ایسکمی روده: بقا، آزمایشات، درمان، مراقبت های پس از آن

By کریستیانو آنتونینو On سپتامبر 22، 2022

در پزشکی، "ایسکمی روده" به تغییر گردش خون در بافت های روده اشاره دارد که به دلایل مختلف ایجاد می شود، مانند انسداد شریان که خون اکسیژن دار را به روده می آورد، اما همچنین تغییر جریان وریدی روده.

انواع ایسکمی روده:

بنابراین بین ایسکمی روده وریدی یا شریانی و همچنین ایسکمی حاد یا مزمن روده و همچنین ایسکمی انسدادی و غیرانسدادی روده تمایز قائل می شود.

در نتیجه گردش خون تغییر یافته، مخاط روده دارای مقدار کمتری از مواد مغذی و اکسیژن است، در نتیجه – اگر جریان خون به سرعت بازسازی نشود – مخاط روده به نکروز می‌رود (یعنی می‌میرد) و منجر به تصویری از "انفارکتوس روده"، عارضه ای که می تواند کشنده باشد.

لازم به یادآوری است که مخاط روده تقاضای زیادی برای جریان خون دارد (تقریبا یک چهارم کل برون ده قلبی را دریافت می کند)، که آن را به اثرات کاهش پرفیوژن بسیار حساس می کند: بنابراین ایسکمی روده نسبتاً سریع ایجاد می شود و می تواند منجر شود. به یک سری رویدادهای متوالی، حتی کشنده:

نکروز مخاط
سوراخ شدن مخاط؛
انتشار باکتری ها، سموم و واسطه های وازواکتیو؛
افسردگی میوکارد؛
سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (سپسیس و شوک سپتیک)؛
نارسایی چند عضوی؛
مرگ بیمار

نکروز ممکن است کمتر از 10 ساعت پس از شروع علائم رخ دهد.

ایسکمی مزانتریک از کولیت ایسکمیک متمایز است:

ایسکمی مزانتریک: جریان خون در روده کوچک تغییر می کند. کمتر مکرر؛
کولیت ایسکمیک: جریان خون در کولون (روده بزرگ) تغییر می کند. به دفعات بیشتر.

ایسکمی روده ممکن است به دلیل انسداد یا پارگی عروق در سطح سه رگ اصلی که اندام های شکمی را عروقی می کنند رخ دهد:

تنه سلیاک: مری، معده، دوازدهه پروگزیمال، کبد، کیسه صفرا، پانکراس و طحال را آبیاری می کند.
شریان مزانتریک فوقانی: دیستال اثنی عشر، ژژونوم، ایلئوم و کولون را تا خم شدن طحال آبیاری می کند.
شریان مزانتریک تحتانی: کولون نزولی، سیگما و رکتوم را آبیاری می کند.

جریان خون مزانتریک می‌تواند در سطح این شریان‌ها، بلکه در سطح عروق وریدی که خونی را که دیگر اکسیژن ندارد، از روده جمع‌آوری می‌کند، مختل شود.

علل ایسکمی حاد و مزمن روده، انسدادی و غیر انسدادی

ایسکمی مزانتریک ممکن است حاد یا مزمن باشد:

ایسکمی مزانتریک حاد: قطع خون رسانی ناگهانی و شدید است (خون بسیار کمی به بافت می رسد). به طور کلی شدیدتر است.
ایسکمی مزمن مزانتریک: جریان خون به روده به تدریج و به تدریج کاهش می یابد. این بیماری به طور کلی کمتر از ایسکمی حاد جدی است، اگرچه چیزی که به معنای مطلق یک وضعیت جدی نیست.

ایسکمی مزانتریک حاد سه علت اصلی دارد که در شریان مزانتریک فوقانی رخ می دهد

انسداد شریان توسط یک لخته خون (آمبولی) که منشا آن از قلب است، به عنوان مثال در موارد فیبریلاسیون دهلیزی طولانی مدت (مکرر).
انسداد شریان توسط ترومبوز ناشی از ضایعه آتروم (رسوب کلسترول که عروق شریانی مبتلا به آترواسکلروز را باریک می کند)، به عنوان مثال در مورد افزایش فشار خون
کاهش جریان در شریان توسط افت فشار خون ناگهانی شریانی، که می تواند ناشی از شوک، نارسایی قلبی، خونریزی داخلی، نارسایی کلیه، سوء استفاده از برخی داروها یا داروها باشد.

دو حالت اول «ایسکمی انسداد حاد مزانتریک» نامیده می‌شود، در حالی که وضعیت سوم «ایسکمی مزانتریک غیر انسداد حاد» نامیده می‌شود.

از طرف دیگر، ایسکمی مزمن مزانتر تقریباً همیشه ناشی از انسداد شریان مزانتریک ناشی از آتروم است که به تدریج گسترش می یابد.

در این مورد، آترواسکلروز علت ایسکمی مزمن است: بنابراین ایسکمی مزمن مزانتریک همیشه از نوع "غیر انسداد" است.

ایسکمی روده ناشی از علل وریدی

ایسکمی روده می تواند نه تنها به دلایل شریانی، بلکه به دلایل وریدی نیز ایجاد شود: زمانی که یک انسداد مانع از خروج خون وریدی از روده به درستی می شود، باعث تجمع و متعاقباً رفلاکس می شود، یعنی خون "باز می گردد".

اساس انسداد وریدی تقریباً همیشه یک لخته خون (آمبولی) است که ورید مزانتریک یا شاخه های آن را مسدود می کند.

چنین آمبولی به طور کلی توسط موارد زیر ایجاد یا تسهیل می شود:

پانکراتیت حاد یا مزمن؛
عفونت شکمی؛
تومور شکمی؛
کولیت زخمی؛
بیماری کرون؛
دیورتیکولیت
ضربه شکمی ؛
انعقاد بیش از حد؛
درمان ضد انعقاد نادرست (INR ناکافی)؛
آریتمی های قلبی؛
جراحی اخیر، به عنوان مثال پس از شکستگی استخوان ران.

ایسکمی روده ناشی از علل وریدی، ترومبوز وریدی مزانتریک نیز نامیده می شود.

با این حال، ایسکمی ناشی از علل وریدی کمتر از ایسکمی شریانی است و در تئوری، شدت کمتری دارد.

بیمارانی که بیشتر در معرض خطر ایسکمی مزانتریک هستند، دارای ویژگی ها و آسیب شناسی های زیر هستند:

مردان؛
سن > 50 سال؛
اضافه وزن و چاقی ؛
انسداد روده به دلایل مختلف؛
یبوست مزمن روده؛
مدفوع؛
تومورهای روده بزرگ؛
تومورهای بزرگ شکمی؛
مگاکولون;
dolichocolon;
افت فشار خون شریانی شدید ناگهانی (فشار خون بسیار پایین)؛
آمبولی شریانی؛
بیماری عروق کرونر؛
نارسایی قلبی؛
بیماری دریچه قلب؛
فشار خون شریانی؛
فیبریلاسیون دهلیزی؛
ولولوس روده؛
تنگی روده؛
جراحی قبلی؛
سابقه مثبت آمبولی شریانی قبلی؛
ترومبوز شریانی (30٪)؛
آترواسکلروز عمومی؛
ترومبوز وریدی (15٪)؛
بیش از حد انعقاد؛
پانکراس؛
دیورتیکولیت
التهاب مزمن؛
سیگار کشیدن؛
رژیم غذایی پرچرب؛
تروما، به خصوص ترومای شکمی (مانند تصادفات جاده ای)؛
نارسایی قلبی؛
نارسایی کلیه؛
فشار خون پورتال؛
بیماری رفع فشار؛
نارسایی قلبی؛
شوکه شدن؛
بای پس قلبی ریوی؛
انقباض عروق اسپلانکنیک؛
چسبندگی روده؛
مصرف کوکائین، آمفتامین و مت آمفتامین؛
واسکولیت شریان روده؛
لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)؛
کم خونی داسی شکل؛
استفاده از: داروهایی با اثر منقبض کننده عروق، داروهایی برای درمان بیماری قلبی، داروهای درمان میگرن، داروهای هورمونی (مانند استروژن).
فعالیت بدنی بیش از حد، به ویژه فعالیت بدنی طولانی مدت.

علائم و نشانه ها

اولین علامت مشخصه ایسکمی مزانتریک درد شدید همراه با حداقل یافته های فیزیکی است.

شکم نرم و بدون درد یا بدون درد باقی می ماند.

تاکی کاردی خفیف ممکن است وجود داشته باشد.

بعداً، هنگامی که نکروز ایجاد می شود، علائم پریتونیت با حساسیت شدید شکم، واکنش دفاعی، سفتی و عدم وجود صداهای روده ظاهر می شود.

مدفوع ممکن است آثار خونی را نشان دهد (به احتمال زیاد با پیشرفت ایسکمی)، با رنگ متفاوت بسته به دستگاه روده آسیب دیده: اگر روده کوچک تحت تأثیر قرار گرفته باشد قهوه ای تیره تر، اگر ضایعه نواحی نزدیک به مقعد را تحت تأثیر قرار دهد به تدریج قرمز روشن تر است. به عنوان مثال کولون نزولی و سیگما).

علائم معمول شوک ایجاد می شود که اغلب با مرگ همراه است.

شروع ناگهانی درد نشان دهنده آمبولی شریانی است اما امکان تشخیص آن را نمی دهد، در حالی که شروع تدریجی تر از ترومبوز وریدی است.

بیماران با سابقه شکایات شکمی پس از غذا (که نشان دهنده آنژین روده ای است) ممکن است ترومبوز شریانی داشته باشند.

علائم و نشانه ها را می توان با توجه به سه عامل اصلی متمایز کرد

ایسکمی روده شریانی یا وریدی؛
کولیت ایسکمیک یا ایسکمی مزانتریک؛
ایسکمی حاد یا مزمن

علائم کولیت ایسکمیک

هنگامی که ایسکمی روده نزولی (کولون چپ) را تحت تاثیر قرار می دهد، موارد زیر وجود دارد:

درد ناگهانی شکم در ربع تحتانی چپ؛
وجود خون قرمز روشن (اگر قسمت پایین تحت تاثیر قرار گرفته باشد) یا قهوه ای (اگر قسمت بالایی تحت تاثیر قرار گرفته باشد) خون در مدفوع.

هنگامی که ایسکمی روده بزرگ صعودی (کولون راست) را تحت تاثیر قرار می دهد، موارد زیر وجود دارد:

درد ناگهانی ربع تحتانی راست شکم؛
عدم وجود خون در مدفوع یا وجود حداقل خون قهوه ای یا سیاه در مدفوع.

علائم ایسکمی مزانتریک حاد ناشی از علل شریانی

هنگامی که ایسکمی به طور حاد روده کوچک را تحت تاثیر قرار می دهد، موارد زیر وجود دارد:

درد شکمی ناگهانی و بسیار شدید، به خصوص اگر علت انسدادی باشد (مانند آمبولی).
ضعف عمومی
اتساع شکم؛
درد شکم؛
حالت تهوع؛
استفراغ;
حرکات غیر طبیعی روده؛
نیاز فوری به اجابت مزاج

علائم ایسکمی مزمن مزانتریک ناشی از علل شریانی

هنگامی که ایسکمی روده کوچک را به طور مزمن تحت تاثیر قرار می دهد، موارد زیر وجود دارد:

درد شکمی بعد از غذا (10-30 دقیقه بعد از غذا، پس از حدود 2 ساعت به اوج خود می رسد و سپس به تدریج کاهش می یابد). این درد به مرور زمان شدیدتر می شود.
گرفتگی شکم
کاهش وزن بدن (بیمار از ترس احساس درد کمتر غذا می خورد).

علائم ایسکمی مزانتریک ناشی از علل وریدی

هنگامی که ایسکمی روده کوچک را به دلایل وریدی درگیر می کند، موارد زیر وجود دارد:

درد شکمی (شدت کمتر از ایسکمی ناشی از علل شریانی)
ضعف عمومی ؛
حالت تهوع؛
استفراغ؛
اسهال؛
وجود خون در مدفوع (نه همیشه).

تشخیص و تشخیص افتراقی ایسکمی روده

تشخیص زودهنگام از اهمیت ویژه ای برخوردار است زیرا با وقوع انفارکتوس روده، مرگ و میر به طور قابل توجهی افزایش می یابد: تشخیص زودهنگام به طور کلی جان بیمار را نجات می دهد.

ایسکمی مزانتریک باید در هر بیمار بالای 50 سال، با عوامل خطر شناخته شده یا شرایط مستعد کننده، که با درد ناگهانی و شدید شکمی تظاهر می کند، در نظر گرفته شود.

بیماران با علائم صفاقی واضح باید مستقیماً برای تشخیص و درمان به اتاق عمل فرستاده شوند.

در برخی دیگر، آنژیوگرافی مزانتریک انتخابی یا سی تی آنژیوگرافی روش تشخیصی انتخابی است.

سایر مطالعات تصویربرداری و نشانگرهای سرمی ممکن است تغییر کنند، اما در مراحل اولیه بیماری، زمانی که تشخیص مهم است، حساس و اختصاصی نیستند.

اشعه ایکس مستقیم شکم در تشخیص افتراقی برای حذف سایر علل درد (روده سوراخ شده) مفید است، اگرچه در مراحل پیشرفته بیماری ممکن است وجود حباب های گاز در ورید پورتال یا پنوماتوز روده مشاهده شود.

این یافته ها در سی تی اسکن نیز قابل مشاهده است، که می تواند مستقیماً انسداد عروق را با دقت بیشتری در سمت وریدی تجسم کند.

اکودوپلر گاهی اوقات می تواند انسداد شریانی را شناسایی کند، اما حساسیت آن کم است. MRI در انسداد عروق پروگزیمال بسیار دقیق است، اما در انسداد عروق دیستال دقت کمتری دارد.

معاینات هماتوشیمیایی

نشانگرهای سرمی (کراتین فسفوکیناز و لاکتات) با نکروز افزایش می یابد، اما یافته های غیر اختصاصی و دیررس هستند.

لکوسیتوز نوتروفیل و خون مخفی در مدفوع از دیگر پارامترهای مهم برای تشخیص هستند. پروتئین متصل شونده به اسید چرب روده ای جدی ممکن است به عنوان یک نشانگر اولیه در آینده مفید باشد.

مقدمه ای بر درمان

اگر تشخیص در طول لاپاراتومی اکتشافی انجام شود، گزینه‌ها عبارتند از آمبولکتومی جراحی، عروق مجدد یا برداشتن.

یک "نگاه دوم" لاپاراتومیک ممکن است برای ارزیابی مجدد زنده ماندن نواحی مشکوک روده ضروری باشد.

پست‌های مرتبط

هزینه های بهداشتی در ایتالیا: بار فزاینده ای بر خانوارها

آوریل 11، 2024

هشدار پرندگان: بین تکامل ویروس و خطرات انسانی

آوریل 4، 2024

یک روز در زرد در برابر اندومتریوز

مار 28، 2024

امید و نوآوری در مبارزه با سرطان پانکراس

مار 27، 2024

اگر تشخیص با آنژیوگرافی انجام شود، تزریق پاپاورین گشادکننده عروق از طریق کاتتر آنژیوگرافی ممکن است بقا را در ایسکمی انسدادی و غیرانسدادی بهبود بخشد.

پاپاورین همچنین در هنگام برنامه ریزی جراحی مفید است و گاهی در حین و بعد از عمل نیز تجویز می شود.

علاوه بر این، ترومبولیز یا آمبولکتومی جراحی ممکن است در صورت انسداد شریان انجام شود.

ظهور علائم صفاقی در هر زمان در طول ارزیابی، نیاز به مداخله جراحی فوری را نشان می دهد.

ترومبوز وریدی مزانتریک بدون علائم پریتونیت را می توان با پاپاورین و سپس با داروهای ضد انعقاد مانند هپارین و سپس وارفارین درمان کرد.

بیماران مبتلا به آمبولی شریانی یا ترومبوز وریدی به درمان طولانی مدت ضد انعقاد با وارفارین نیاز دارند.

بیماران مبتلا به ایسکمی غیر انسدادی ممکن است با درمان ضد پلاکتی درمان شوند.

درمان های اختصاصی با توجه به علت و نوع ایسکمی روده

درمان اختصاصی ایسکمی روده بسته به علت، شدت و نوع ایسکمی متفاوت است.

مشترک همه درمان ها سه هدف است

برای بازگرداندن جریان خون طبیعی به روده
برای کاهش علائم دردناک بیمار؛
با جراحی مجاری روده ای را که ممکن است دیگر زنده نباشند (نکروز) بردارید.

درمان های اختصاصی برای کولیت ایسکمیک

اگر علت آترواسکلروز باشد، درمان شامل درمان دارویی است:

پادبند؛
گشاد کننده عروق

در موارد شدیدتر، ممکن است لازم باشد

جراحی آنژیوپلاستی استنت (انسداد با نوعی بالون برداشته می شود)
یک جراحی بای پس، برای ایجاد یک "مسیر جایگزین" که اجازه می دهد خون همچنان به دستگاه ایسکمیک برسد.

در موارد دیگر (نه آمبولی)، در صورت امکان در علت خاص مداخله می شود: ولوولوس روده، سرطان روده بزرگ، نارسایی قلبی، واسکولیت، سوء مصرف دارو... اینها همه موقعیت هایی هستند که برای قطع ایسکمی مداخله می شود.

اگر آسیب روده برگشت ناپذیر باشد، جراحی برای برداشتن مجرای روده نکروزه انجام می شود.

درمان های اختصاصی برای ایسکمی مزانتریک حاد ناشی از علل شریانی

اگر علت آمبولی باشد، درمان شامل موارد زیر است:

درمان ضد انعقاد؛
درمان گشادکننده عروق؛
آمبولکتومی (اگر آمبولی با داروهای دارویی برداشته نشود).

اگر علت ترومبوز باشد، درمان شامل آنژیوپلاستی با استنت است.

در موارد دیگر (نه لخته خون، نه ترومبوز)، در صورت امکان به علت خاص رسیدگی می شود: نارسایی قلبی، نارسایی کلیوی، تومور انسدادی، سوء مصرف دارو... همه اینها موقعیت هایی هستند که در آنها مداخله می کنیم تا ایسکمی را قطع کنیم.

اگر آسیب روده برگشت ناپذیر باشد، جراحی برای برداشتن مجرای روده نکروزه انجام می شود.

درمان های اختصاصی برای ایسکمی مزمن مزانتریک ناشی از علل شریانی

درمان شامل:

جراحی آنژیوپلاستی استنت (انسداد با نوعی بالون برداشته می شود)
جراحی بای پس، برای ایجاد یک "مسیر جایگزین" که اجازه می دهد خون همچنان به دستگاه ایسکمیک برسد.

کاهش خطر آترواسکلروتیک (به عنوان مثال با رژیم غذایی و استاتین ها) مهم است.

درمان های اختصاصی برای ایسکمی مزانتریک ناشی از علل وریدی

درمان شامل مصرف داروهای ضد انعقاد به مدت 3-6 ماه است (در برخی موارد درمان مادام العمر است). در صورت آسیب غیر قابل برگشت به روده، علاوه بر درمان ضد انعقاد، جراحی برای برداشتن مجرای روده نکروزه انجام می شود.

دوره بعد از عمل

دوره بعد از عمل اساساً به وضعیت بیمار، نوع درمان اعمال شده و بخشی از روده که دچار نکروز شده است بستگی دارد. در صورت برداشتن قسمت های بزرگ روده، بستری شدن در بیمارستان ممکن است طولانی شود.

بیماران به طور کلی در عرض 3-4 هفته به فعالیت های عادی خود باز می گردند، در طی این مدت باید از فعالیت خودداری کنند و از رژیم غذایی توصیه شده توسط پزشک پیروی کنند.

عوارض ایسکمی روده

ایسکمی روده، چه بر روی روده یا روده تأثیر بگذارد، چه به دلایل انسدادی یا غیر انسدادی، یک رویداد بالقوه کشنده است، به خصوص اگر حاد باشد و به ویژه اگر تشخیص و درمان سریع نباشد، منجر به انفارکتوس روده می شود.

ایسکمی در صورت عدم درمان سریع یا بسیار شدید می تواند منجر به عوارض مختلفی شود:

نکروز مجرای روده درگیر (انفارکتوس روده)
سوراخ شدن دستگاه روده درگیر؛
خونریزی روده؛
نشت محتویات روده (غذای هضم شده یا مدفوع بسته به مجرای سوراخ شده)؛
پریتونیت (عفونت صفاق)؛
زخم در مجرای روده آسیب دیده، با باریک شدن لومن مجرای روده که به نفع انسداد روده در آینده است.
افسردگی میوکارد؛
سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (سپسیس و شوک سپتیک)؛
نارسایی چند عضوی؛
مرگ بیمار در اثر خونریزی و/یا شوک و/یا سپسیس و/یا سایر علل مرتبط.

بقاء

بقا در ایسکمی حاد مزانتریک بسیار متغیر است و به شدت تحت تأثیر به موقع بودن مداخله است: اگر تشخیص و درمان قبل از اینکه ایسکمی به انفارکتوس روده منجر شود انجام شود، پیش آگهی بسیار بهتر است و مرگ و میر پایینی دارد.

اگر تشخیص و درمان بعد از انفارکتوس روده انجام شود، مرگ و میر به طور کلی بسیار زیاد است و به 70-90٪ می رسد و به دلیل عوامل زیادی مانند سن بیمار و هر گونه آسیب شناسی دیگر مانند دیابت یا انعقاد، متغیر است: بیماران مسن با چنین آسیب شناسی. میانگین ریسک بالاتری دارند.

تشخیص زودهنگام و درمان زودهنگام، مانند و بیشتر از سایر بیماری ها، تفاوت واقعی مرگ و زندگی را در این مورد ایجاد می کند.

نکات

شما می توانید با ایجاد چند تغییر ساده در سبک زندگی خود، خطر ابتلا به ایسکمی روده و عود را کاهش دهید، که به جلوگیری از تصلب شرایین و سایر عوامل خطر کمک می کند.

رژیم غذایی سرشار از میوه، سبزیجات و غلات کامل و کاهش میزان قند اضافه شده، کربوهیدرات ها، کلسترول و چربی ضروری است.

فیبر نباید زیاد باشد و نه خیلی کم.

همچنین توصیه می شود: