Assistência circulatória ao ventrículo esquerdo: a contrapulsação intra-aórtica
A contrapulsação intra-aórtica é um dispositivo utilizado em cardiologia por ser capaz de fornecer assistência circulatória temporária
É um suporte mecânico para o ventrículo esquerdo do coração, a cavidade que bombeia o sangue para a aorta.
Sua operação diminui a demanda de oxigênio pelo miocárdio aumentando o débito cardíaco com o efeito de aumentar o fluxo sanguíneo coronário e o suprimento de oxigênio.
O dispositivo foi desenvolvido no Hospital Grace Sinai em Detroit na década de 1960 pelo Dr. Kantrowitz e sua equipe.
O primeiro implante clínico foi realizado no Maimonides Medical Center, no Brooklyn, em outubro de 1967, em uma mulher de 48 anos em choque cardiogênico que não respondia à terapia convencional.
A contrapulsação intra-aórtica foi inserida com um corte descendente da artéria femoral esquerda
O bombeamento foi realizado por cerca de 6 horas, o estado de choque foi resolvido e o paciente recebeu alta.
O dispositivo foi desenvolvido para uso em cirurgia cardíaca pelo Dr. David Bregman em 1976 no New York-Presbyterian Hospital em Nova York.
Em 1978, o Dr. Subramanian experimentou a inserção pela técnica de Seldinger, ou seja, com acesso percutâneo, o que facilitou seu uso.
As células miocárdicas são perfundidas com sangue oxigenado, insuflando o balão na aorta torácica no momento de maior enchimento da artéria coronária, a diástole, de modo a aumentar a pressão arterial sistólica por apoiar a função do ventrículo esquerdo pela diminuição da resistência periférica.
Na sístole, o rápido esvaziamento do balão cria uma redução na pós-carga cardíaca, resultando em redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio e aumento do débito cardíaco.
Composição e função da contrapulsação intra-aórtica
A contrapulsação intra-aórtica é um sistema constituído por uma parte mecânica externa e um cateter com balão que é introduzido percutaneamente na aorta torácica do paciente através da artéria femoral, através de um procedimento realizado sob anestesia local e apoiado por raios-X.
O contrapulsador aórtico consiste em um cateter vascular semirrígido em cuja porção distal é montado um balão de polietileno conectado por meio de um tubo ao corpo da máquina (console) capaz de sincronizar a insuflação e desinsuflação do balão ao ciclo cardíaco.
O kit descartável estéril contendo o cateter é composto por duas bandejas separadas, a primeira contém todo o material necessário para posicionar o acesso arterial percutâneo, a segunda contém o cateter com balão acompanhado de tubos e cabos para serem conectados ao corpo da máquina.
A contrapulsação consiste em uma parte pneumática e uma parte eletrônica; a parte pneumática/mecânica é conectada ao balão, o que permite que ele seja inflado e desinsuflado a cada ciclo cardíaco.
A parte eletrônica, que regula e controla, sincroniza e monitora o funcionamento de todo o sistema.
A contrapulsação pode ser sincronizada com a onda de pressão ou com o traçado eletrocardiográfico, por meio de 5 eletrodos aplicados no tórax do paciente.
O médico então otimiza o tempo de insuflação e desinsuflação do balão e ajusta a taxa de serviço.
O monitor exibe ECG, curva de pressão e ciclos de insuflação/desinflação, destacando as pressões medidas em tempo real.
A unidade de controle opera o sistema pneumático, que utiliza o hélio (gás inerte) contido em um cilindro dentro do console, para inflar e desinflar o balão colocado na aorta.
O balão é dilatado na diástole e esvaziado na sístole.
O dispositivo diminui a carga de trabalho do coração, permitindo que ele bombeie mais sangue.
Quando o ventrículo esquerdo termina de bombear sangue, a diástole, o dispositivo se dilata: isso aumentará o fluxo sanguíneo para o coração e para o resto do corpo.
Quando o ventrículo esquerdo está prestes a bombear sangue, ocorre a sístole, o balão esvazia: isso cria espaço extra na aorta permitindo que o coração bombeie mais sangue.
O cateter contrapulsador aórtico tem tamanho variável, que é selecionado de acordo com a constituição do paciente; a substância com a qual o balão é inflado é o hélio, um gás inerte cujas propriedades físico-químicas impedem que ele crie embolias em caso de ruptura.
Para posicioná-lo, após a desinfecção da virilha, punciona-se a artéria femoral e coloca-se o introdutor.
O cateter é retirado delicadamente da bandeja e, ainda na embalagem, os conectores são passados para a enfermeira do centro cirúrgico que inserirá a chave de calibração e o conector de fibra ótica no corpo.
Em seguida, o fuso é retirado do lúmen do cateter contrapulsador e irrigado com solução salina heparinizada, em seguida, uma válvula unidirecional é colocada sobre o lúmen conectado ao balão e um vácuo é criado por meio de uma seringa.
O hemodinamista pode introduzir o cateter deslizando-o sobre o fio-guia metálico; o cateter deve ser posicionado com precisão, sua ponta deve atingir logo abaixo do ramo da artéria subclávia esquerda, enquanto a extremidade distal deve estar acima da emergência das artérias renais.
Uma vez verificado o correto posicionamento por fluoroscopia, a válvula unidirecional é retirada do lúmen do balão e o tubo de hélio é conectado; a contrapulsação pode começar.
Enquanto o hemodinamista prende o cateter com pontos na coxa, a enfermeira do centro cirúrgico conecta as derivações do ECG ao paciente para que a contrapulsação possa ser ativada mesmo se o sinal de pressão da fibra ótica for perturbado.
Finalmente, uma infusão de pressão de heparina salina é conectada ao lúmen do cateter.
Como o dispositivo é inserido na artéria femoral e na aorta, pode causar isquemia tecidual.
A perna corre maior risco de ser afetada por isquemia se a artéria femoral estiver obstruída.
A colocação do balão muito distal ao arco aórtico pode induzir a oclusão da artéria renal resultando em insuficiência renal.
Outras complicações possíveis são embolia cerebral durante a inserção, infecção, dissecção da aorta ou artéria ilíaca, perfuração da artéria e subsequente sangramento no mediastino.
Qualquer falha mecânica do balão pode exigir cirurgia vascular de emergência para removê-lo.
O enfermeiro hemodinâmico tem uma ampla responsabilidade no manejo do contrapulsador aórtico: ele/ela deve ser capaz de realizar a manutenção de rotina da máquina para garantir seu bom funcionamento.
É da responsabilidade do enfermeiro supervisionar escrupulosamente o doente de forma a evitar a ocorrência de possíveis complicações potencialmente fatais, como hemorragias, deslocamento do cateter de contrapulsação e arritmias.
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