Ar spiedienu kontrolēta ventilācija: PCV lietošana pacienta klīniskā kursa sākumā var uzlabot rezultātus

By Krištianu Antonīno On Decembris 8, 2022

Pozitīva spiediena ventilācija (pretstatā negatīvā spiediena ventilācijai) ir bijusi galvenā pieeja mehāniskajai ventilācijai kopš 1950. gadu beigām.

Agrākie pozitīva spiediena ventilatori prasīja operatoram iestatīt noteiktu spiedienu; iekārta piegādāja plūsmu, līdz tika sasniegts šis spiediens.

Tajā brīdī ventilators cikliski beidzās, padarot piegādāto plūdmaiņu apjomu atkarīgu no tā, cik ātri tika sasniegts iepriekš iestatītais spiediens.

Jebkas, kas izraisīja reģionālas atbilstības izmaiņas (piemēram, pacienta stāvoklis) vai pretestību (piemēram, bronhu spazmas), izraisīja nevēlamu un bieži vien neatpazītu plūdmaiņu apjoma samazināšanos (un pēc tam arī hipoventilāciju), jo iekārta priekšlaicīgi pārvietojās izelpā. fāze.

Nestuves, PLAUŠU VENTILATORI, EVAKUĀCIJAS KRĒSLI: SPENCER PRODUKTI UZ dubultā kabīne ĀRKĀRTAS EXPO

Tilpuma cikla (VC) ventilācija tika ieviesta 1960. gadu beigās

Šis ventilācijas veids garantē konsekventu, noteiktu plūdmaiņu apjomu, un tā ir bijusi izvēles metode kopš 1970. gadiem.

Lai gan plūdmaiņu tilpums ir vienāds ar tilpuma cikla ventilāciju, atbilstības vai pretestības izmaiņas izraisa plaušās radītā spiediena palielināšanos.

Tas var izraisīt barotraumu un volutraumu. Savā ziņā hipoventilācijas problēmas risinājums radīja pārmērīga spiediena/apjoma problēmu.

VENTILĀCIJA UN SPIEDIENA KONTROLE

Lielākā daļa jaunākās paaudzes ventilatoru ir pieejami ar spiediena kontrolētas ventilācijas (PCV) režīmu.

PCV spiediens ir kontrolēts parametrs, un laiks ir signāls, kas beidz iedvesmu, un piegādāto plūdmaiņu apjomu nosaka šie parametri.

Vislielākā plūsma tiek nodrošināta iedvesmas sākumā, uzlādējot augšējos elpceļus ieelpas cikla sākumā un ļaujot vairāk laika spiedienam līdzsvaroties.

Plūsma eksponenciāli palēninās atkarībā no pieaugošā spiediena, un iepriekš iestatītais ieelpas spiediens tiek uzturēts operatora iestatītā ieelpošanas laika garumā.

Kardioprotekcija un sirds un plaušu atdzīvināšana? Apmeklējiet EMD112 BOOTH EMERGENCY EXPO TŪLĪT, lai uzzinātu vairāk

KLĪNISKĀS PRIEKŠROCĪBAS

Ventilācijas/perfūzijas neatbilstība bieži rodas plaušās, kurām ir zema atbilstība, kā tas konstatēts pieaugušajiem elpošanas traucējumi sindroms (ARDS).

Ja dažām plaušu vienībām ir zemāka atbilstība nekā citām, gāze, kas tiek piegādāta ar nemainīgu plūsmas ātrumu (piemēram, to, ko parasti ievada, izmantojot parasto tilpuma ventilāciju), seko vismazākās pretestības ceļam.

PASAULES VALODĀKAIS DEFIBRILĀTORU UN ĀRKĀRTAS MEDICĪNAS IERĪČU UZŅĒMUMS'? APMEKLĒT ZOLL BOOTĪBU ĀRKĀRTAS EXPO

Tā rezultātā ventilācija tiek sadalīta nevienmērīgi

Ja atbilstība samazinās citās plaušu vienībās, notiek turpmāka nepareiza elpas sadale.

Atbilstīgākās plaušu vienības kļūst pārāk ventilētas, bet vismazāk atbilstošās plaušu vienības paliek nepietiekami ventilētas, izraisot ventilācijas/perfūzijas neatbilstību.

Tas bieži izraisa augstu lokālo ventilācijas spiedienu un palielina barotraumas iespējamību.

Ir postulēts1, ka PCV izmantotā augstā sākotnējā maksimālā plūsma un palēninošais ieelpas plūsmas modelis var izraisīt papildu plaušu vienību piesaisti un uzlabotu alveolu ventilāciju (ar ilgstošām laika konstantēm).

Šī palēninošā plūsmas viļņu forma iedvesmas beigās rada laminārāku gaisa plūsmu un vienmērīgāku ventilācijas sadalījumu plaušās ar izteikti atšķirīgām pretestības vērtībām no viena plaušu reģiona uz citu.2

Viļņu formas analīze ļauj klīnicistam optimizēt ieelpas laiku, vēl vairāk samazinot ventilācijas/perfūzijas neatbilstību.

Ideāls ieelpas laiks ļauj gan ieelpas, gan izelpas plūsmai sasniegt 0 l/min mehāniskās ieelpas laikā.

Ja ieelpas laiks mehāniskai ieelpai ir pārāk īss, ventilators ieslēdzas izelpas fāzē, pirms ieelpas spiedienam ir pietiekams laiks, lai līdzsvarotos.

Tā rezultātā tiek samazināts iedvesmas plūdmaiņas apjoms.

Pagarinot ieelpas laiku ļoti mazos soļos, ir iespējams palielināt piegādāto plūdmaiņu apjomu un palielināt alveolāro ventilāciju.

Tomēr ir jāievēro piesardzība, lai pārāk nepalielinātu ieelpošanas laiku; ja tas ir pārāk garš, izelpas plūsma nesasniedz 0 l/min (bāzes līmenis), pirms ventilators pāriet ieelpas fāzē.

Tas norāda (bet nenosaka kvantitatīvu) iekšējo pozitīvu beigu izelpas spiedienu (PEEP) vai autoPEEP.

Ja ieelpas laiks tiek pagarināts līdz vietai, kurā tiek izveidots autoPEEP, var samazināties plūdmaiņu apjoms.

Viena no metodēm, ko izmanto, lai sasniegtu optimālo ieelpas laiku, ir palielināt ieelpas laiku ar 0.1 sekundes intervāliem, līdz samazinās izelpotā gaisa tilpums.

Šajā brīdī ieelpas laiks jāsamazina par 0.1 sekundi un jāsaglabā.3

Vēl viens iespējamais pārāk ilga ieelpas laika iestatīšanas risks ir hemodinamikas traucējumi paaugstināta intratorakālā spiediena dēļ.

PCV parasti izraisa augstāku vidējo spiedienu elpceļos.

Daži pētnieki šo intratorakālā spiediena palielināšanos ir saistījuši ar hemodinamikas traucējumiem, ko raksturo samazināta sirds izsviede4 un ievērojami samazināts sirds indekss.

Reizēm (īpaši ar augstu iepriekš iestatītu elpošanas ātrumu) iedvesmas vai izelpas laikā nevar sasniegt nulles plūsmu, radot paradoksu.

Klīnicistam ir jāizlemj, vai palielināt ieelpas vai izelpas laiku, lai sasniegtu konkrētajam pacientam vēlamāko plūdmaiņu tilpumu un hemodinamikas rezultātus.

Ventilatoru viļņu formas var būtiski mainīties, mainoties slimo plaušu stāvoklim, dažreiz ļoti īsā laikā.

Šī iemesla dēļ ir svarīgi rūpīgi un konsekventi uzraudzīt plūsmas laika līkni.

Svarīga ir arī plūdmaiņu apjoma uzraudzība.

PCV nav plūdmaiņu apjoma garantijas, salīdzinot ar tilpuma ventilāciju.

Pacientiem var būt hipo- vai hiperventilācija, jo rodas izmaiņas atbilstībā un rezistencē.

PCV (ar spiedienu kontrolēta ventilācija) PRIEKŠROCĪBAS

Uzlabota V/Q atbilstība

PCV ir visbiežāk lietots pacientiem, piemēram, pacientiem ar ARDS, kuriem ir ievērojami samazināta plaušu atbilstība, kam raksturīgs augsts ventilācijas spiediens un hipoksēmijas pasliktināšanās, neskatoties uz augstu ieelpotā skābekļa (Fio2) frakciju un PEEP līmeni.1,3,4,6, 9-XNUMX

Piegādājot mehānisko elpu ar eksponenciāli palēninošu plūsmas modeli, PCV ļauj līdzsvarot spiedienu visās plaušu vienībās iepriekš iestatītā laikā, tādējādi ievērojami samazinot spiedienu un uzlabojot ventilācijas sadalījumu.

Tas samazina barotraumas risku, ko izraisa augsts spiediens, kas bieži nepieciešams, lai ventilētu šos pacientus.

Pētījumi 1,6-9 liecina, ka PCV uzlabo arteriālo oksigenāciju un skābekļa piegādi audiem.

Viens no iespējamiem izskaidrojumiem šai uzlabotajai skābekļa padevei ir tas, ka PCV izraisa alveolu palielināšanos, samazinot manevrēšanu un mirušās telpas ventilāciju.

Tā kā uzlabota skābekļa padeve ir saistīta ar paaugstinātu vidējo elpceļu spiedienu,2,6,9, šis vidējais spiediena līmenis jāreģistrē pirms pārvēršanas par PCV; ir jāveic PEEP līmeņu un ieelpas laika korekcijas (ja iespējams), lai uzturētu konsekventu vidējo spiedienu elpceļos.

Daži autori arī norāda, ka autoPEEP ir cieši saistīts ar oksigenāciju5, un iesaka izmantot autoPEEP kā primāro skābekļa kontroles mainīgo.10

Īpaši augsta elpceļu pretestība, kas konstatēta smagas bronhu spazmas gadījumā, izraisa nopietnu ventilācijas/perfūzijas neatbilstību.

Augsta elpceļu pretestība izraisa ļoti turbulentu gāzes plūsmu, radot augstu maksimālo spiedienu un ļoti sliktu ventilācijas sadalījumu.

PCV eksponenciāli palēninošā viļņu forma iedvesmas beigās rada lielāku lamināru gaisa plūsmu.

Ieelpojot noteiktu laika periodu, elpceļi tiek “šķaini”, tādējādi var notikt vienmērīgāka ventilācijas sadale uz plaušu vienībām, kas piedalās gāzu apmaiņā.

Uzlabota sinhronija

Reizēm pacienta ieelpas plūsmas pieprasījums pārsniedz ventilatora plūsmas piegādes spēju VC ventilācijā. Ja ventilators ir iestatīts tā, lai nodrošinātu fiksētu plūsmas modeli, tāpat kā parastā tilpuma ventilācijā, tas neregulē ieelpas plūsmu, lai pielāgotos pacienta plūsmas vajadzībām. PCV gadījumā ventilators atbilst plūsmas padevei un pacienta pieprasījumam, padarot mehānisko elpu daudz ērtāku un bieži samazinot vajadzību pēc sedatīviem un paralītiskajiem līdzekļiem.

Apakšējais elpceļu spiediens

Tas pats plūdmaiņas tilpuma iestatījums, ko nodrošina PCV un VC, radīs zemāku maksimālo elpceļu spiedienu.

Tas ir atkarīgs no plūsmas viļņu formas un var izskaidrot mazāku barotraumas un volutrauma sastopamību ar PCV.

SĀKOTNĒJIE IESTATĪJUMI

PCV sākotnējo ieelpas spiedienu var iestatīt kā tilpuma ventilācijas plato spiedienu mīnus PEEP.

Jums arī varētu patikt

Veselības izdevumi Itālijā: pieaugošs slogs mājsaimniecībām

Aprīlis 11, 2024

Aviary Alert: starp vīrusu evolūciju un cilvēku riskiem

Aprīlis 4, 2024

Diena dzeltenā pret endometriozi

Mar 28, 2024

Cerība un jauninājumi cīņā pret aizkuņģa dziedzera vēzi

Mar 27, 2024

Elpošanas ātruma, Fio2 un PEEP iestatījumiem jābūt tādiem pašiem kā tilpuma ventilācijas iestatījumiem. Ieelpas laiks un ieelpas un izelpas (I:E) attiecība tiek noteikta, pamatojoties uz plūsmas laika līkni.

Tomēr, ja PCV lieto lielai ieelpas plūsmai un augstai elpceļu pretestībai, ieelpas spiediens jāsāk ar salīdzinoši zemu līmeni (parasti < 20 cm H2O) un ieelpas laikam jābūt salīdzinoši īsam (pieaugušajiem parasti <1.25 sekundes), lai izvairītos no pārmērīgi lieli plūdmaiņu apjomi.

Mainot kādu no ventilatora iestatījumiem, rūpīgi jāapsver, kā izmaiņas atstās uz citiem mainīgajiem lielumiem.

Mainot ieelpas spiedienu vai ieelpas laiku, tiks mainīts plūdmaiņas tilpums.

Mainot I:E attiecību, tiek mainīts ieelpas laiks un otrādi.

Mainot elpošanas ātrumu, saglabājiet ieelpas laiku nemainīgu, lai nemainītu plūdmaiņas tilpumu, lai gan tas mainīs I:E attiecību.

Veicot izmaiņas, vienmēr ievērojiet plūsmas laika līkni (lai nekavējoties noteiktu izmaiņu ietekmi uz elpas piegādes dinamiku).

Vērojiet skābekļa izmaiņas, manipulējot ar mainīgajiem, kas var mainīt vidējo spiedienu elpceļos.

PEEP palielināšana, vienlaikus saglabājot nemainīgu maksimālo elpceļu spiedienu, tas ir, samazinot ieelpas spiedienu tādā pašā apmērā kā PEEP palielināšanās, izraisīs piegādātā plūdmaiņas tilpuma samazināšanos.

Un otrādi, PEEP samazināšanās ar nemainīgu maksimālo elpceļu spiedienu palielinās piegādāto plūdmaiņu apjomu.

PĀREJA UZ PCV (ar spiedienu kontrolētu ventilāciju)

Šķiet, ka mūsu iestādē agrīna pāreja uz PCV personām, kurām ir plaušu komplikāciju risks (ARDS, aspirācijas pneimonija un tamlīdzīgi), ir uzlabojusi rezultātus, novēršot dažus ar mehānisko ventilāciju saistītos riskus, piemēram, barotraumu.

Turpmākajos pētījumos ir jāpārbauda PCV loma pacienta klīniskā kursa sākumā, kad elpošanas mazspēja var būt mazāk smaga un vispārējais fizioloģiskais stāvoklis var būt labāks.

Uzlabojumi pēc PCV uzsākšanas ne vienmēr ir tūlītēji.

Lai gan samazināts maksimālais elpceļu spiediens bieži tiek novērots nekavējoties, citi uzlabojumi var parādīties tikai pēc dažām minūtēm vai stundām.

Piemēram, bieži vien sākotnēji samazinās skābekļa piesātinājums, jo iepriekš nepietiekami ventilētas vienības sāk piedalīties gāzu apmaiņā, izraisot tūlītēju ventilācijas/perfūzijas neatbilstību.

Ja nav hemodinamikas traucējumu pazīmju, ir ieteicams atstāt pacientu PCV, līdz ir atļauta pilnīga stabilizācija.

Apgrieztās I:E attiecības ne vienmēr ir nepieciešamas.

Agrīni publicētie ziņojumi 6,8,10, XNUMX, XNUMX norādīja, ka ar PCV vienmēr ir jāizmanto apgrieztās I: E attiecības.

Jaunāki publicētie ziņojumi3,5 ir apšaubījuši šīs koncepcijas lietderību.

Daudz ir rakstīts par apgriezto I:E attiecību ietekmi uz hemodinamikas parametriem, piemēram, sirds izsviedi un plaušu kapilāro spiedienu.

Daži pētnieki 1,6,8, 4,5, XNUMX ir atklājuši, ka PCV maz vai nemaz neietekmē hemodinamiskos mainīgos, savukārt citi XNUMX, XNUMX liecina par būtisku ietekmi uz šiem parametriem.

Kādā nesenā pētījumā3 konstatēts, ka apgrieztās I:E attiecības izmantošana nav vispār nepieciešama.

Jebkāda nelabvēlīga apgriezto I:E attiecību hemodinamiskā ietekme katram pacientam būs atšķirīga.

Neatkarīgi no tā, vai tiek izmantotas vai netiek izmantotas apgrieztās attiecības, pēc iespējas jāuzrauga individuālie hemodinamikas parametri un jāveic korektīvas darbības, ja rodas jebkādas nelabvēlīgas sekas.

Piemēram, augstam autoPEEP būs nepieciešams palielināt E laiku, samazinot elpošanas ātrumu vai palielinot I:E attiecību (no 1:1 līdz 1:1.5).

SECINĀJUMS

Pašreizējie mikroprocesoru ventilatori ir devuši mums iespēju atkārtoti izmantot veco ventilācijas veidu ar daudz lielāku drošību un efektivitāti.

Pētījumi par PCV kļūst arvien izplatītāki medicīnas literatūrā, un tiek ziņots par labvēlīgiem rezultātiem visā pacientu grupā, sākot no bērnu līdz pieaugušo populācijām.

Lai neatpaliktu no PCV informācijas eksplozijas un droši un efektīvi izmantotu šo ventilācijas režīmu, RCP ir rūpīgi jāizprot PCV pamatjēdzieni.

Atsauces:

Abraham E, Yoshihara G. Spiediena kontrolētas ventilācijas kardiorespiratorā ietekme smagas elpošanas mazspējas gadījumā. Krūtis. 1990; 98: 1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Spiediena kontrolēta ventilācija ARDS: praktiska pieeja. Krūtis. 1997;112:1102-1106.
Hovards WR. Spiediena kontroles ventilācija ar Puritan-Bennett 7200a ventilatoru: algoritma pielietošana un rezultāti 14 pacientiem. Elpošanas orgānu aprūpe. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Inverse ratio ventilācijas ietekme uz kardiorespirācijas parametriem smagas elpošanas mazspējas gadījumā. Krūtis. 1992; 102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Spiediena kontrolētas ventilācijas kardiorespiratorie efekti ar un bez apgrieztās attiecības pieaugušo elpošanas distresa sindromā. Krūtis. 1993; 104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Spiediena kontroles apgrieztās attiecības ventilācija kā metode, lai samazinātu maksimālo ieelpas spiedienu un nodrošinātu atbilstošu ventilāciju un oksigenāciju. Krūtis. 1989; 95: 1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Plaušu kontūzijas pacientu ventilācijas vadība. Esmu J Surg. 1996; 172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Spiediena kontrolēta apgrieztās attiecības ventilācija smagas pieaugušo elpošanas mazspējas gadījumā. Krūtis. 1988; 94: 7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Spiediena kontrolēta apgrieztās attiecības ventilācija, kas novērš gaisa saspiešanu pieaugušo elpošanas distresa sindroma gadījumā. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ u.c. Veiksmīgs datorizēts protokols spiediena kontroles apgrieztās attiecības ventilācijas klīniskai vadībai ARDS pacientiem. Krūtis. 1992; 101:697-710.