Essentsiaalne hüpertensioon: antihüpertensiivse ravi farmakoloogilised seosed
Essentsiaalse hüpertensiooni ravis on arsti käsutuses viis erineva toimemehhanismiga ravimirühma.
Diureetikume, beetablokaatoreid, kaltsiumikanali blokaatoreid, AKE inhibiitoreid ja alfa-1-blokaatoreid peab WHO esmavaliku ravimiteks kergekujulise IAE ravis (1).
Nendele arstidele ja eriarstidele hästi tuntud ravimitele on hiljuti lisandunud angiotensiin II AT1 retseptori antagonistid, mille eelkäija on losartaan.
Essentsiaalne hüpertensioon, kõiki ravimeid iseloomustab kõrge terapeutilise juhitavuse ja talutavuse profiil
Lisaks hõlbustab iga sellise farmakoloogilise klassi pika toimeajaga molekulide või toimeainet prolongeeritult vabastavate farmatseutiliste preparaatide olemasolu, mis teeb võimalikuks üheannuselise manustamise, hüpertensiivse patsiendi nõustumist.
Nendele üldistele omadustele tuleb lisada kardioprotektsioon, mida need ravimid avaldavad kardiovaskulaarse suremuse ja haigestumuse vähendamise või vähemalt vasaku vatsakese ja arteriaalse hüpertroofia taandarengu osas.
50-60% kerge kuni mõõduka IAE-ga patsientidest piisab vererõhu normaliseerimiseks või piisavaks vähendamiseks monoteraapiast ehk ühe ülalnimetatud klasside ravimi kasutamisest.
Ülejäänud patsientidel või kui soovitakse suuremat antihüpertensiivset efektiivsust neil, kelle vererõhu väärtusi ei ole saavutatud, on lisaks hügieenilis-dieetiliste terapeutiliste meetmete ilmselgele rakendamisele vajalik farmakoloogiline kombineeritud ravi.
Teisest küljest ei näi võimalikud alternatiivid kombineeritud ravile olevat teostatavad, kuna:
1) praeguste ravimitega pakub monoteraapiana valitud ravimi keskmise annuse suurendamine kõrvaltoimete ilmnemise või süvenemise korral efektiivsuse vähest tõusu;
2) järjestikune monoteraapia, mis seisneb ühe monoteraapia asendamises teise farmakoloogilise klassiga kuni maksimaalse antihüpertensiivse ravivastuse saavutamiseni, nõuab pikki sekkumisaegu, mis omakorda mõjutab ravisoostumust ja usaldust raviarsti vastu. Lisaks tundub loogiline, et mitmefaktorilise patogeneesiga haigus, nagu IAE, nõuab erinevate toimemehhanismidega ravimite kombineerimist (2).
Eelnimetatud esmavaliku ravimite juhitavuse ja talutavuse omadused koos nende erineva ja sageli üksteist täiendava toimemehhanismi ning üheannuselise manustamise võimalusega muudavad arstide jaoks kombineeritud ravi juhtimise varasemast lihtsamaks.
Tegelikult on praktiliselt võimalik kombineerida 2 või 3 erinevat klassi ravimit ad libitum, kuigi nagu näeme, on teatud farmakoloogilised ühendused soovitatavamad kui teised ja mõned neist on ausalt öeldes ebasoovitavad võimalike kõrvaltoimete kuhjumise tõttu.
Antihüpertensiivsed farmakoloogilised kooslused on osaliselt tingitud kardiovaskulaarsetest patoloogiatest, mis võivad esineda hüpertensiivsetel patsientidel.
Näiteks kui esineb südame isheemiatõbi, on beetablokaatorid koos dihüdropüridiinidega loogiline seos, nagu diureetikumid ja AKE inhibiitorid vasaku vatsakese puudulikkuse korral.
Antihüpertensiivse farmakoloogilise kombinatsiooni esimene samm on teatud tõhususe saavutanud monoteraapiale teise ravimi lisamine, millel on erinev ja võib-olla üksteist täiendav toimemehhanism.
Kui ravi on alustatud tiasiiddiureetikumiga (hüdroklorotiasiid või kloortalidoon 12.5-25 mg päevas), beetablokaatoriga (eelistatult beeta-1-selektiivne: atsebutolool 200-400 mg päevas, atenolool 50-100 mg päevas, bisoprolool 5-10 mg/päevas, metoprolool retard 100-200 mg/ööpäevas) või pikatoimeline AKE inhibiitor (lisinopriil 20 mg/ööpäevas, perindopriil 4 mg/ööpäevas, trandolapriil 2 mg/ööpäevas).
Kui esmavaliku ravi on beetablokaator, tiasiiddiureetikum või dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaator (amlodipiin 5-10 mg päevas, felodipiin ER 5-10 mg päevas, latsidipiin 4-8 mg päevas, võib lisada nifedipiini GITS 30-60 mg/päevas.
Kui dihüdropüridiini või mitte-dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorit, millel on negatiivne kronotroopne toime (diltiaseem retard 300 mg/päevas, verapamiil SR 120-240 mg/päevas) kombineeritakse teise ravimiga, tuleb kasutada pikatoimelist AKE-inhibiitorit. olla eelistatud valik.
Essentsiaalne hüpertensioon, beetablokaatoreid saab ilmselt kombineerida ainult dihüdropüridiinidega
Kui pika toimeajaga AKE-inhibiitoril ei ole piisavat antihüpertensiivset toimet, on parim farmakoloogiline kombinatsioon tiasiid-, dihüdropüridiini- või mitte-dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaator.
Kui esmaseks monoteraapiaks on pika toimeajaga alfa-1-adrenoblokaatorid, tuleb kombinatsioonis eelmiste klasside ravimitega, olenemata sellest, kas see on farmakoloogiliselt võimalik, arvesse võtta nende väga erinevaid annuseid (doksasosiin 2-16 mg/päevas, terasosiin 1-20 mg /päev), et mitte suurendada nende kalduvust põhjustada posturaalset hüpotensiooni.
Nagu juba mainitud, ei soovitata farmakoloogilist seost beetablokaatorite ja verapamiili või diltiaseemi vahel, kuna neil on ohtlik aditiivne mõju südame löögisagedusele ning atrioventrikulaarsele ja intraventrikulaarsele juhtivusajale.
Teised seosed, mis toimemehhanismide osalise kattumise tõttu ei ole soovitatavad, kuid igal juhul ohtlikud, on kaltsiumikanali blokaatorite ja diureetikumide ning beetablokaatorite ja AKE inhibiitorite vahelised seosed.
Kuid need osalised eelarvamused kaotatakse, kui tekib hüpertensiooni vorm, mis on resistentne kahe ravimi kombinatsiooni suhtes (2).
Sel juhul on vaja kasutada 3 või isegi 4 ravimit, mis kuuluvad 5 esmavaliku klassi.
See terapeutiline otsus tuleks siiski teha alles pärast "pseudoresistentsuse" võimalike põhjuste kontrollimist:
1) ettenähtud raviskeemi halb järgimine, eriti kui seda režiimi raskendab manustamissagedus rohkem kui kaks korda päevas;
2) "häirereaktsioon" kliinilisele mõõtmisele (nn valge kitli efekt), mis tingib kõrge vererõhu väärtuste tuvastamise ambulatoorses kliinikus hea vererõhu kontrolli korral, mis on dokumenteeritud õigete koduste mõõtmistega või 24- tund aega vererõhu jälgimist.
Teatud ravirežiimid tunduvad eriti kasulikud resistentse hüpertensiooni korral:
1) pikatoimeline AKE inhibiitor kombineerituna kaltsiumikanali blokaatori ja lingudiureetikumiga (nt furosemiid 25 mg x 2/päevas);
2) alfa-1-blokaator sobivas annuses kombineerituna kahe teise esmavaliku ravimiga. Kui seni kirjeldatu esindab antihüpertensiivses ravis tavapärast protseduuri, mille osas valitseb laialdane konsensus, pakub sellise ravi omapärane empiirilisus nii praktiseerivale arstile kui ka eriarstile kaks alati aktuaalset probleemi seoses farmakoloogiliste seostega, millest mõlemad on "astmelise" teraapia dogmaatilise seina langemise tulemus: farmakoloogiline ühendus kui esimene ravivalik ja fikseeritud annustega farmakoloogilised ühendused. Kui, nagu juba mainitud, on IAE multifaktoriaalne patoloogia ja kui selleks, et saavutada farmakoloogiliselt ravitud hüpertensiivsetel patsientidel kardiovaskulaarse suremuse ja haigestumuse määrad, mis on sarnased normotensiivsetel patsientidel, on vaja vererõhu väärtusi langetada alla "kuldse" 2/140 mmHg, nagu soovitab HOT Study (90), ei saa me olla skandaaliks, kui peetakse vajalikuks alustada antihüpertensiivset ravi kahe esmavaliku ravimi kombinatsiooniga. Samuti ei saa skandaalitseda, kui ravimitööstus pakkus välja nende ravimite fikseeritud doosiga kombinatsiooni sisaldavate preparaatide kliinilise uuringu ja sellele järgneva turustamise. Ainus tõsine vastuväide, mis on seotud kahe komponendi võimaliku erineva farmakokineetikaga, on tasakaalustatud soodsa mõjuga vastavusele, mida tunnistab ka WHO (4).
Ja siinkohal ei saa me väsida kordamast, kuidas ettenähtud ravist kinnipidamine kujutab endast väga olulist probleemi patoloogias, mis kulgeb asümptomaatiliselt kuni südame-veresoonkonna tüsistuste või antihüpertensiivsete ravimite kõrvaltoimete tekkeni.
Viimaste, eriti peenemate (nt metaboolsete) teadmised peavad olema täiendavaks teejuhiks õige farmakoloogilise kombinatsiooni leidmisel, et ühe ravimi kõrvalmõjusid oleks võimalik kompenseerida teise, vastupidiste ravimitega.
Näited hõlmavad AKE-inhibiitori-diureetikumi seost kaaliumi ja beetablokaatori-dihüdropüridiini seost seoses südame löögisagedusega
Arvestades, et kliiniline kogemus näitab, et 2–3 antihüpertensiivse ravimi kombinatsioon alandab vererõhu väärtusi enam kui 80–90% hüpertensiivsetest patsientidest (2), oleks õiglane ette kujutada, et hea verekontrolli saavutamine poleks keeruline. rõhu väärtused elanikkonnas.
Epidemioloogilised uuringud ei nõustu aga selliste roosiliste ennustustega.
Ameerika Ühendriikides oli 1991. aastal 82 protsendil ravitud hüpertensiivsetest patsientidest vererõhk 160/95 mmHg või vähem, kuid see protsent langes 55 protsendini, kui kaaluti terapeutilist eesmärki 140/90 mmHg või vähem. (5).
Itaalias näitas 1989. aasta epidemioloogiline uuring Gubbio populatsiooni kohta vastuvõetavat vererõhu kontrolli (vererõhk 160/95 mmHg või alla selle) ainult 47% ravitud hüpertensiivsetest patsientidest (6).
Sarnaselt näitas retrospektiivne uuring, mis kasutas 24-tunnist vererõhu jälgimist, et kontrollida terapeutilist kontrolli 135 hüpertensiivsel patsiendil Rooma piirkonnas, keda perearstid ravisid farmakoloogiliselt farmakoloogiliselt nende perearstide poolt, 135-tunnise vererõhu monitooringu, mis oli võrdne või madalam kui 85/49 mmHg ligikaudu 7% (XNUMX).
Seetõttu on IAE-s järgitava ideaalse ravistrateegia ja selle praktilise rakendamise vahel tohutu lõhe.
Selle lünka peamine põhjus seisneb just antihüpertensiivsete farmakoloogiliste ühenduste väheses levitamises väljaspool spetsiaalseid kliinilisi asutusi piiratud teadusliku teabe tõttu (8).
Essentsiaalne hüpertensioon, bibliograafia
WHO/ISH kerge hüpertensiooni kontaktkomitee juhiste allkomitee: 1993
Juhised kerge hüpertensiooni raviks: Maailma Terviseorganisatsiooni / Rahvusvahelise hüpertensiooniühingu koosoleku memorandum. J Hüpertensioon 1993; 11: 905-918.
Mancia G ja Grassi G: hüpertensiooni kombineeritud ravi. High Blood Press 1994; 3 (tarne nr 4): 5-7.
Beevers DG ja MacGregor GA: vererõhu alandamise skeemid. In: Beevers DG ja MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2. väljaanne. London, Martin Dunitz, 1995, lk 175–177.
Kuum uuringurühm: hüpertensiooni optimaalse ravi uuring. Vererõhk 1993; 2: 62-68.
Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: suundumused hüpertensiooni levimuses, teadlikkuses, ravis ja kontrollis USA täiskasvanud elanikkonnas. Andmed terviseuuringute uuringutest, 1960–1991. Hüpertensioon 1995; 26: 60-69.
Laurenzi M, Mancini M, Menotti A Gubbio uuringurühma nimel: Mitu hüpertensiooni riskifaktorit: Gubbio uuringu tulemused. J Hüpertensioon 1990; 8 (tarne 1): S7-S12.
Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A ja Campa PP: Ambulatoorne vererõhu jälgimine kinnitab "poolte reeglit" (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.
Zanchetti A: arterioosne ipertensioon, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.
Loe ka
Kuidas antihüpertensiivset ravi läbi viia? Ülevaade uimastitest
Hüpertensiooni etioloogiline klassifikatsioon
Kõrge vererõhu ravimid: siin on peamised kategooriad
Hüpertensiooni klassifikatsioon elundikahjustuse järgi
Vererõhk: millal on see kõrge ja millal normaalne?
Teiste aastate uneapnoega lastel võib tekkida kõrge vererõhk
Kõrge vererõhk: millised on hüpertensiooni riskid ja millal tuleks ravimeid kasutada?
Kopsu ventilatsioon kiirabis: patsiendi viibimisaja pikendamine, hädavajalikud tipptaseme vastused
Tromboos: pulmonaalne hüpertensioon ja trombofiilia on riskifaktorid
Pulmonaalne hüpertensioon: mis see on ja kuidas seda ravida
Hooajaline depressioon võib juhtuda kevadel: miks ja kuidas sellega toime tulla
Paranoidse isiksusehäire (PDD) arengutrajektoorid
Vahelduv plahvatusohtlik häire (IED): mis see on ja kuidas seda ravida
Stress ja stress raseduse ajal: kuidas kaitsta nii ema kui ka last
Rasedus: vereanalüüs võib ennustada varajasi preeklampsia hoiatusmärke, ütleb uuring
Kõik, mida pead teadma H. vererõhu (hüpertensioon) kohta
Kõrge vererõhu mittefarmakoloogiline ravi
Narkootikumide ravi kõrge vererõhu raviks
Hüpertensioon: sümptomid, riskifaktorid ja ennetamine
Hüpertensiooni organite komplikatsioonid