Краткое и грязное руководство по травме грудной клетки
Травмы грудной клетки являются причиной 25% всех смертей от травм ежегодно. Важно, чтобы все поставщики неотложной помощи проявляли подозрительность и бдительность, когда сталкивались с пациентом с травмой грудной клетки.
Травмы грудной клетки
Травмы грудной клетки возникают в результате удара тупым предметом, проникающего ранения или того и другого.
Их часто можно увидеть в:
- Автомобильные аварии
- Падение с чрезмерной высоты (обычно более 15 футов по вертикали)
- Взрывная травма (как первичная, так и вторичная)
- Сильные удары в грудь
- Компрессионные травмы грудной клетки
- Огнестрельные ранения (ОПР)
- Колотые/колотые раны
Различные повреждения/травмы грудной клетки, классифицированные по области поражения:
- Скелетные травмы (ребра, ключицы, грудина)
- Поражение легких (трахеи, бронхов, легких)
- Сердце/крупные сосуды (миокард, аорта, легочные сосуды)
Для человека крайне важно иметь неповрежденную грудную клетку для адекватной вентиляции.
Тупая травма грудной клетки, приводящая к неадекватной вентиляции, может быстро привести к гипоксии и гиперкапнии.
Ацидоз и дыхательная недостаточность наступят, если экстренное вмешательство не будет начато быстро.
Тупые травмы грудной клетки включают переломы ребер от одного ребра до удара грудной клетки, а также переломы грудины.
Проникающая травма грудной клетки также может вызвать гипоксию с гипокарбией из-за потери инспираторного давления.
КАЧЕСТВЕННЫЙ АНД? ПОСЕТИТЕ СТЕНД ZOLL НА ВЫСТАВКЕ EMERGENCY EXPO
О травме грудной клетки: перелом ребра/грудины
Переломы ребер являются наиболее распространенной травмой грудной клетки.
Хотя это очень болезненно для пациента, проблема с переломом ребра обычно заключается не в самом переломе, а в потенциальном повреждении внутренних органов, которое сопровождает переломы; такие как:
- Пневмоторакс
- Гемоторакс
- Сердечная травма
- Разрывы печени
- Разрывы селезенки
Переломы первых 3 ребер встречаются редко; они короче, жестче и защищены ключицей, лопаткой и мышцами верхней части грудной клетки.
Наличие двух и более переломов ребер на любом уровне грудной клетки связано с более высокой частотой внутренних повреждений.
Ребра 4–9 чаще всего повреждаются, потому что они обнажены и относительно неподвижны.
Эти ребра прикрепляются к грудине спереди и к позвоночнику сзади.
Ребра 9–11 FX. связаны с высоким риском внутрибрюшных повреждений, особенно повреждений печени и селезенки.
Перелом грудины и реберно-хрящевой отрыв (отделение грудины от ребер) часто возникают в результате переднего удара тупым предметом.
Из-за расположения сердца непосредственно позади грудины сердечные осложнения, такие как ушиб миокарда, могут возникать при переломе или смещении грудины.
Примечание: нам трудно понять это на месте, но у пристегнутого пассажира больше шансов получить перелом грудины, чем у непристегнутого пассажира.
ВАМ ИНТЕРЕСНО? ПОСЕТИТЬ СТЕНДЫ СПЕНСЕРА НА EMERGENCY EXPO
Цеповой сундук
Цепляющаяся грудная клетка возникает, когда 3 или более ребер сломаны в двух или более местах, создавая свободно движущийся сегмент стенки грудной клетки, парадоксальным образом перемещающийся к остальной части грудной клетки.
Сегменты цепей могут располагаться спереди, латерально или сзади.
Смещение грудины может возникнуть в результате передней травмы тупым предметом, которая отделяет грудину от всех ребер (реберно-хрящевой отрыв).
Дыхание воздействует на грудную клетку 3 способами:
- Работа дыхания увеличивается за счет потери целостности грудной стенки и возникающего в результате парадоксального движения цепового сегмента.
- Дыхательный объем уменьшается за счет парадоксального движения сегмента цепа, сдавливающего легкое на пораженной стороне во время вдоха. Это также вызвано нежеланием / неспособностью пациента делать глубокие вдохи из-за боли, возникающей при движении сегмента цепа.
- Ушибы легких мешают дыханию, что приводит к ателектазу и нарушению газообмена через альвеолярно-капиллярную мембрану.
Эти факторы способствуют развитию неадекватного дыхания и гипоксии.
Легочные травмы
В дополнение к неповрежденной грудной клетке, неповрежденная и функционирующая легочная система необходима для обеспечения адекватной вентиляции.
К распространенным повреждениям легких относятся:
- Ушиб легкого
- Простой открытый/закрытый пневмоторакс
- Напряженный пневмоторакс
- Гемоторакс
- Травматическая асфиксия.
Пневмоторакс возникает, когда воздух скапливается в плевральной полости между легким и внутренней стенкой грудной клетки.
Это частое осложнение тупой и проникающей травмы груди, проходящей через париетальную и висцеральную плевру.
Пневмотораксы классифицируются как:
- Простой пневмоторакс
- Открытый пневмоторакс
- Напряженный пневмоторакс
- Простой пневмоторакс
Простой пневмоторакс возникает, когда отверстие в висцеральной плевре позволяет воздуху выйти из легкого и собраться в плевральной полости.
Простой пневмоторакс чаще всего возникает при разрыве плевры сломанным ребром.
Это может произойти без перелома, когда тупая травма наносится на полном вдохе с закрытой голосовой щелью (задержкой дыхания).
Это приводит к резкому скачку внутриальвеолярного давления и разрыву альвеол. Широко известный как синдром бумажного пакета.
Лечение: пациенты часто могут самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей и проводить адекватную вентиляцию легких.
В таких случаях вводите кислород через NRB со скоростью 12–15 л/мин (SpO2 не менее 94%). Поместите пациента на кардиомонитор и установите внутривенный доступ.
По возможности контролируйте EtCO2 и при необходимости иммобилизуйте позвоночник. Пациентам редко требуется BVM или интубация.
Открытый пневмоторакс
Открытый пневмоторакс возникает, когда отверстие (обычно больше пятицентовой монеты) в грудной стенке и плевре позволяет воздуху скапливаться в плевральной полости.
Воздух может входить и выходить из отверстия в грудной клетке при вдохе, что приводит к сосанию грудной клетки.
Лечение : Накройте пенетрацию, сопровождающую открытый пневмоторакс, окклюзионной повязкой, забинтованной с трех сторон.
Это эффективно создает односторонний клапан, который предотвращает попадание воздуха в грудную клетку через отверстие во время вдоха, но позволяет воздуху выходить во время выдоха, предотвращая развитие напряженного пневмоторакса.
Бывают случаи, когда окклюзионная повязка не работает должным образом, и в грудной клетке скапливается воздух.
Если наложена окклюзионная повязка и развиваются признаки и симптомы напряженного пневмоторакса, приподнимите угол повязки, чтобы обеспечить декомпрессию грудной клетки.
В следующем коротком видеоролике показано правильное лечение сосущих ран грудной клетки.
Напряженный пневмоторакс
Пневмо от напряжения — это настоящая чрезвычайная ситуация; возникает, когда отверстие в легком действует как односторонний клапан, позволяя воздуху поступать в грудную клетку при вдохе, но не может выйти при выдохе.
С каждым вдохом давление в грудной полости увеличивается, что еще больше сдувает легкое.
Поскольку давление продолжает увеличиваться, средостение смещается в здоровую сторону.
Это смещение вызывает перегиб полой вены, уменьшая венозный возврат.
Это создает цепную реакцию снижения преднагрузки, снижения ударного объема, снижения сердечного выброса и, в конечном счете, снижения артериального давления.
В конечном итоге он начнет мешать расширению легкого на стороне, противоположной повреждению, уменьшая дыхательный объем в здоровом легком.
Обструктивный шок и гипоксия являются следствием напряженного пневмоторакса.
При обострении напряженного пневмоторакса происходит смещение средостения.
Тахикардия и гипотензия станут выраженными, с последующим снижением уровня сознания.
Легочные шумы будут уменьшаться на здоровой стороне, и JVD будет возникать в результате снижения венозного возврата к сердцу при отсутствии сопутствующей гиповолемии.
Отклонение трахеи, если оно вообще наблюдается с помощью ЭМС, является очень поздним признаком и возникает в шея.
Ухудшение цианоза, потеря сознания и, в конечном итоге, смерть.
Лечение: лечение напряженного пневмоторакса заключается в декомпрессии иглой, что обычно доступно только специалистам по БАС.
BLS Медицинские работники должны предоставлять этим пациентам PPV во время быстрой транспортировки в отделение неотложной помощи или встречи с отделением БАС.
Выполните декомпрессию иглой при подозрении на напряженный пневмоторакс перед любым другим лечением (свяжитесь с MCP).
Процедура: Катетер весом 2-3 дюйма 14 г вводят во второе или третье межреберье по среднеключичной линии сразу над верхушкой ребра.
Важно использовать иглу достаточной длины.
После введения иглы в плевральную полость через иглу выходит прилив воздуха, немедленная декомпрессия грудной клетки и довольно быстрая коррекция кардиореспираторного инсульта, характерного для напряженного пневмоторакса.
Катетер остается на месте, как правило, с клапаном трепетания, позволяющим воздуху выходить из грудной клетки, но не попадать обратно.
Коммерческие наборы для торакостомии с иглами доступны от нескольких производителей, или набор может быть изготовлен с Оборудование обычно находится на скорая помощь.
Лечение напряженного пневмоторакса на догоспитальном этапе
Гемоторакс
Гемоторакс возникает, когда кровь скапливается в плевральной полости.
Это может произойти как при тупой, так и при проникающей травме грудной клетки.
Кровотечение из-за повреждения легочной паренхимы является наиболее частой причиной гемоторакса, но кровотечение из таких повреждений, как правило, самокупируется из-за компрессионного характера скапливающейся крови, большого количества тромбопластина (белок крови, который способствует свертыванию крови). ), присутствующие в легких, и низкое артериальное давление в легочной артерии способствуют образованию тромбов и остановке кровотечения.
Большие повреждения легочной паренхимы и артерий и/или вен могут вызвать значительное кровотечение (более 1 литра) и привести к гиповолемическому шоку.
Кровоизлияние из поврежденной межреберной артерии может быть тяжелым, она отходит непосредственно от аорты и находится под высоким давлением.
Накапливающаяся кровь смещает и сдавливает легкое, уменьшая дыхательный объем и нарушая вентиляцию, что приводит к гипоксии.
Если позволить прогрессировать, может развиться редкое осложнение, называемое напряженным гемотораксом, которое будет проявляться аналогично напряженному пневмотораксу.
Пациент с гемотораксом будет иметь затрудненное дыхание, уменьшение или отсутствие легочных шумов на пораженной стороне и притупление грудной клетки при перкуссии. Кроме того, будут присутствовать признаки шока, включая тахикардию; тахипноэ; прохладная, бледная, потогонная кожа; и гипотензия.
Лечение. Лечение гемоторакса начинается с оксигенации и внутривенного доступа наряду с остановкой внешнего кровотечения.
Допускайте допустимую гипотензию, так как агрессивное восполнение объема жидкости может разбавить оставшуюся кровь и ее факторы свертывания, которые могут мешать попыткам организма образовывать сгустки, останавливать кровотечение и гемостаз.
Травматическая асфиксия
Травматическая асфиксия возникает, когда внезапное и сильное сдавливание грудной клетки приводит к обратному току крови из правых отделов сердца через верхнюю полую вену в крупные вены шеи и головы.
При клиническом осмотре больного с травматической асфиксией выявляют цианоз верхних конечностей, двустороннее субконъюнктивальное кровоизлияние, отек, ярко-красное лицо и опухший язык.
Нарушение мозгового кровотока может привести к неврологическому дефициту, изменению психического состояния, изменению уровня сознания или судорогам.
Лечение: догоспитальное лечение травматической асфиксии в основном поддерживающее.
Несмотря на драматический вид, само состояние часто бывает доброкачественным при отсутствии внутригрудных или внутрибрюшных повреждений.
Обеспечивать спинномозговой иммобилизация если механизм травмы предполагает возможность позвоночник или повреждение спинного мозга, и дайте кислород, если подозревается внутригрудное повреждение или присутствует гипоксия.
Инициируйте вмешательства при БАС, такие как O2, внутривенное введение, кардиомониторинг и восполнение объема жидкости, если присутствуют признаки шока.
Повреждения сердечно-сосудистой системы при травме грудной клетки
Повреждения внутригрудных компонентов сердечно-сосудистой системы часто имеют разрушительные и непосредственные опасные для жизни последствия.
Обычные травмы включают тампонаду перикарда, тупую травму сердца и тупую травму аорты.
Тампонада перикарда
Перикардиальная тампонада представляет собой скопление крови в перикарде, что приводит к сдавлению сердца, нарушению его наполнения и уменьшению сердечного выброса.
Острая перикардиальная тампонада наиболее часто встречается у пациентов с проникающими травмами грудной клетки и верхней части живота и редко связана с травмой тупым предметом.
Возникает чаще при ножевых ранениях, чем при огнестрельных.
После начальной проникающей травмы перикард закрывает отверстие. Продолжающееся кровотечение из поврежденного миокарда заполняет перикардиальное пространство.
Перикард относительно неэластичен, и введение даже небольших объемов (60–100 мл) крови в течение короткого промежутка времени приведет к тампонаде.
Повышенное давление в перикарде передается на сердце, сдавливая его и препятствуя адекватному наполнению желудочков во время диастолы.
Это, в свою очередь, снижает преднагрузку, ударный объем и сердечный выброс.
Быстро наступает резкая гипотензия.
Результатом сдавления сердца является повышение диастолического давления.
Сужение пульсового давления будет развиваться по мере того, как систолическое давление падает с уменьшением сердечного выброса, но диастолическое давление остается высоким из-за сердечной компрессии.
JVD может развиться вторично по отношению к уменьшению венозного возврата в правые отделы сердца.
В дополнение к снижению сердечного выброса тампонада сердца снижает перфузию миокарда за счет сдавления коронарных артерий, уменьшая снабжение миокарда кислородом.
Классические проявления, связанные с тампонадой сердца, включают гипотензию, ЮВБ и приглушенные сердечные тоны, трио признаков, известных под общим названием триада Бека.
Эту триаду трудно идентифицировать на догоспитальном этапе, поскольку аускультация тонов сердца может оказаться затруднительной в шумных машинах скорой помощи.
По мере развития тампонады будут присутствовать гипотензия и тахикардия, а также сужение пульсового давления и, возможно, парадоксальный пульс (падение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт.ст. во время вдоха).
Лечение. Лечение тампонады перикарда сосредоточено на контроле проходимости дыхательных путей, оксигенации и поддержке вентиляции и кровообращения.
Признаки и симптомы тампонады перикарда могут имитировать симптомы напряженного пневмоторакса, хотя наличие двусторонних легочных шумов может исключить последний.
У пациентов с гипотензией быстрое увеличение объема с помощью изотонических кристаллоидов увеличивает венозное давление, что приводит к увеличению преднагрузки и увеличению сердечного выброса, повышая систолическое давление.
Тупая сердечная травма
Тупая травма сердца — это термин, обозначающий спектр повреждений миокарда, которые включают:
- Сотрясение миокарда описывает форму тупой травмы сердца, которая не приводит к прямому повреждению миокарда.
- Ушиб миокарда возникает при ушибе миокарда, чаще всего при ударе тупым предметом.
- Разрыв миокарда – это острый травматический разрыв стенки предсердия или желудочка.
Ушиб миокарда обычно возникает в результате удара тупым предметом в области грудины, который сдавливает сердце между грудиной и позвоночником, что приводит к повреждению миокарда.
Повреждение миокарда может включать кровоизлияние в миокард, отек, ишемию и некроз, что приводит к сердечной дисфункции.
Разрыв миокарда происходит, когда травма тупым предметом приводит к повышению внутрижелудочкового или внутриартериального давления, достаточно значительному для разрыва стенки миокарда. Чаще всего это результат дорожно-транспортных происшествий на высокой скорости; это почти всегда немедленно приводит к летальному исходу.
Тупая травма аорты описывает спектр повреждений, которые варьируются от небольших разрывов интимы аорты (самого внутреннего слоя артерии) до полного рассечения аорты, что почти всегда приводит к летальному исходу.
До 90% пациентов с тупой травмой аорты умирают на месте происшествия или в течение нескольких часов после госпитализации.
Тупая травма аорты, где бы она ни находилась в спектре, представляет собой опасную для жизни травму и обычно является результатом безудержного лобового столкновения или сильного бокового тупого удара по грудной клетке.
Возникающие в результате силы сдвига и разрыва создают нагрузку на аорту в области артериальной связки, что может привести к разрыву.
Высокий индекс подозрения, основанный на понимании механизма быстрого замедления повреждения, а также признаков и симптомов шока, должен указывать на возможность тупой травмы аорты.
Лечение тупого повреждения аорты включает обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких, а также восполнение объема жидкости у пациентов с глубокой гипотензией, вторичной по отношению к подозрению на пересечение аорты.
Не выполняйте агрессивное введение объема жидкости у пациентов без гиповолемии, так как увеличение внутрисосудистого объема может привести к увеличению силы сдвига на поврежденную сосудистую сеть и усугублению травмы.
Как и при любой другой травме, первостепенное значение имеет быстрая транспортировка в травмпункт.
Травма грудной клетки — очень глубокий и важный аспект лечения травм.
Читайте также:
Патофизиология торакальной травмы: повреждения сердца, крупных сосудов и диафрагмы
Маневры сердечно-легочной реанимации: управление грудным компрессором LUCAS
Прекардиальный удар в грудь: значение, когда делать, рекомендации
Мешок Амбу, Спасение для пациентов с отсутствием дыхания
Слепые устройства для введения в дыхательные пути (BIAD)
Интубация трахеи: когда, как и зачем создавать искусственные дыхательные пути для пациента
Эндотрахеальная интубация: что такое ВАП, вентилятор-ассоциированная пневмония
Седация и обезболивание: препараты для облегчения интубации
АМБУ: влияние ИВЛ на эффективность СЛР
Ручная вентиляция, 5 вещей, о которых нужно помнить
Микробное загрязнение поверхностей машин скорой помощи: опубликованные данные и исследования
Мешок Амбу: характеристики и как использовать саморасширяющийся баллон
Бронхит и пневмония: как их отличить?
Интубация: риски, анестезия, реанимация, боль в горле
Что такое интубация и зачем она проводится?
Что такое интубация и зачем она нужна? Введение трубки для защиты дыхательных путей
Эндотрахеальная интубация: методы введения, показания и противопоказания
Управление дыхательными путями: советы по эффективной интубации