Násilná penetrujúca trauma: zasahovanie do penetrujúcich poranení

By Cristiano Antonino On September 9, 2022

Prenikajúca trauma má za následok komplexnú súhru medzi rôznymi mechanizmami poranenia. Nepredvídateľná povaha výslednej traumy vedie k mnohým jedinečným prejavom pacienta

Táto časť sa zameria na niekoľko faktorov, ktoré zohrávajú úlohu pri prenikavom poranení:

Prvky daného zranenia, charakteristiky prenikajúcich predmetov, ako sa tieto vzťahujú na výstrely/bodnutia a hodnotenie a manažment pacientov so zraneniami sekundárnymi po násilnej penetračnej traume.

Penetračná trauma: Prvky zranenia

Hlavnými prvkami, ktoré tvoria celkové poškodenie pozorované pri penetrujúcej traume, sú drvenie, naťahovanie a kavitačné poranenia.

Presná kombinácia týchto troch zložiek do značnej miery závisí od tvaru, veľkosti, hmotnosti a rýchlosti prenikajúceho objektu spolu s typom (typmi) tkaniva, ktorým objekt prechádza.

DRTVENIE: Toto je prvá sila, ktorú telo zažíva: predtým, ako akýkoľvek predmet prepichne telo, pôsobí drvivou silou na kožu a pod ňou ležiace svaly/orgány.

Rovnaká drviaca sila pokračuje pred objektom, keď objekt prechádza telom.

To vedie k nasledujúcej sile naťahovania.

NAPÁJANIE: Zatiaľ čo je tkanivo v mieste dopadu na predmet rozdrvené, celé okolité tkanivo je natiahnuté. Rovnako ako u drviacich síl, naťahovacie sily sa vyskytujú počas celého prechodu predmetov tkanivom.

Vzhľadom na širší dosah naťahovacej sily je zodpovedný za poškodenie v širokom okolí skutočného prenikajúceho predmetu.

NAVŠTÍVTE STÁNKY SPENCERA NA NÚDZOVOM EXPO

KAVITÁCIA: Kavitácia je prázdna dutina rany, ktorá je zanechaná pri prechode predmetov.

Rýchlosť objektu je hlavným determinantom kavitácie, pretože masívne napínacie sily spôsobené vysokorýchlostnými objektmi naťahujú veľké oblasti tkaniva za hranicu ich schopnosti organizovaného spätného rázu, čo vedie k veľkým plochám roztrhaného a chýbajúceho tkaniva.

Charakteristiky prenikajúcich predmetov

Najdôležitejšími charakteristikami, ktoré treba zvážiť pri penetrujúcom objekte, sú tvar, veľkosť, hmotnosť, rýchlosť a typ tkaniva, ktorým objekt prechádza.

TVAR/VEĽKOSŤ: Keď sa tieto faktory zvažujú spolu, vytvárajú „prierez“ objektu. Myslite na to ako na „ostrost“ alebo „bod“ objektu.

Extrémne ostré prenikajúce predmety vyvíjajú extrémne sústredenú drviacu silu a minimálnu napínaciu silu, poškodzujúc tkanivo v ich priamej dráhe, zatiaľ čo okolité oblasti zostávajú bez poškodenia.

Kavitácia týchto zranení je prinajlepšom minimálna, vzhľadom na nízku napínaciu silu na okolité tkanivo.

Tupé predmety majú opačný model poranenia, pričom vyvíjajú drvivé sily na väčšiu plochu, zatiaľ čo vyvíjajú obrovské naťahovacie sily, keď drvia tkanivo obrovským množstvom sily.

Kavitácia týchto poranení je často významná v dôsledku veľkého množstva poškodeného tkaniva, ktoré ich obklopuje.

Tvar a veľkosť sú zložité, pre objekt s danou hmotnosťou a rýchlosťou môže jeden priestor a veľkosť spôsobiť smrteľné zranenie, zatiaľ čo iný môže spôsobiť o niečo viac ako modrinu. (bejzbalová loptička pohybujúca sa rýchlosťou 45 mph versus nôž pohybujúci sa rýchlosťou 45 mph).

HMOTNOSŤ: táto vlastnosť je úzko spätá s energiou prenikajúceho objektu. Viac hmoty pri danej rýchlosti = viac energie. (tj auto pohybujúce sa rýchlosťou 60 mph vs. basketbal pohybujúci sa rýchlosťou 60 mph

Ak sa dva objekty pohybujú rovnakou rýchlosťou, ten masívnejší bude mať viac energie na rozdrvenie, natiahnutie, preniknutie a následné zničenie tkaniva.

Vysokoenergetické predmety majú tendenciu spôsobiť výrazne väčšie drvenie, naťahovanie a kavitačné poranenia.

RÝCHLOSŤ: druhý determinant energie po hmotnosti. (Zvážte guľku, ktorá bola na vás hodená, alebo guľku vystrelenú zo zbrane):

Vysokorýchlostné predmety spôsobujú dramaticky zvýšenú drviacu a naťahovaciu silu; kavitácia je obzvlášť smrteľná pri vysokorýchlostných traumách, ako je uvedené v tejto časti pod nadpisom „strelné poranenia“.

PREJDENÝ TYP TKAŇA: Tkanivo má rôznu úroveň odolnosti voči naťahovaniu a drveniu.

Voľné tkanivo, ako je tuk alebo pľúca, je veľmi odolné voči rozdrveniu/natiahnutiu a môže uniknúť traume s minimálnou kavitáciou alebo narušením.

Alternatívne je husté tkanivo, ako je sval/pečeň/kosť, takýmito silami ľahko zničené a môže sa prejaviť pôsobivou kavitáciou.

Strelné a bodné rany

Vyššie uvedené koncepty sú dokonale znázornené na ranách spôsobených niektorými bežnými zbraňami – pištoľami a nožmi (alebo akýmkoľvek ostrým/špicatým bodným nástrojom).

STRELNÉ RANY (GSW): Strelné rany sú klasickým príkladom vysokorýchlostného/nízkohmotného predmetu, ktorý má za následok značné rozdrvenie a natiahnutie, a to aj napriek malým rozmerom a špicatým tvarom.

Je to spôsobené masívnou kavitáciou vyvolanou vysokorýchlostným objektom, ktorý sa stretne s vodou v tele.

Vytvára masívnu vnútornú „explóziu“, keď sa kinetická energia strely prenáša do okolitého tkaniva.

Toto rozdrví a natiahne tkanivo v širokom kruhovom vzore okolo miesta nárazu, čím vznikne trauma ďaleko presahujúca to, čo by naznačovala vstupná rana.

Pre záznam, všetky GSW do brucha vyžadujú chirurgický prieskum kvôli pravdepodobnosti perforácie čreva.

Ak je pacient stabilný, možno pred určením potreby explorácie pozorovať dokonca aj GSW do hrudníka (rozvíjajúca sa anémia, hypotenzia = explorácia). Ale to sú úvahy po príchode. VÝZVA NA AKCIU: NÚDZOVÁ DOPRAVA!

BODNÉ RANY: Bodné rany sú príkladom toho, že predmet s vysokou hmotnosťou/nízkou rýchlosťou spôsobuje masívnu traumu.

Vzorec poranenia bodnej rany je výsledkom mierneho množstva energie sústredenej na minútový bod, čo umožňuje koncentráciu inak miernych drvivých síl do mikroskopickej oblasti, ktorá sa ľahko pretlačí cez tkanivo a poškodí všetky štruktúry, na ktoré príde.

Rany nožom sú mimoriadne vážne kvôli neschopnosti tela odolávať extrémnym silám na špičke noža.

Väčšina foriem traumy ušetrí relatívne tvrdé krvné cievy/nervy, ale bodavá trauma tieto štruktúry ľahko pretína.

Trochu neintuitívne, zatiaľ čo pevné fixované tkanivá, ako sú pečeň, obličky a stena tela, sú s vysokou pravdepodobnosťou poškodené, ak ležia v dráhe nožov, voľne plávajúce črevá sú menej pravdepodobné, že sa porania ako pri guľke, pretože voľne sa vznášajúce“ majú tendenciu byť tlačené alebo „skrútené“ z cesty.

VÝZVA NA AKCIU: NÚDZOVÁ DOPRAVA!

Nemôžete určiť, čo sa náhle stane, pretože nemôžete vidieť, čo sa deje „pod hladinou mora“, teda pod kožou, okrem toho, že to nepriamo odvodíte so zhoršujúcimi sa vitálnymi znakmi.

Hodnotenie a manažment: ABC(DE)s

Ako pri väčšine foriem ťažkej traumy, manažment penetrujúcej traumy sa zameriava na manažment traumy ABC(dýchacie cesty, dýchanie, obeh), ale rozširuje sa aj na D a E (neschopnosť a expozícia) v dôsledku komplexnej a multifaktoriálnej povahy poranení sekundárnych k násilnému penetračnému poraneniu.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

DÝCHACIE CESTY: Prenikajúca trauma do hlavy a/alebo krk má vysoké riziko narušenia dýchacích ciest v dôsledku priameho štrukturálneho poškodenia a „hromadných účinkov“, čím sa rozširujú zásoby krvi/tekutiny, ktoré stláčajú dýchacie cesty.

Otvorenie dýchacích ciest prostredníctvom modifikovaného ťahu čeľuste môže byť nevyhnutné, pretože trauma C-chrbtice je bežná pri vysokoenergetickom penetračnom poranení hlavy a krku.

Modifikáciou prítlaku čeľuste, ktorá ho robí modifikovaným, je zavedená in-line stabilizácia hlavy a krku pre posun čeľuste dopredu s minimálnym predĺžením hlavy.

Pri penetrujúcom poranení brucha stabilizácia C-chrbtice nepreukázala prínos, pokiaľ nie sú jasné neurologické deficity (príznaky chrbticovej zranenia) sú prítomné.

Vždy zvážte použitie mechanických dýchacích ciest (nazofaryngeálne/orofaryngeálne, prenosné odsávanie a endotracheálne), ak to umožňuje vaša jurisdikcia. Pamätajte si, že nosohltanové dýchacie cesty sú kontraindikované pri traume tváre.

DÝCHANIE: Spolu s námahou pri dýchaní by sa malo pri otváraní/hodnotení dýchacích ciest pacienta hodnotiť aj dýchanie: kľúčovými prvkami dýchania sú frekvencia, kvalita, hĺbka a využitie pomocných svalov.

Palpácia hrudníka a auskultácia pľúcnych zvukov v pľúcach aj na krku je nevyhnutná na odhalenie akéhokoľvek skrytého poranenia alebo pneumotoraxu u pacientov s penetrujúcou traumou. 100% kyslík pri 12-15 l/min cez non-rebreather je štandardným respiračným zásahom pri ťažkej penetračnej traume.

V závislosti od pacientových zranení môže byť potrebná pretlaková ventilácia cez vak-ventil-masku.

CIRKULÁCIA: Rýchle vyhodnotenie periférnych aj centrálnych pulzov môže poskytnúť spoľahlivý odhad pacientovej perfúzie a krvného tlaku a zároveň poskytnúť ďalšie informácie o pulzovej frekvencii, pravidelnosti a kvalite.

Prítomnosť radiálneho pulzu indikuje približný systolický TK aspoň 80 mmHg.

Prítomnosť femorálneho pulzu je spojená so systolickým TK najmenej 70 mmHg.

Karotický pulz je spojený so systolickým TK najmenej 60 mmHg.

Pretože je pulz hmatateľný, keď periférne pulzy chýbajú (< 70 mmHg), karotída je najlepším miestom na kontrolu pulzu u dospelého traumatického pacienta v bezvedomí.

Koža: Koža pacienta môže byť tiež dobrým indikátorom stavu krvného obehu: Koža, ktorá je teplá, suchá a ružová, svedčí o adekvátnej perfúzii.

Studená, bledá, popolavá a/alebo vlhká pokožka je abnormálna. Pre dostatočnú perfúziu hovorí aj čas naplnenia kapiláry pod 2 sekundy.

POSTIHNUTIE: Na posúdenie prítomnosti významného postihnutia postačuje rýchly fyzický a duševný neurologický test.

Fyzicky môže rýchle hodnotenie zahŕňať testovanie pacientovho úchopu a schopnosti dorzálnej/plantárnej flexie chodidiel na vyhodnotenie pohybu končatín a pocitov.

Strata citlivosti a/alebo paralýza sú najznepokojujúcejšie zistenia, ktoré poukazujú na narušenie nervov.

Dôležité je aj prehodnotenie, pretože treba zaznamenať zmeny v zisteniach v priebehu času.

Potenciálne postihnutie vyplývajúce z traumy centrálneho nervového systému (najmä hlavy) by sa malo posúdiť pomocou AVPU alebo váhy GSC.

Škála AVPU je oveľa praktickejšia v potenciálne chaotických traumatických situáciách.

Škála AVPU je nasledovná: Je pacient bdelý a konverzačný, reaguje len na verbálne podnety, reaguje iba na bolestivé podnety alebo úplne nereaguje? The GCS by sa mali použiť na presnejšie vyhodnotenie možnosti postihnutia, keď to čas dovolí.

EXPOZÍCIA (a sekundárne hodnotenie): Úplná expozícia každého pacienta s penetrujúcou traumou je nevyhnutná. Vyzlečte pacienta, aby ste zhodnotili všetky povrchy kože, je to nevyhnutné, aby ste sa vyhli zraneniam, ktoré nie sú súčasťou primárnej prezentácie. Pri odstrihávaní odevu strihajte pozdĺž švíkov, aby ste nezničili forenzné dôkazy (diery po guľkách atď.).

Hodnotenie DCAPBLTS (deformácia, pomliaždeniny, odreniny, penetrácie, modriny, citlivosť, tržné rany a opuchy) je bežná skratka, ktorú je potrebné prepracovať počas sekundárneho hodnotenia a pripomenutie toho, čo by sa dalo očakávať pri bežnom penetrujúcom poranení.

POZNÁMKA: To v prípade zranení spôsobených násilným stretnutím. je dôležité uchovávať dôkazy, dôkladná dokumentácia všetkých zranení je nevyhnutná a vyžaduje sa starostlivé uchovanie oblečenia obetí.

Ak je to možné, strihajte pozdĺž švíkov a odev uložte do igelitového vrecka pre políciu. Nikdy neodhadzujte žiadne oblečenie, nenechávajte ho u policajtov na mieste činu ani ho neprevážajte s pacientom na pohotovosť.