najčešćim uzrocima zbog kojih je pacijentu potreban ljekarski pregled. Ova rasprava pokriva bol u vratu koji uključuje stražnji dio vrata (nije bol ograničen na prednji vrat) i bol u donjem dijelu leđa, ali ne pokriva većinu velikih traumatskih ozljeda (npr. frakture, dislokacije, subluksacije)

Patofiziologija bola u vratu i leđima

U zavisnosti od uzroka, vrat ili bol u leđima može biti praćen neurološkim ili sistemskim simptomima.

Ako je zahvaćen nervni korijen, bol može zračiti distalno duž distribucije tog korijena (radikularni bol).

Mišićna snaga, osjetljivost i osteotetivni refleksi u području inerviranom tim korijenom mogu biti poremećeni.

Ako je spinalna je zahvaćena pupčana vrpca, i snaga i osjetljivost i refleksi mogu biti poremećeni na zahvaćenom nivou kičme i na svim nižim nivoima (tzv. segmentni neurološki deficiti).

Ako je zahvaćen cauda equina, u lumbosakralnoj regiji se razvijaju segmentni deficiti, obično s poremećajem funkcije crijeva (zatvor ili fekalna inkontinencija) i funkcije mokraćnog mjehura (retencija urina ili urinarna inkontinencija), gubitak perianalnog osjeta, erektilna disfunkcija i gubitak rektuma refleksi tonusa i sfinktera (npr. bulbokavernozni i analni refleksi).

Svaki bolan poremećaj kičme može uzrokovati i grč paravertebralnih mišića.

Etiologija bola u vratu i leđima

Većina bolova u vratu i leđima uzrokovana je patologijama struktura kralježnice.

Bol u mišićima je čest simptom i obično je uzrokovan iritacijom dubljih mišića dorzalnim granama kičmenog živca, a u površnijim mišićima lokalnom reakcijom na ozljedu kralježnice.

Deformacije su vrlo rijetke u vratnoj i lumbalnoj kičmi.

fibromialgija može koegzistirati s bolom u vratu i leđima, ali nije vjerovatno da će biti uzrok izoliranog bola u vratu ili leđima. Ponekad je bol povezana s vanseoskim poremećajima (posebno vaskularnim, gastrointestinalnim ili genitourinarnim).

Iako neuobičajeni, ekstraritmični uzroci mogu biti ozbiljne bolesti.

Većina vertebralnih uzroka je mehaničkog porijekla

Samo nekoliko uključuje nemehaničke probleme, kao što su infekcija, upala, neoplazija ili fragilnost fraktura zbog osteoporoze ili raka.

Bol u vratu i leđima, česti uzroci

Većina bolova uzrokovanih poremećajima kičme je uzrokovana

Disc bol
Bol u korijenima živaca
Artritis zglobova

Sljedeći su najčešći uzroci cervikalgije i lumbaga:

Hernija intervertebralnog diska
Kompresijski prijelom (obično torakalni ili lumbalni)
Stenoza lumbalnog i cervikalnog kanala
Artroza kičmenog stuba
Spondylolisthesis

Svi ovi poremećaji mogu biti prisutni i bez izazivanja bola.

Različite anatomske abnormalnosti (npr. hernija ili degeneracija intervertebralnog diska, osteofiti, spondiloliza, abnormalnosti fasete) često su prisutne kod ljudi bez bolova u vratu ili leđima, pa su stoga upitni kao uzroci bola.

Međutim, etiologija bola u leđima, posebno mehaničkog bola u leđima, često je multifaktorska, s osnovnim poremećajem koji se pogoršava umorom, fizičkom dekondicijom, bolovima u mišićima, lošim držanjem, slabošću stabilizirajućih mišića, smanjenom fleksibilnošću i ponekad psihosocijalnim stresom ili psihijatrijski abnormalnosti.

Stoga je identificiranje jednog uzroka često teško ili čak nemoguće.

Generalizirani miofascijalni bolni sindrom, kao što je fibromijalgija, često uključuje bol u vratu i/ili leđima.

Ozbiljni rijetki uzroci

Ozbiljni uzroci bolova u vratu ili leđima mogu zahtijevati ranu dijagnozu i pravovremeno liječenje kako bi se spriječio morbiditet, invaliditet ili smrtnost.

Ozbiljna stanja izvan kičme uključuju:

Aneurizma abdominalne aorte
Disekcija aorte
Disekcija karotidne ili vertebralne arterije
Akutni meningitis
Angina pektoris ili infarkt miokarda
Određeni gastrointestinalni poremećaji (npr. holecistitis, divertikulitis, divertikularni apsces, pankreatitis, penetrirajući gastroduodenalni ulkus, retrociekalni apendicitis)
određeni poremećaji karlice (npr. vanmaternična trudnoća, rak jajnika, salpingitis (upalna bolest karlice))
Određene bolesti pluća (npr. pleuritis, upala pluća)
Neki poremećaji urinarnog trakta (npr. prostatitis, pijelonefritis, nefrolitijaza)
Metastaze ekstraspinalnog karcinoma
Upalni ili infiltrativni retroperitonealni poremećaji (npr. retroperitonealna fibroza, bolest povezana s imunoglobulinom G4 [IgG4-RD], hematom, adenopatija)
upalni poremećaji mišića (npr. polimiozitis i druge inflamatorne miopatije, polimijalgija reumatska)

Teška stanja kičme uključuju:

Infekcije (npr. diskitis, epiduralni apsces, osteomijelitis)
Primarne neoplazme (kičmene moždine ili pršljenova)
Neoplazme sa metastazama na kralježnici (najčešće iz dojke, pluća ili prostate)
Mehaničke bolesti kralježaka mogu biti ozbiljne ako komprimiraju nervne korijene ili, posebno, kičmenu moždinu.
Kompresije kičmene moždine javljaju se samo u vratnoj, torakalnoj i gornjoj lumbalnoj kralježnici i mogu biti rezultat teške spinalne stenoze ili patologija kao što su tumori i spinalni epiduralni apscesi ili hematomi.
Kompresija nerva se obično javlja na nivou hernije diska paracentralno ili u foramenu, centralno ili u lateralnoj šupljini sa stenozom, ili u izlaznom foramenu živca.

Drugi rijetki uzroci

Bol u vratu ili leđima može biti rezultat mnogih drugih poremećaja, kao npr

Pagetova bolest kostiju
krivošija
Sindrom gornjeg torakalnog izlaza
Sindrom temporomandibularnog zgloba
Herpes zoster (čak i prije osipa)
Spondiloartropatije (najčešće ankilozantni spondilitis, enteropatski artritis, psorijatični artritis, reaktivni artritis i Reiterov sindrom)
Povreda ili upala brahijalnog ili lumbalnog pleksusa (npr. Parsonage Turnerov sindrom)

Procjena bolova u vratu i leđima

Opšti

Budući da je uzrok bolova u vratu i leđima često multifaktorski, konačna dijagnoza se ne može postaviti kod mnogih pacijenata.

Međutim, treba učiniti sve da se utvrdi:

Bilo da bol ima vertebralni ili ekstra-vertebralni uzrok.
Ako je uzrok ozbiljna patologija

Ako su ozbiljni uzroci isključeni, bol u leđima se ponekad klasifikuje na sljedeći način:

Nespecifični bol u vratu ili donjem dijelu leđa
Bol u vratu ili križima s radikularnim simptomima
Lumbalna spinalna stenoza s klaudikacijom (neurogena) ili cervikalna stenoza s mijelopatijom
Bol u vratu ili donji dio leđa povezan s drugim uzrokom kičme

Povijest bolova u vratu i leđima

Povijest trenutne bolesti treba uključivati kvalitetu, početak, trajanje, težinu, lokaciju, zračenje, vremenski tok boli, te faktore ublažavanja i pogoršanja kao što su: mirovanje, aktivnost, promjene zbog položaja, opterećenja i u različito vrijeme danju (npr. tokom noći ili nakon buđenja).

Popratni simptomi koje treba uzeti u obzir uključuju ukočenost, utrnulost, parestezije, hiposteniju, inkontinenciju ili zadržavanje mokraće, zatvor i fekalnu inkontinenciju.

Pregled sistema treba da uzme u obzir simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući groznicu, znojenje i zimicu (infekciju); gubitak težine i loš apetit (infekcija ili rak); pogoršanje bolova u vratu pri gutanju (poremećaji jednjaka); anoreksija, mučnina, povraćanje, griva ili hematohezija, i promjene u funkciji crijeva ili stolice (gastrointestinalni poremećaji); urinarni simptomi i bolovi u bokovima (poremećaji urinarnog trakta), posebno ako su povremeni, karakteristični za kolike i ponavljajući (nefrolitijaza); kašalj, dispneja i pogoršanje tokom inspiracije (plućni poremećaji); vaginalno krvarenje ili iscjedak i bol u vezi s fazom menstrualnog ciklusa (poremećaji karlice); umor, simptomi depresije i glavobolje (multifaktorni mehanički bol u vratu ili leđima).

Daljina patološka anamneza uključuje poremećaje vrata ili leđa (uključujući: osteoporozu, osteoartritis, poremećaje diska i nedavne ili prethodne ozljede); hirurgija; faktori rizika za poremećaje leđa (npr. karcinomi, uključujući rak dojke, prostate, bubrega, pluća i debelog crijeva, kao i leukemije); faktori rizika za aneurizme (npr. pušenje i hipertenzija); faktori rizika za aneurizme (npr. pušenje i hipertenzija); i faktori rizika za aneurizme, pušenje i hipertenziju), faktori rizika za infekciju (npr. imunosupresija, upotreba EV lijekova, nedavna operacija, hemodijaliza, penetrirajuća trauma ili bakterijska infekcija); i ekstraartikularne karakteristike osnovnog sistemskog poremećaja (npr. dijareja ili bol u abdomenu, uveitis, psorijaza).

Objektivno ispitivanje

Primjećuje se temperatura i opći izgled.

Kad god je to moguće, pacijente treba posmatrati kako se kreću po prostoriji, svlače se i penju na kauč kako bi se procijenili hod i ravnoteža.

Pregled se fokusira na kičmu i neurološki pregled.

Ako mehanički izvor boli u kralježnici nije evidentan, pacijenti se procjenjuju tražeći izvore upućene ili lokalizirane boli.

U procjeni kralježnice pregledavaju se leđa i vrat na bilo kakve vidljive deformitete, područja eritema ili vezikularnog osipa.

Palpiraju se kralježnica i paravertebralni mišići kako bi se procijenila bol i promjene u mišićnom tonusu.

Luk kretanja se procjenjuje makroskopski.

Kod pacijenata sa bolovima u vratu, pregledaju se ramena.

Kod pacijenata sa bolovima u donjem dijelu leđa pregledaju se kukovi.

Neurološki pregled treba da proceni funkciju cele kičmene moždine. Treba procijeniti snagu, osjećaj i duboke reflekse tetiva.

Refleksni testovi su među najpouzdanijim fizičkim pregledima za potvrdu normalne funkcije kičmene moždine.

Disfunkcija kortikospinalnog trakta je indikovana podizanjem nožnih prstiju sa plantarnim odgovorom i Hoffmanovim znakom, najčešće hiperrefleksijom.

Da bi procenio Hoffmanov znak, lekar udari nokat ili volarnu površinu trećeg prsta; ako se distalna falanga palca savija, test je pozitivan; obično ukazuje na disfunkciju kortikospinalnog trakta uzrokovanu stenozom cervikalnog kanala ili ozljedom mozga.

Senzorni nalazi su subjektivni i mogu biti neotkriveni.

Lasègueov test (elevacija ispružene noge) pomaže u potvrđivanju išijasa.

Pacijent leži na leđima sa opruženim koljenima i leđno savijenim gležnjevima.

Doktor polako podiže zahvaćenu nogu, držeći koleno ispruženim.

Ako je prisutan išijas, od 10 do 60° elevacije pacijent osjeća tipičan bol za išijas.

Iako se koleno često palpira odostraga da bi se procenilo prisustvo išijasa, to verovatno nije validan test za ovo.

Za kontralateralni Lasègueov znak, nezahvaćena noga se podiže; test je pozitivan ako se na zahvaćenoj nozi pojavi išijas. Pozitivan Lasègueov znak je osjetljiv, ali nije specifičan za diskus hernije; kontralateralni Lasègueov znak je manje osjetljiv, ali 90% specifičan.

Test podizanja ispružene noge u sjedećem položaju se izvodi dok pacijenti sjede sa savijenim kukovima pod uglom od 90°; noga se polako podiže dok se koleno potpuno ne ispruži.

Ako je prisutan išijas, bol u kralježnici (a često i radikularni simptomi) se javlja kada je noga ispružena.

U primjeni trakcije na korijene kičmenog živca test spuštanja konusa sličan je testu podizanja zategnute noge, ali se izvodi tako da pacijent 'pada' (sa savijenim torakalnim i lumbalnim kičmom) i savijenim vratom dok pacijent sjedi.

Test forsirane napetosti je osjetljiviji, ali manje specifičan za diskus hernije od testa dizanja ispružene noge.

U opštem pregledu se ispituje plućni sistem.

Abdomen se provjerava osjetljivost, mase i, posebno kod pacijenata starijih od 55 godina, pulsirajuća masa (što ukazuje na aneurizmu abdominalne aorte).

Stisnutom pesnicom, doktor perkusira kostovertebralni ugao radi osetljivosti, što ukazuje na prisustvo pijelonefritisa.

Radi se rektalni pregled, uključujući pregled stolice na skrivenu krv, a kod muškaraca i pregled prostate.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Procjenjuju se refleksi i rektalni tonus.

Kod žena sa simptomima koji upućuju na bolest karlice ili neobjašnjivu temperaturu, vrši se vaginalna eksploracija.

Provjerava se pulsnost u donjim udovima.

Znaci upozorenja

Sljedeći nalazi su od posebnog značaja:

Abdominalna aorta > 5 cm (posebno ako je bolna) ili poremećaji pulsiranja donjih ekstremiteta
Akutni, probadajući bol od gornjeg do sredine leđa
Rak, dijagnosticiran ili sumnjiv
Neurološki deficiti
Groznica ili zimica
Gastrointestinalni nalazi kao što su lokalizirana osjetljivost abdomena, peritonealni znakovi, melena ili hematohezija
Faktori rizika za infekciju (npr. imunosupresija, upotreba EV lijekova, nedavna operacija, penetrirajuća trauma ili bakterijska infekcija)
Meningizam
Teški ili onemogućujući noćni bol
Neobjašnjivi gubitak težine

Interpretacija nalaza

Iako ozbiljni ekstraspinalni poremećaji (npr. tumori, aneurizme aorte, epiduralni apscesi, osteomijelitis) rijetko uzrokuju bol u leđima, nisu neuobičajeni kod visokorizičnih pacijenata.

Prisustvo znakova upozorenja trebalo bi povećati sumnju na ozbiljan uzrok.

Drugi nalazi su također od pomoći. Pogoršanje bola pri fleksiji kompatibilno je sa oboljenjem intervertebralnog diska; pogoršanje nakon ekstenzije ukazuje na spinalnu stenozu ili artritis koji zahvaća fasetne zglobove.

Bol na određenim triger točkama ukazuje na bol u mišićima uzrokovanu poremećajima kralježnice.

Pregledi za procjenu bolova u vratu i leđima

Obično, ako je trajanje boli kratko < 4-6 sedmica, nije potrebno testiranje osim ako su prisutni znakovi upozorenja, ako su pacijenti imali ozbiljne ozljede (npr. saobraćajna nesreća, pad s visine, penetrirajuća trauma) ili procjena ukazuje na specifičnu ne -mehanički uzrok (npr. pijelonefritis).

Standardni (direktni) rendgenski snimci mogu identificirati većinu gubitka visine diska, prednju spondilolistezu, neusklađenost, osteoporotske (ili krhkost) frakture, osteoartritis i druge teške abnormalnosti kostiju (npr. one uzrokovane infekcijom ili tumorom) i mogu biti korisne u odlučivanju da li neophodne su dodatne slikovne studije kao što su MRI ili CT.

Međutim, oni ne identifikuju abnormalnosti u mekim tkivima (diskovi) ili nervnom tkivu (kao što je slučaj kod mnogih teških poremećaja).

Pregledi se rukovode nalazima i sumnjivim uzrokom.

Testiranje je također indicirano kod pacijenata koji nisu uspjeli inicijalno liječenje ili kod onih čiji su se simptomi promijenili.

Testovi za određene sumnjive uzroke uključuju sljedeće:

Neurološki deficiti, posebno oni koji su u skladu sa kompresijom nervnog korena ili kičmene moždine: MRI i rjeđe mijelo-CT, izvedeni što je pre moguće
Moguća infekcija: broj leukocita, ESR, snimanje (obično MRI ili CT) i kultura inficiranog tkiva
Mogući karcinom: CT ili MRI, krvna slika sa formulom i eventualno biopsija
Moguća aneurizma: CT, angiografija ili ponekad ultrazvuk
Moguća disekcija aorte: angiografija, CT ili MRI
Simptomi koji onemogućavaju ili perzistiraju > 6 sedmica: snimanje (obično MRI ili CT) i, ako se sumnja na infekciju, broj leukocita i brzina sedimentacije eritrocita; neki liječnici započinju s antero-posteriornim i lateralnim rendgenskim snimkama kralježnice kako bi se lokalizirale i ponekad dijagnosticirali abnormalnosti
Druge ekstra-vertebralne patologije: odgovarajući testovi (npr. rendgenski snimak grudnog koša za patologije pluća, testovi urina za patologije urinarnog trakta ili za bol u leđima bez jasnih mehaničkih uzroka)

Liječenje bolova u vratu i leđima

Osnovni poremećaji se liječe.

Akutni mišićno-koštani bol (sa ili bez radikulopatije) se liječi sa

Analgetici
Lumbalna stabilizacija i vježba
Toplota i hladnoća
Modifikacija aktivnosti i odmora (do 48 h) po potrebi

Analgetici

Acetaminophen (paracetamol) ili NSAIL su početni izbor za analgetsku terapiju.

Rijetko, opioidi, uz odgovarajuće mjere opreza, mogu biti potrebni za jak akutni bol.

Adekvatna analgezija je važna odmah nakon akutne povrede, kako bi se ograničio ciklus bola i grčeva.

Dokazi o dobrobiti hronične upotrebe su slabi ili ih nema, tako da trajanje upotrebe opioida treba ograničiti.

Lumbalna stabilizacija i vježba

Kada se akutni bol povuče dovoljno da je kretanje moguće, započinje se sa programom stabilizacije vrata maternice ili kičme pod nadzorom fizioterapeuta.

Ovaj program treba započeti što je prije moguće i uključuje obnavljanje pokreta, vježbe koje jačaju paraspinalne mišiće, kao i upute o držanju općenito iu radnom okruženju; cilj je ojačati potporne strukture leđa i smanjiti vjerovatnoću da stanje postane kronično ili rekurentno.

Kod bolova u donjem dijelu leđa važno je jačanje mišića jezgre (abdominalnog i lumbalnog) i često počinje povećanjem od rada na stolu u ležećem ili ležećem položaju, do četverostrukog rada (na rukama i koljenima) i na kraju do stojećih aktivnosti.

Vruće i hladno

Akutni mišićni grčevi se također mogu ublažiti primjenom topline ili hladnoće.

U pravilu se preferira hladno nego grijanje tokom prva 2 dana nakon pojave simptoma.

Led i hladne obloge ne treba nanositi direktno na kožu. Treba ih zatvoriti (npr. u plastične vrećice) i staviti na ručnik ili krpu.

Led se uklanja nakon 20 minuta, a zatim se ponovo nanosi na 20 minuta u periodu od 60 do 90 minuta.

Ovaj proces se može ponoviti nekoliko puta u prva 24 h.

Zagrijavanje, korištenjem jastučića za grijanje, može se primijeniti u istim vremenskim periodima.

Budući da koža leđa može biti manje osjetljiva na toplinu, jastučiće za grijanje treba koristiti oprezno kako biste spriječili opekotine.

Pacijentima se savjetuje da ne koriste jastučić za grijanje prije spavanja kako bi izbjegli produženo izlaganje zbog zaspavanja s jastučićem još uvijek na leđima.

Dijatermija može pomoći u smanjenju mišićnog spazma i bolova nakon akutne faze.

Kortikosteroidi

Kod pacijenata s teškim radikularnim simptomima i bolovima u donjem dijelu leđa, neki liječnici preporučuju kurs oralnih kortikosteroida ili rani pristup epiduralnoj terapiji injekcijom pod vodstvom specijalista.

Međutim, dokazi koji podržavaju upotrebu sistemskih i epiduralnih kortikosteroida su kontroverzni.

Ako se planira epiduralna injekcija kortikosteroida, liječnici bi trebali napraviti magnetnu rezonancu prije injekcije kako bi se stanje moglo identificirati, lokalizirati i optimalno liječiti.

Miorelaksansi

Oralni relaksanti mišića (npr. ciklobenzaprin, metokarbamol, metaksalon, benzodiazepini) imaju kontroverznu efikasnost.

Prednosti ovih lijekova uvijek treba odmjeriti u odnosu na njihov potencijalni učinak na centralni nervni sistem i druge neželjene efekte, posebno kod starijih pacijenata koji mogu imati teže nuspojave.

Miorelaksanse treba ograničiti na pacijente s vidljivim i opipljivim mišićnim spazmom i koristiti ih ne duže od 72 h, osim kod nekih pacijenata sa sindromom centralne boli (npr. fibromijalgija) kod kojih ciklobenzaprin primijenjen noću može olakšati san i smanjiti bol.

Odmor i imobilizacija

Nakon kratkog početnog perioda (npr. 1-2 dana), smanjenje aktivnosti radi udobnosti, produženo mirovanje u krevetu, kičmene trakcije i korzeti nemaju koristi.

Pacijenti sa bolom u vratu mogu imati koristi od a cervikalni ovratnik i oblikovani jastuk dok se bol ne smanji, a zatim mogu učestvovati u stabilizacijskom programu.

Spinalna manipulacija

Spinalne manipulacije mogu pomoći u ublažavanju bolova uzrokovanih grčenjem mišića ili akutnom ozljedom vrata ili leđa; međutim, manipulacija velikom brzinom može predstavljati rizik za pacijente starije od 55 godina (npr. ozljeda vertebralne arterije uslijed manipulacije vratom) i za one sa teškom bolešću diska, cervikalnim artritisom, cervikalnom stenozom ili teškom osteoporozom.

Reosiguranje

Kliničari bi trebali uvjeriti pacijente s akutnim nespecifičnim mišićno-koštanim bolom u donjem dijelu leđa da je prognoza dobra i da su aktivnosti i vježbanje sigurni čak i kada mogu uzrokovati nelagodu.

Doktori bi trebali biti temeljiti, ljubazni, čvrsti i uzdržavati se od donošenja odluka.

Ako depresija traje nekoliko mjeseci ili se sumnja na sekundarnu dobit, treba razmotriti psihološku procjenu.

Elementi gerijatrije

Bol u donjem dijelu leđa pogađa 50% odraslih starijih od 60 godina.

Treba posumnjati na aneurizmu abdominalne aorte (izvršiti CT ili ultrazvuk) kod svakog starijeg pacijenta s netraumatskim bolom u donjem dijelu leđa, posebno kod pušača ili hipertoničara, čak i ako nema objektivnih nalaza koji bi upućivali na ovu dijagnozu.

Snimanje kičme može biti prikladno za starije pacijente (npr. za isključivanje raka), čak i kada se čini da je uzrok jednostavan bol u leđima mišićno-koštanog porijekla.

Upotreba oralnih mišićnih relaksansa (npr. ciklobenzaprina) i opioida ima kontroverznu efikasnost; antiholinergički, centralni nervni sistem i drugi neželjeni efekti mogu nadmašiti potencijalnu korist kod starijih pacijenata.