Endotrahheaalne intubatsioon: sisestamise meetodid, näidustused ja vastunäidustused

By Cristiano Antonino On August 24, 2022

Tervis liugur

Intubatsioon on protsess, mille käigus asetatakse sond patsiendi hingamisteedesse, et kaitsta seda turse, trauma ja võõrkehade eest.

Endotrahheaalset rada peetakse intubatsiooni kullastandardiks nii välitingimustes kui ka haiglas.

Selles jaotises käsitletakse intubeerimise põhjuseid, kõrvaltoimeid ja selle tegemise protsessi.

Endotrahheaalse intubatsiooni tulemuseks on alati toru hingetorus, kuidas see sinna jõuab, on tehnika küsimus

On palju teid, mida kasutatakse nii haigla sees kui ka väljaspool ET torude paigutamiseks.

Kõigil neil on peaaegu identsed näidustused, vastunäidustused ja piirangud.

Kõigi järgmiste meetodite väljakutse on vältida söögitoru juhuslikku intubatsiooni.

Seetõttu keskendub selle jaotise ülejäänud osa "otsele" meetodile.

Ülejäänud meetodid on siia lisatud täielikkuse huvides ja mõnda neist vaadatakse üle järgmistes jaotistes.

Otsene larüngoskoopia: Metallist tööriista kasutamine keele alla surumiseks koos pea tahapoole kallutamisega, et võimaldada otsevaadet häälepaeltele. Seda meetodit käsitletakse üksikasjalikult selles jaotises.

Fiiberoptiline: Kasutatakse metalltööriista, mille otsas on kaamera, et võimaldada nööridele lihtsamat otsevaadet, mis sobib suurepäraselt patsientidele, kellel on C-Spine'i vigastus või raske neelu anatoomia.

Visualiseerimata (nasaalne): Ninaanesteetikumide kasutamine tuubi juhtimiseks läbi nina kõri, mida kinnitab hingamishelide kuulamine või fiiberoptiline kaamera.

Digitaalne: Sõrmede kasutamine epiglottise palpeerimiseks, millele järgneb ET toru otsene läbimine hingetorusse üksi tundes. Kasutatakse olukordades, kus patsiendid on lõksus ja nende positsioneerimine on võimatu.

Valgustatud stiil: Toru külge kinnitatud äärmiselt ereda valguse kasutamine, mis võimaldab näha läbi punase sära kael kui te olete hingetorus, mitte söögitorus.

Intubatsioon: näidustused, vastunäidustused ja tüsistused

NÄIDUSTUSED: Intubatsiooni näidustused on keskendunud hingamisteedele: kas hingamisteed on hetkel kahjustatud rohkem, kui kott-klapp-mask suudab toetada? Või arvate, et hingamisteed on ohus?

Haiglaeelse intubatsiooni täpsed näidustused on järgmised:

Hingamispuudulikkus (apnoe) või ebapiisav hingamine.
Muutunud teadvuse tase koos ebanormaalse hingamisega, mis eeldatavasti halveneb.
Hingamisteede kaitse tugevalt muutunud patsiendil.
Hiljutine vigastus, mis võib põhjustada hingamisteede obstruktsiooni (põletus, anafülaksia, pea-/kaelatrauma).

VASTUNÄIDUSTUSED: Intubatsiooni vastunäidustused hõlmavad tegureid, mis suurendavad neelu struktuuride võimalikku kahjustust.

Kõige olulisemad, mida meeles pidada, on järgmised.

Glottis või orofarünks seotud patoloogia või trauma, mis muudaks ET läbimise raskeks/võimatuks.
Kõri luumurd.
Ülemiste hingamisteede läbitungiv trauma.
Põletusest, infektsioonist või anafülaksiast põhjustatud raske ülemiste hingamisteede turse, mis võib edasise ärrituse korral põhjustada larüngospasmi.

(Nendel juhtudel eelistatakse kiiret agressiivset hingamisteede juhtimist, st varajast intubatsiooni, kuid see pole alati võimalik.)

TÜSISTUSED: Intubatsiooni ja ET-toru paigaldamise tüsistuste arv on märkimisväärne.

Igale intubatsioonikatsele peab eelnema plaan probleemi lahendamiseks mis tahes suuremas kehasüsteemis.

Kuigi see nimekiri tundub hirmutav, pidage meeles, et suletud hingamisteed tapavad patsiendi kiiremini kui paljud siin loetletud esemed.

Hingamisteedega seotud tüsistused:

Huulte, igemete, hammaste või kõri trauma
Larüngospasm või bronhospasm
Hingetoru perforatsioon
Hüpoksia

Süsteemsed tüsistused:

Tahhükardia või bradükardia
Hüpertensioon või hüpotensioon
Intrakraniaalse rõhu tõus
Söögitoru perforatsioon
C-lülisamba trauma, lõualuu nihestus, kõri murd

PIIRANGUD: Endotrahheaalse intubatsiooni piire nähakse siis, kui esineb patoloogia, mis piirab teie võimet viia toru läbi orofarünksi ja kõri.

Kui kõri toetavad kõhrerõngad, mis hoiavad seda lahti (väljutades tõsist traumat), siis orofarünks/kõri koosneb enamasti pehmetest kudedest, mis võivad vähese hoiatusega paisuda ja sulguda.

See raskendab intubeerimist larüngospasmi, kõriturse, raske näo/kaela trauma korral ja juhtudel, kui häälepaelte visualiseerimine on võimatu.

KIIRJÄRJESTUSINUBATSIOON: Kui on vajadus hingamisteid kohe kaitsta või tekib aspiratsioonioht, hõlmab kiirjärjestuse intubatsiooni (RSI) tehnika sedatsiooni või indutseeritud halvatuse kasutamist kiiruse saavutamiseks ilma patsiendi sekkumiseta.

SEDATSIOON: Midasolaam (Versed) – bensodiasepiin, millel on ka amneesia ja retroamneetiline toime.

Toime algus: 3-5 minutit IV.

IV annustamine täiskasvanutele: 0.5–2 mg vähemalt 2 minuti jooksul; võib vajadusel korrata iga 2–3 minuti järel kuni 2.5–5 mg-ni.

Hüpotensioon on sedatsiooni tavaline tüsistus. See võib bradükardiale lisanduda vagaalsest reaktsioonist intubatsioonile, seega olge ettevaatlik.

Etomidaat ja ketamiin on RSI rahustid, millel on parimad patsiendi tulemused vererõhu stabiilsuse osas. Ketamiin on eriline selle poolest, et sellel on bronhodilateeriv ja hüpertensiivne toime, mistõttu on see kasulik astma, hüpotensiooni ja anafülaksiaga patsientidel.

PARALÜÜS: suktsinüülkoliin (anektiin) – neuromuskulaarne blokaator, paralüütiline aine.

Toime algus: 30–60 sekundit (IV kaudu), 2–3 minutit (IM kaudu) ja toime kestus: < 10 minutit (IV kaudu), 10–30 minutit (IM kaudu)]

IV annustamine täiskasvanutele: 0.6 mg/kg (0.3–1.1 mg/kg).

ETTEVAATUST: Suktsinüülkoliini ei tohi kasutada nüri jõuga trauma, põletus- või muljumisvigastuse korral, kuna need seisundid võivad põhjustada hüperkaleemiat ja südameseiskust.

Samuti kaugelearenenud neerupuudulikkus.

Need stsenaariumid võivad täiendada suktsinüülkoliini hüperkaleemiat põhjustavat kahjulikku mõju.

Otse visualiseeritud (larüngoskoobi) intubatsiooni protseduur

Hingetoru otsese visualiseeritud intubatsiooni protseduur larüngoskoopia abil on järgmine, selle protokolli õppimine on kõige parem teha mannekeenide otsesel harjutamisel, kuna parimad intubaatorid suudavad lihasmälu abil täita paljusid alltoodud ülesandeid:

Võimaluse korral eelhapnikuga 100 sekundit 2% O30-ga.

Patsienti hapnikuga varustamise ajal koguge kokku seadmed sealhulgas õige suurusega larüngoskoobi tera ja käepide (kontrollige, et larüngoskoobi ots oleks valge, tihe ja särav); imemine, kaitseprillid, õiges suuruses ET toru koos stiletiga, süstlad ET pilootballooni täispuhumiseks, ETCO2 seade, vahendid toru kinnitamiseks pärast intubeerimist ja vees lahustuv määrimine.

Samuti ärge kandke BSI-d patsiendi eritiste, väljahingamiste, köhimise ja oksendamise ohu tõttu. Teil on vaja rohkem kui lihtsalt kindaid! Mask ja näokaitse, palun. Ohutus ennekõike.

Millal kasutada sirget tera: kumer tera nihutab keele põhja ettepoole, et näha nööre; sirge tera tõstab epiglotti ja liigutab keelt vasakule. Sirget tera kasutatakse tihedate paigutuste korral, nagu lühike/paks kael, rasvumine või suur keel.

ET toru õige suurus põhineb toru sisemisel (sisemisel) läbimõõdul millimeetrites.

PEDIAATRIA

♦ Vastavalt Mercki käsiraamatule lastele vanuses 1-8 aastat:

KLASSIMATA endotrahheaaltoru jaoks: SUURUS = 4+ (vanus / 4)
MANSEERITUD endotrahheaaltoru jaoks: SUURUS = 3.5 + (vanus / 4)

Seonduvad postitused

Tervishoiukulutused Itaalias: kasvav koormus leibkonnale

Aprill 11, 2024

Aviary Alert: viiruse evolutsiooni ja inimriskide vahel

Aprill 4, 2024

Päev kollases endometrioosi vastu

Mar 28, 2024

Lootus ja uuendused kõhunäärmevähi vastases võitluses

Mar 27, 2024

–Pärast 8. eluaastat (mansetis) = vanus/4 + 3.

♦ Alternatiivina võite kasutada Broselowi linti (värvikoodiga pikkusel põhinev mõõdulint) või

♦ lapse roosakas sõrme läbimõõt on ETT suuruse umbkaudne näpunäide.

♦ NIH kohaselt kasutatakse teist valemit:

(vanus + 16)/4, sest see on täpsem, mida vanemaks laps saab, võrreldes 4 + (vanus/4).

Patsiendi hapnikuga varustamisel veenduge, et toru mansett täitub ja tühjeneb täielikult.

Pärast eelhapnikku avage hingamisteed lõuga kallutades ja sisestage larüngoskoobi tera vasaku käega suu R osasse, libistades üle keele larüngofarünksi.

Hüperpikendage patsiendi pea. Paljud inimesed satuvad segadusse pea painde ja sirutamise pärast, kuna kaela lihaskond ei sarnane jäsemete painutus-/pikendusliigestele. Me räägime peast, mitte kaelast, sest segadus on seda hullem, et pea sirutamine (tagasikaldumine) kaasneb kaela paindumisega ja vastupidi:

Ekstensioon/hüperekstensioon on pea kallutamine TAGASI. See asetab hingetoru rohkem neelust otsesuunas, kuigi nasotrahheaalseks intubatsiooniks kasutatakse neutraalset asendit.

Fleksioon/hüperfleksioon on lõug-rindkere asend, mis intubatsiooniks lihtsalt ei toimi.

Üles-vasakpoolne surve (ilma hammastele survet avaldamata!) peaks nihutama alalõualuu ja võimaldama larüngoskoobi tera otsa asetamist orusse ja seega paljastama häälepaelte visualiseerimiseks mõeldud glottiava. Rakendage seda survet, manipuleerides tera õla/õlavarrega, hoidke ranne jäik!

Imemine vastavalt vajadusele toru visualiseerimiseks.

Kui nöörid on visualiseeritud, võtke määritud ET toru (eelistatavalt nii, et stilett paigas) R-käe sisse ja sisestage toru ettevaatlikult häälepaelte vahele, peatudes, kui paelad jäävad toru kahe musta horisontaalse märgi vahele.

Tõmmake larüngoskoobi tera välja, hoides toru paigal, ja eemaldage stiil.

Täitke pilootballoon tootja soovitatud õhuhulgaga.

Kinnitage toru paigutus, kinnitage toru ja jälgige selle asukohta teel olles.

Crikoidi rõhk („Sellick Maneuver“): hoidke sõrmkõhre pöidla ja keskmise sõrme vahel ning suruge oma nimetissõrmega sõrmkoe kõhre vastu selgroogu. Krikoidi rõhk surub söögitoru krikoidkõhre ja lülisamba vahel kokku, et vältida maosisu tagasivoolu, mitte aga tegelikult oksendamine.

Õige paigutuse kinnitamine

Isegi kui toru visualiseeritakse nööride kaudu, on tõhusa ventilatsiooni kinnitamine ülioluline.

Peamised viisid paigutuse kinnitamiseks on kombinatsioon järgmistest:

rindkere tõus,
hingetõmbed ja
Lõpp-loode CO2 kapnograafia abil.

Söögitoru detektori seade: Teine viis paigutuse kinnitamiseks (81–100% täpsus, NIH andmetel) on söögitoru detektori (EDD) kasutamine, kui kapnograafia (kinnitamiseks aktsepteeritud standard) pole saadaval. Kui olete patsiendi õigesti intubeerinud, laieneb EDD pärast selle pigistamist kiiresti. See tähendab, et see täitub hingamisteedest saadud õhuga, mis tähendab, et olete ühendatud kopsudega.

Pärast toru kinnitamist ühendage kapnograaf, asetage stetoskoop maopiirkonna kohale ja hingake kott-klapi-maski kaudu ühekordselt. See esimene samm annab teile teada, kas hingeõhk liigub söögitoru, mitte hingetoru kaudu, seda nimetatakse "söögitoru intubatsiooniks". Seejärel liikuge vasaku kopsu kuulamiseks ja kui seal kuulete helisid, auskulteerige paremat, tagades, et hingamishelid on kopsudes ühtlased.

Kõigi ülaltoodud sammude ajal otsige rindkere tõusu ja loodete lõpus võrdset CO2 mõõtmist 35–45%.

SÖÖGILISE INTUBATSIOONI:

Kui kõhupiirkonnas on kuulda hingetõmbeid, on toimunud söögitoru intubatsioon ja patsient tuleb ekstubeerida (tõmmake õhupallist õhk välja ja eemaldage toru). Mao auskultatsioon ei tohiks tekitada hingetõmbeid.

EBAvõrdsed hingamishelid:

Kui kopsus L ei kuulda hingetõmbeid, kuid kopsus R on kuulda, tühjendage pilootballoon umbes pooleni ja tõmmake toru paar sentimeetrit välja. (See on liiga kaugele läbitud, mööda vasakut peavarre bronhi.) Täitke pilootballoon uuesti õige rõhuni ja hinnake uuesti, kuni L- ja R-kopsudes kostuvad võrdsed helid.

HOIATUSED:

Pidage meeles, et pneumotooraks võib takistada kahepoolseid hingetõmbeid isegi pärast õiget paigutust. Märkige üles, kus toru hammastel on märgitud, ja hinnake seda sageli.
Söögitoru tuvastamise seade (EDD) ja kopsuhelide auskultatsioon võivad olla ebausaldusväärsed laste ja vastsündinute väiksemates rindkeredes, kuna anatoomia on erinev täiskasvanutest.
Mõõte-lõpu kapnograafia mis tahes meetodiga võib olla ebausaldusväärne, kui perfusioon on ebapiisav, näiteks MI või šoki korral.
Täitke pilootballoon tootja soovitatud õhuhulgaga; ületäitumine võib pindmisi rakukihte kokku suruda, põhjustades isheemiat ja nekroosi.

Intubatsioonijärgne ümberhindamine ja juhtimine

Vahetult pärast intubatsiooni jälgige hoolikalt kõiki elutähtsaid tunnuseid, kuna võimalikud on arvukad tüsistused; pulss, vererõhk, SPO2, ETCO2 ja hingamissagedus on kõik kriitilised.

Pärast vahetut intubatsioonijärgset perioodi kasutage mnemoloogilist DOPE-d selliste tegurite tuvastamiseks, mis võivad mõjutada teie praegu intubeeritavat patsienti nende transpordi ajal.

D – nihkunud/nihkunud toru.

O – takistus või klambriga toru.

P – Paigutamine R põhitüve bronhi või söögitorusse.

E – Seadmed: toru või muu varustus võib olla rikkis, mis vajab väljavahetamist.

Ekstubatsioon

Kui patsient ei saa ise oma hingamisteid kaitsta, on ekstubatsioonil alati oht hingamisteede kahjustamiseks ja aspiratsiooniks. Kui patsient on ootamatult teadlik ja hädas ETT-ga, on tavaliselt parem seda patsienti teel haiglasse rahustada, mitte haiglaeelses keskkonnas ekstubeerida.