Infecciones: riesgo en niños oncohematológicos. ¿Qué es la neutropenia?

By cristiano antonino On 18 de mayo de 2023

Niños oncohematológicos e infecciones: en pacientes pediátricos con enfermedades oncohematológicas las defensas inmunitarias están deterioradas, aumentando así el riesgo de infecciones

Los niños y jóvenes con enfermedades oncohematológicas a menudo tienen una función del sistema inmunitario reducida

Debido a esta fragilidad, corren un mayor riesgo de contraer una infección.

Este estado de déficit inmunológico se produce tanto por la propia enfermedad como por los tratamientos de quimio-inmuno-radioterapia empleados para su tratamiento.

En este tipo de pacientes, las infecciones son un peligro potencialmente letal y por ello es necesario intentar prevenirlas lo mejor posible.

Los glóbulos blancos son la primera línea de defensa del cuerpo contra bacterias, virus y hongos. Existen varios subtipos, de los cuales los neutrófilos y los linfocitos son sin duda los más importantes.

Los linfocitos son los principales responsables de la defensa contra virus y hongos.

Si su número se reduce (linfopenia), aumenta el riesgo de infección o reactivación viral y fúngica, por ejemplo:

virus respiratorios tipo influenza;
Citomegalovirus (CMV);
virus de Epstein-Barr (VEB);
Virus del herpes tipo 6 (HHV6).

El riesgo es significativamente mayor en pacientes con enfermedad hematológica o sometidos a un trasplante de médula ósea.

Los neutrófilos, por otro lado, son glóbulos blancos que son particularmente activos contra las infecciones bacterianas.

Su reducción a valores inferiores a 500 células/µL (neutropenia) las expone a un riesgo infeccioso, que puede manifestarse en cuadros clínicos que van desde leves hasta muy graves (shock séptico).

Las infecciones fúngicas (típicamente Candida y Aspergillus), por otro lado, se observan con mayor frecuencia en sujetos que experimentan períodos prolongados de linfopenia y neutropenia.

Cabe destacar, sin embargo, que en la mayoría de los casos de neutropenia febril no es posible aislar el germen responsable.

La aparición de fiebre durante la neutropenia es una ocurrencia muy común, que ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes.

La fiebre se define como:

La ocurrencia única de una temperatura axilar mayor o igual a 38.3°C;
Una temperatura mayor o igual a 38°C que dura más de una hora o se detecta al menos dos veces en un período de 12 horas.

Esta patología se considera una auténtica urgencia médica en niños y jóvenes oncohematológicos porque debe considerarse, hasta que se demuestre lo contrario, un signo de infección.

Dada la reactividad reducida del sistema inmunitario, pueden estar ausentes otros síntomas típicos de infección y la fiebre puede ser la única señal de alarma.

Además, debido a la falta de mecanismos de defensa efectivos, los gérmenes que se consideran inofensivos/no agresivos en individuos inmunocompetentes en el paciente neutropénico pueden provocar infecciones incluso graves.

Existen otros factores que contribuyen a una mayor susceptibilidad a la infección en pacientes oncohematológicos, siendo los más importantes la alteración de las barreras cutáneas y mucosas (bucal, gastrointestinal, etc.) y la translocación microbiana gastrointestinal.

La alteración de las barreras naturales, como la piel y las mucosas, dañadas y fragilizadas por los tratamientos de quimioterapia o radioterapia, la infiltración tumoral o la cirugía, crea una puerta de entrada potencial para los microorganismos patógenos.

Los procedimientos invasivos necesarios con fines diagnósticos y terapéuticos (inserción de catéteres venosos centrales o cánulas de agujas, aspirados de médula ósea, punciones lumbares, biopsias, etc.) también pueden favorecer la entrada de gérmenes en el organismo.

Un factor de riesgo adicional a considerar es la desnutrición: intentar mantener un estado nutricional adecuado en pacientes en tratamiento oncológico debe considerarse un objetivo prioritario para un buen resultado.

En caso de aparición de fiebre, especialmente durante la neutropenia, siempre es recomendable contactar con el oncohematólogo, especialmente si el aumento de temperatura se asocia con alguno de los siguientes síntomas

cansancio excesivo o debilidad;
Dolor muscular;
Tos y/o dificultad para respirar;
Enrojecimiento cálido o hinchazón (hinchazón) de la piel;
Dolor abdominal, diarrea, vómitos;
Aftas y ulceración de la cavidad bucal (mucositis);
Confusión o desorientación.

El médico acordará la urgencia con la que se debe llevar al paciente al hospital para su examen.

Paralelamente a la evaluación clínica, generalmente se realizará lo siguiente en los niños oncohematológicos

Pruebas hematoquímicas de control;
Pruebas microbiológicas en sangre (tomadas de catéter venoso central y vena periférica) y sobre cualquier otro material extraído del lugar donde se sospeche la infección (orina, heces, LCR, esputo o flema, secreciones de lesiones cutáneas, etc.);
Radiografía de tórax, particularmente si hay síntomas respiratorios. En casos seleccionados, también se realiza una tomografía computarizada (TC) del tórax;
Ecografía abdominal, si además hay síntomas gastrointestinales;
Ecocardiograma, si hay signos de inestabilidad hemodinámica o si se sospecha infección del catéter venoso central.

El tratamiento de la fiebre durante la neutropenia se basa en la suposición de que es un signo de una infección en curso.

Dado que no es inmediatamente ni siempre posible aislar el organismo causal, el tratamiento implica el uso de fármacos antiinfecciosos de amplio espectro administrados por vía intravenosa para actuar sobre la gama más amplia posible de agentes infecciosos.

El tratamiento suele continuar hasta que los valores de neutrófilos vuelvan a aumentar y hasta al menos 24 horas después de que haya desaparecido la fiebre.

La terapia se puede reprogramar para una fecha posterior y se pueden utilizar pruebas microbiológicas para aislar un germen específico o cuando la fiebre persiste a pesar del tratamiento establecido.

Si, por el contrario, la fiebre no se asocia a síntomas clínicos de alarma o el paciente no es neutropénico, la actitud terapéutica puede ser menos 'agresiva' y basarse en terapia oral y observación cuidadosa en casa.

Actualmente no existen estudios que hayan demostrado la eficacia de las terapias antibióticas preventivas en pacientes oncohematológicos, a excepción de la profilaxis con sulfametoxazol+trimetoprima (BACTRIM®).

Este último previene la infección pulmonar oportunista por Pneumocystis jirovecii y está indicado mientras dure el tratamiento de quimio o radioterapia.

La profilaxis antimicótica, por otro lado, ha demostrado su eficacia en pacientes que, como se mencionó, experimentan períodos prolongados de linfa/neutropenia.

En el curso de la neutropenia, puede asociarse el factor de crecimiento de granulocitos (G-CSF), un fármaco que no reduce la incidencia de complicaciones infecciosas, pero promueve un aumento más rápido de los valores de neutrófilos.

Este medicamento se puede administrar por vía intravenosa o subcutánea a través de un dispositivo que también se puede usar de forma independiente en el hogar.

Las medidas más eficaces para prevenir la infección siguen siendo las relacionadas con la higiene cuidadosa del paciente, los cuidadores y el entorno.

Dichas medidas incluyen: