Wentylacja kontrolowana ciśnieniowo: zastosowanie PCV na wczesnym etapie leczenia pacjenta może poprawić wyniki

By Krystiana Antonina On Grudnia 8, 2022

Wentylacja nadciśnieniowa (w przeciwieństwie do wentylacji podciśnieniowej) jest podstawowym podejściem do wentylacji mechanicznej od późnych lat pięćdziesiątych XX wieku

Najwcześniejsze wentylatory nadciśnieniowe wymagały od operatora ustawienia określonego ciśnienia; maszyna dostarczała przepływ aż do osiągnięcia tego ciśnienia.

W tym momencie respirator przeszedł w fazę wydechu, uzależniając dostarczoną objętość oddechową od tego, jak szybko osiągnięto zadane ciśnienie.

Wszystko, co powodowało regionalne zmiany podatności (takie jak pozycja pacjenta) lub oporu (takie jak skurcz oskrzeli) skutkowało niepożądanym - i często nierozpoznanym - spadkiem dostarczanej objętości oddechowej (a następnie hipowentylacją) z powodu przedwczesnego przejścia aparatu do fazy wydechowej faza.

NOSZE, WENTYLATORY PŁUC, KRZESŁA EWAKUACYJNE: SPENCER PRODUCTS NA PODWÓJNYM STOISKU NA EMERGENCY EXPO

Wentylacja z cyklem objętościowym (VC) została wprowadzona pod koniec lat 1960. XX wieku

Ten rodzaj wentylacji gwarantuje stałą, zaleconą objętość oddechową i jest metodą wybieraną od lat 1970. XX wieku.

Chociaż objętość oddechowa jest jednorodna przy wentylacji z cyklami objętościowymi, zmiany podatności lub oporu powodują wzrost ciśnienia wytwarzanego w płucach.

Może to spowodować barotraumę i wolutraumę. W pewnym sensie rozwiązanie problemu hipowentylacji stworzyło problem nadmiernego ciśnienia/objętości.

WENTYLACJA I KONTROLA CIŚNIENIA

Większość respiratorów nowszej generacji jest dostępna z trybem wentylacji kontrolowanej ciśnieniem (PCV).

W PCV parametrem kontrolowanym jest ciśnienie, a sygnałem kończącym wdech jest czas, przy czym dostarczona objętość oddechowa jest określana przez te parametry.

Największy przepływ jest zapewniany na początku wdechu, ładując górne drogi oddechowe na początku cyklu wdechowego i dając więcej czasu na wyrównanie ciśnień.

Przepływ zmniejsza się wykładniczo w funkcji rosnącego ciśnienia, a ustawione ciśnienie wdechowe jest utrzymywane przez czas wdechu ustawiony przez operatora.

KARDIOOCHRONA I RESUCYTACJA SERCOWO-PŁUCNA? ODWIEDŹ STOISKO EMD112 NA EMERGENCY EXPO, ABY DOWIEDZIEĆ SIĘ WIĘCEJ

ZALETY KLINICZNE

Niezgodność wentylacji/perfuzji często występuje w płucach o niskiej podatności, jak u dorosłych Niewydolność oddechowa zespół (ARDS).

Gdy niektóre jednostki oddechowe mają niższą podatność niż inne, gaz dostarczany ze stałą szybkością przepływu (taką jak zwykle podawana przy użyciu konwencjonalnej wentylacji objętościowej) porusza się po ścieżce najmniejszego oporu.

WIODĄCA NA ŚWIECIE FIRMA W ZAKRESIE DEFIBRYLATORÓW I RATUNKOWYCH URZĄDZEŃ MEDYCZNYCH”? ODWIEDŹ STOISKO ZOLL NA EMERGENCY EXPO

Powoduje to nierównomierny rozkład wentylacji

Kiedy podatność zmniejsza się w innych jednostkach płucnych, następuje dalsza niewłaściwa dystrybucja oddechu.

Najbardziej podatne jednostki płucne ulegają przewentylacji, a najmniej podatne jednostki płucne pozostają niedostatecznie wentylowane, co powoduje niedopasowanie wentylacji/perfuzji.

Powoduje to często wysokie miejscowe ciśnienie wentylacji i zwiększa ryzyko barotraumy.

Postulowano1, że wysoki początkowy przepływ szczytowy i spowalniający wzorzec przepływu wdechowego stosowane w PCV mogą skutkować rekrutacją dodatkowych jednostek płucnych i poprawą wentylacji pęcherzyków płucnych (z wydłużonymi stałymi czasowymi).

Ten spowalniający kształt fali przepływu skutkuje bardziej laminarnym przepływem powietrza pod koniec wdechu, z bardziej równomiernym rozkładem wentylacji w płucach z wyraźnie różnymi wartościami oporu w różnych obszarach płuc.2

Analiza krzywej umożliwia klinicyście optymalizację czasu wdechu, dodatkowo zmniejszając niedopasowanie wentylacji/perfuzji.

Idealny czas wdechu umożliwia przepływowi wdechowemu i wydechowemu osiągnięcie 0 l/min podczas oddechów mechanicznych.

Jeśli czas wdechu dla oddechów mechanicznych jest zbyt krótki, respirator przechodzi do fazy wydechu, zanim ciśnienia wdechowe zdążą się wyrównać.

Powoduje to zmniejszenie wdechowej objętości oddechowej.

Wydłużając czas wdechu w bardzo małych odstępach, można zwiększyć dostarczaną objętość oddechową i zwiększyć wentylację pęcherzykową.

Należy jednak zachować ostrożność, aby uniknąć nadmiernego wydłużenia czasu wdechu; jeśli jest zbyt długi, przepływ wydechowy nie osiąga 0 l/min (linia bazowa) przed przejściem respiratora do fazy wdechu.

Wskazuje to (ale nie określa ilościowo) na obecność wewnętrznego dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) lub autoPEEP.

Jeśli czas wdechu zostanie wydłużony do momentu, w którym generowany jest autoPEEP, może dojść do zmniejszenia objętości oddechowej.

Jedną z metod stosowanych w celu osiągnięcia optymalnego czasu wdechu jest zwiększanie czasu wdechu w odstępach co 0.1 sekundy, aż do zmniejszenia wydechowej objętości oddechowej.

W tym momencie czas wdechu należy zmniejszyć o 0.1 sekundy i utrzymać.3

Innym możliwym zagrożeniem związanym z ustawieniem zbyt długiego czasu wdechu jest zaburzenie hemodynamiczne spowodowane zwiększonym ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej.

PCV zwykle powoduje wyższe średnie ciśnienie w drogach oddechowych.

Niektórzy badacze powiązali ten wzrost ciśnienia w klatce piersiowej z zaburzeniami hemodynamicznymi, charakteryzującymi się zmniejszonym rzutem serca4 i znacznie zmniejszonym wskaźnikiem sercowym.5

Czasami (zwłaszcza przy wysokiej ustawionej częstości oddechów) nie można osiągnąć zerowego przepływu podczas wdechu lub wydechu, co tworzy paradoks.

Klinicysta musi zdecydować, czy wydłużyć czas wdechu, czy wydechu, aby uzyskać najbardziej pożądaną objętość oddechową i wyniki hemodynamiczne dla konkretnego pacjenta.

Kształty krzywych respiratora mogą wykazywać znaczne zmiany w miarę zmian stanu chorego płuca, czasami w bardzo krótkim czasie.

Z tego powodu ważne jest staranne i konsekwentne monitorowanie krzywej przepływu w funkcji czasu.

Ważne jest również monitorowanie objętości oddechowej.

W PCV nie ma gwarancji objętości oddechowej w porównaniu z wentylacją objętościową.

Pacjenci mogą być hipo- lub hiperwentylowani, gdy pojawiają się zmiany w podatności i oporze.

ZALETY PCV (wentylacja sterowana ciśnieniem)

Ulepszone dopasowanie V/Q

PCV jest najczęściej stosowany u pacjentów, takich jak ci z ARDS, którzy mają znacznie zmniejszoną podatność płuc, charakteryzującą się wysokimi ciśnieniami wentylacji i pogarszającą się hipoksemią pomimo wysokiego frakcji wdychanego tlenu (Fio2) i poziomu PEEP.1,3,4,6, 9-XNUMX

Poprzez dostarczanie mechanicznego oddechu z wykładniczo spowalniającym wzorcem przepływu, PCV umożliwia wyrównanie ciśnień w jednostkach płucnych w ustalonym czasie, co skutkuje znacznym zmniejszeniem ciśnień i lepszą dystrybucją wentylacji.

Zmniejsza to ryzyko barotraumy związanej z wysokimi ciśnieniami często wymaganymi do wentylacji tych pacjentów.

Badania1,6-9 sugerują, że PCV poprawia utlenowanie krwi tętniczej i dostarczanie tlenu do tkanek.

Jednym z możliwych wyjaśnień tego lepszego utlenowania jest to, że PCV powoduje wzrost rekrutacji pęcherzyków płucnych, z redukcją przecieków i wentylacji przestrzeni martwej.3

Ponieważ poprawa utlenowania wiązała się ze wzrostem średniego ciśnienia w drogach oddechowych,2,6,9 ten średni poziom ciśnienia należy odnotować przed przejściem na PCV; należy dostosować poziomy PEEP i czas wdechu (jeśli to możliwe), aby utrzymać stałe średnie ciśnienie w drogach oddechowych.

Niektórzy autorzy sugerują również, że autoPEEP jest ściśle powiązany z natlenieniem5 i zalecają stosowanie autoPEEP jako głównej zmiennej kontrolnej dla natlenienia.10

Wyjątkowo wysoki opór dróg oddechowych, występujący w ciężkim skurczu oskrzeli, powoduje poważne niedopasowanie wentylacji do perfuzji.

Wysoki opór dróg oddechowych powoduje bardzo turbulentny przepływ gazów, generujący wysokie szczytowe ciśnienia i bardzo złą dystrybucję wentylacji.

Wykładniczo zwalniający kształt fali PCV tworzy bardziej laminarny przepływ powietrza pod koniec wdechu.

Podawanie oddechu przez określony czas „szynkuje” drogi oddechowe, dzięki czemu może nastąpić bardziej równomierne rozprowadzenie wentylacji do jednostek płucnych uczestniczących w wymianie gazowej.

Ulepszona synchronizacja

Czasami zapotrzebowanie pacjenta na przepływ wdechowy przekracza zdolność respiratora do dostarczania przepływu w trybie wentylacji VC. Gdy respirator jest ustawiony na dostarczanie stałego schematu przepływu, tak jak w przypadku konwencjonalnej wentylacji objętościowej, nie reguluje on przepływu wdechowego w celu dostosowania do potrzeb pacjenta w zakresie przepływu. W PCV respirator dopasowuje dostarczany przepływ do zapotrzebowania pacjenta, dzięki czemu oddechy mechaniczne są znacznie wygodniejsze i często zmniejszają potrzebę stosowania środków uspokajających i paraliżujących.

Niższe szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych

To samo ustawienie objętości oddechowej, dostarczane przez PCV i VC, spowoduje niższe szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych.

Jest to funkcja kształtu fali przepływu i może wyjaśniać mniejszą częstość występowania barotraumy i wolutraumy w przypadku PCV.

USTAWIENIA POCZĄTKOWE

W przypadku PCV początkowe ciśnienie wdechowe można ustawić jako ciśnienie plateau wentylacji objętościowej minus PEEP.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Ustawienia częstości oddechów, Fio2 i PEEP powinny być takie same jak dla wentylacji objętościowej. Czas wdechu i stosunek wdechu do wydechu (I:E) są określane na podstawie krzywej przepływu w czasie.

Jednak gdy PCV jest stosowany w przypadku dużego przepływu wdechowego i dużego oporu dróg oddechowych, ciśnienie wdechowe powinno rozpoczynać się od stosunkowo niskiego poziomu (zwykle < 20 cm H2O), a czas wdechu powinien być stosunkowo krótki (zwykle < 1.25 sekundy u dorosłych), aby uniknąć zbyt duże objętości oddechowe.

Zmieniając jakiekolwiek ustawienia respiratora, należy dokładnie rozważyć wpływ, jaki zmiana będzie miała na inne zmienne.

Zmiana ciśnienia wdechowego lub czasu wdechu zmieni dostarczaną objętość oddechową.

Zmiana stosunku I:E zmienia czas wdechu i odwrotnie.

Zmieniając częstość oddechów, utrzymuj stały czas wdechu, aby nie zmieniać objętości oddechowej, chociaż zmieni to stosunek I:E.

Podczas wprowadzania zmian zawsze obserwuj krzywą przepływu w czasie (w celu natychmiastowego określenia wpływu zmiany na dynamikę dostarczania oddechów).

Uważaj na zmiany utlenowania podczas manipulowania zmiennymi, które mogą zmienić średnie ciśnienie w drogach oddechowych.

Zwiększenie PEEP przy jednoczesnym utrzymaniu stałego szczytowego ciśnienia w drogach oddechowych — to znaczy zmniejszenie ciśnienia wdechowego o taką samą wartość jak zwiększenie PEEP — spowoduje zmniejszenie dostarczanej objętości oddechowej.

I odwrotnie, spadek PEEP przy stałym szczytowym ciśnieniu w drogach oddechowych spowoduje wzrost dostarczonej objętości oddechowej.

PRZEJŚCIE NA PCV (wentylacja sterowana ciśnieniem)

W naszej placówce wydaje się, że wczesne przejście na PCV u osób zagrożonych powikłaniami płucnymi (ARDS, zachłystowe zapalenie płuc itp.) poprawiło wyniki, zapobiegając niektórym zagrożeniom związanym z wentylacją mechaniczną, takim jak barotrauma.

Przyszłe badania powinny zbadać rolę PCV na wczesnym etapie przebiegu klinicznego pacjenta, kiedy niewydolność oddechowa może być mniej ciężka, a ogólny stan fizjologiczny może być lepszy.

Poprawa po rozpoczęciu PCV nie zawsze jest natychmiastowa.

Chociaż zmniejszenie szczytowego ciśnienia w drogach oddechowych często obserwuje się natychmiast, inne ulepszenia mogą pojawić się dopiero po kilku minutach lub godzinach.

Na przykład, często występuje początkowy spadek nasycenia tlenem, ponieważ wcześniej niedowietrzane jednostki zaczynają uczestniczyć w wymianie gazowej, powodując natychmiastowe niedopasowanie wentylacji/perfuzji.

W przypadku braku oznak upośledzenia hemodynamicznego sugeruje się pozostawienie pacjenta w PCV do czasu uzyskania pełnej stabilizacji.

Odwrotne stosunki I:E nie zawsze są konieczne.

Wcześniej opublikowane doniesienia6,8,10 wskazywały, że w przypadku PCV zawsze należy stosować odwrotne stosunki I:E.

Nowsze opublikowane raporty3,5 kwestionują użyteczność tej koncepcji.

Wiele napisano o wpływie odwrotnych stosunków I:E na parametry hemodynamiczne, takie jak pojemność minutowa serca i ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc.

Niektórzy badacze1,6,8 stwierdzili, że PCV ma niewielki lub żaden wpływ na zmienne hemodynamiczne, podczas gdy inni4,5 sugerują znaczący wpływ na te parametry.

W jednym z niedawnych badań3 stwierdzono, że stosowanie odwrotnego stosunku I:E nie jest powszechnie konieczne.

Wszelkie niepożądane efekty hemodynamiczne odwrotnych stosunków I:E będą się różnić w zależności od pacjenta.

Niezależnie od tego, czy stosuje się odwrotne proporcje, należy w miarę możliwości monitorować poszczególne parametry hemodynamiczne, aw przypadku wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych należy podjąć działania naprawcze.

Na przykład wysoki autoPEEP będzie wymagał wydłużenia czasu E przy zmniejszeniu częstości oddechów lub zwiększeniu stosunku I:E (z 1:1 do 1:1.5).

WNIOSEK

Obecne wentylatory mikroprocesorowe dały nam możliwość powrotu do starej formy wentylacji ze znacznie większym bezpieczeństwem i wydajnością.

Badania nad PCV stają się coraz bardziej powszechne w literaturze medycznej, a korzystne wyniki są zgłaszane w całym spektrum pacjentów, od populacji pediatrycznej po osoby dorosłe.

Aby nadążyć za eksplozją informacji o PCV i bezpiecznie i wydajnie stosować ten tryb wentylacji, RCP powinni dokładnie rozumieć podstawowe pojęcia związane z PCV.

Referencje:

Abraham E, Yoshihara G. Skutki sercowo-oddechowe wentylacji kontrolowanej ciśnieniem w ciężkiej niewydolności oddechowej. Klatka piersiowa. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Wentylacja kontrolowana ciśnieniem w ARDS: podejście praktyczne. Klatka piersiowa. 1997;112:1102-1106.
Howarda WR. Wentylacja kontrolowana ciśnieniem respiratorem Puritan-Bennett 7200a: zastosowanie algorytmu i wyniki u 14 pacjentów. Pielęgnacja dróg oddechowych. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Wpływ odwrotnej proporcji wentylacji na parametry krążeniowo-oddechowe w ciężkiej niewydolności oddechowej. Klatka piersiowa. 1992;102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Efekty sercowo-oddechowe wentylacji kontrolowanej ciśnieniem zi bez odwrotnego stosunku w zespole niewydolności oddechowej dorosłych. Klatka piersiowa. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Wentylacja z odwróconym współczynnikiem kontroli ciśnienia jako metoda redukcji szczytowego ciśnienia wdechowego i zapewnienia odpowiedniej wentylacji i natlenienia. Klatka piersiowa. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Postępowanie wentylacyjne u pacjentów ze stłuczeniem płuc. Jestem J Surg. 1996;172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Wentylacja z odwróconym współczynnikiem ciśnienia kontrolowana w ciężkiej niewydolności oddechowej u dorosłych. Klatka piersiowa. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Wentylacja sterowana ciśnieniem z odwróconym współczynnikiem, która pozwala uniknąć uwięzienia powietrza w zespole niewydolności oddechowej dorosłych. Krytyczna opieka med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ i in. Udany skomputeryzowany protokół do klinicznego zarządzania wentylacją z odwróconym współczynnikiem kontroli ciśnienia u pacjentów z ARDS. Klatka piersiowa. 1992;101:697-710.