压力控制通气：在患者的临床病程早期使用 PCV 可能会改善结果
自 1950 年代后期以来，正压通气（相对于负压通气）一直是机械通气的基本方法
最早的正压呼吸机需要操作者设定特定的压力； 机器输送流量直到达到该压力。
那时，呼吸机循环进入呼气阶段，使输送的潮气量取决于达到预设压力的速度。
任何导致顺应性（例如患者体位）或阻力（例如支气管痉挛）的局部变化都会导致输送的潮气量出现不希望的且通常未被识别的减少（以及随后的通气不足），这是由于机器过早循环进入呼气阶段。
容量循环 (VC) 通气于 1960 年代后期引入
这种类型的通气保证一致的、规定的潮气量，自 1970 年代以来一直是首选方法。
尽管潮气量与容积循环通气一致，但顺应性或阻力的变化会导致肺内产生的压力增加。
这可能导致气压伤和容积伤。 从某种意义上说，通气不足问题的解决方案产生了压力/体积过大的问题。
通风和压力控制
大多数新一代呼吸机都具有压力控制通气 (PCV) 模式。
在 PCV 中，压力是受控参数，时间是吸气结束的信号，输送的潮气量由这些参数决定。
在吸气开始时提供最高流量，在吸气周期的早期为上呼吸道充能，并为压力平衡留出更多时间。
流量作为上升压力的函数以指数方式减速，并且预设吸气压力在操作员设定的吸气时间内保持不变。
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临床优势
通气/灌注不匹配通常发生在顺应性低的肺中，如成人中发现的那样 呼吸窘迫 综合征（ARDS）。
当某些肺单位的顺应性低于其他肺单位时，以恒定流速输送的气体（例如通常使用常规容积通气进行的输送）遵循阻力最小的路径。
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这导致通风分布不均匀
当其他肺单位的顺应性降低时，会发生进一步的呼吸分布不均。
顺应性最高的肺单元变得过度通气，而顺应性最差的肺单元仍然通气不足，导致通气/灌注不匹配。
这通常会导致局部高通气压力并增加气压伤的可能性。
据推测 1，PCV 中使用的高初始峰值流量和减速吸气流量模式可导致补充肺单位和改善肺泡通气（具有延长的时间常数）。
这种减速的气流波形会在吸气末产生更多的层流气流，肺中的通气分布更均匀，肺的一个区域到另一个区域的阻力值明显不同。 2
波形分析允许临床医生优化吸气时间，进一步减少通气/灌注不匹配。
理想的吸气时间允许吸气和呼气流量在机械呼吸期间达到 0 L/min。
如果机械呼吸的吸气时间太短，呼吸机会在吸气压力有足够的时间达到平衡之前循环进入呼气阶段。
这导致吸入潮气量减少。
通过以非常小的增量延长吸气时间，可以增加输送的潮气量并增加肺泡通气量。
然而，必须小心避免吸气时间增加太多； 如果时间太长，在呼吸机循环进入吸气相之前呼气流量不会达到 0 L/min（基线）。
这表明（但未量化）内在呼气末正压 (PEEP) 或 autoPEEP 的存在。
如果吸气时间延长至产生 autoPEEP 的时间点，则会导致潮气量减少。
用于达到最佳吸气时间的一种方法是以 0.1 秒的间隔增加吸气时间，直到呼出的潮气量减少。
此时，吸气时间应减少0.1秒并保持。3
将吸气时间设置得太长的另一个可能的危险是由于胸腔内压力增加而导致血流动力学受损。
PCV 通常会导致更高的平均气道压力。
一些研究人员将胸腔内压力的增加与血液动力学受损联系起来，表现为心输出量减少 4 和心脏指数显着降低。 5
有时（特别是预设呼吸频率较高时），吸气或呼气时无法达到零流量，从而产生矛盾。
临床医生必须决定是否增加吸气或呼气时间，以获得特定患者最理想的潮气量和血液动力学结果。
呼吸机波形的形状会随着患病肺部状况的变化而发生显着变化，有时会在很短的时间内发生。
因此，仔细和一致地监测流量-时间曲线非常重要。
监测潮气量也很重要。
与容量通气相比，PCV 不存在潮气量保证。
随着顺应性和阻力发生变化，患者可能会出现通气不足或过度通气的情况。
PCV（压力控制通气）的优点
改进的 V/Q 匹配
PCV 最常用于患者，例如患有 ARDS 的患者，尽管吸入氧 (FiO2) 和 PEEP 水平较高，但肺顺应性显着降低，其特征是高通气压力和恶化的低氧血症。 1,3,4,6, 9-XNUMX
通过以指数减速的流动模式输送机械呼吸，PCV 允许压力在预设时间内平衡肺部单位，从而显着降低压力并改善通气分布。
这降低了因为这些患者通气通常需要的高压而导致气压伤的风险。
研究 1,6-9 表明 PCV 可改善动脉氧合作用和向组织输送氧气。
这种氧合作用改善的一种可能解释是 PCV 导致肺泡复张增加，同时减少分流和死腔通气。 3
因为改善的氧合与增加的平均气道压力有关，2,6,9 应该在转换为 PCV 之前记录这个平均压力水平； 应调整 PEEP 水平和吸气时间（如果可能）以保持一致的平均气道压力。
一些作者还认为 autoPEEP 与氧合密切相关5，并建议使用 autoPEEP 作为氧合的主要控制变量。 10
在严重支气管痉挛中发现的极高气道阻力会导致严重的通气/灌注不匹配。
高气道阻力导致非常湍流的气流，产生高峰值压力和非常差的通气分布。
PCV 的指数减速波形在吸气结束时产生更多的层流气流。
在固定的时间段内进行呼吸“夹板”打开气道，因此可以将通气更均匀地分布到参与气体交换的肺部。
改进的同步
有时，患者的吸气流量需求会超过 VC 通气中呼吸机的流量输送能力。 当呼吸机设置为提供固定流量模式时，如在传统容积通气中，它不会调整吸气流量以适应患者的流量需求。 在 PCV 中，呼吸机匹配流量输送和患者需求，使机械呼吸更加舒适，并且通常减少对镇静剂和麻痹剂的需求。
降低气道峰压
PCV 与 VC 提供的相同潮气量设置将导致较低的气道峰值压力。
这是血流波形形状的函数，可以解释 PCV 气压伤和容积伤发生率较低的原因。
初始设置
对于 PCV，初始吸气压力可以设置为容积通气平台压力减去 PEEP。
呼吸频率、Fio2 和 PEEP 设置应与容积通气相同。 吸气时间和吸气与呼气 (I:E) 比率根据流量-时间曲线确定。
然而，当 PCV 用于高吸气流量和高气道阻力时，吸气压力应在相对较低的水平（通常 < 20 cm H2O）开始，吸气时间应相对较短（成人通常 < 1.25 秒）以避免过高的潮气量。
在更改任何呼吸机设置时，必须仔细考虑更改对其他变量的影响。
改变吸气压力或吸气时间将改变输送的潮气量。
改变 I:E 比率会改变吸气时间，反之亦然。
改变呼吸频率时，保持吸气时间不变，以免改变潮气量，尽管这会改变 I:E 比率。
进行更改时始终观察流量-时间曲线（以便立即确定更改对呼吸输送动力学的影响）。
在处理任何可能改变平均气道压力的变量时，注意氧合变化。
在保持恒定气道峰压的同时增加 PEEP——即，将吸气压力降低与 PEEP 增加相同的量——将导致输送的潮气量减少。
相反，在气道峰压恒定的情况下降低 PEEP 会导致输送的潮气量增加。
过渡到 PCV（压力控制通气）
在我们的机构，对于有肺部并发症（ARDS、吸入性肺炎等）风险的个体，尽早过渡到 PCV 似乎可以通过预防与机械通气相关的一些危害（例如气压伤）来改善结果。
未来的研究应该在患者临床过程的早期检查 PCV 的作用，此时呼吸衰竭可能不太严重，整体生理状态可能更好。
PCV 启动后的改善并不总是立竿见影的。
虽然经常立即观察到气道峰压降低，但其他改善可能仅在几分钟或几小时后出现。
例如，由于之前通气不足的单元开始参与气体交换，导致立即通气/灌注不匹配，因此氧饱和度最初通常会下降。
在没有血液动力学受损迹象的情况下，建议将患者留在 PCV 中，直到完全稳定为止。
倒数 I:E 比率并不总是必要的。
早期发表的报告6,8,10、XNUMX、XNUMX 表明，反 I:E 比率始终与 PCV 一起使用。
最近发表的报告 3,5、XNUMX 质疑了这一概念的效用。
关于 I:E 反比对血流动力学参数（如心输出量和肺毛细血管楔压）的影响，已有大量文献报道。
一些研究者 1,6,8、4,5、XNUMX 发现 PCV 对血流动力学变量影响很小或没有影响，而其他研究者 XNUMX、XNUMX 表明对这些参数有显着影响。
最近的一项研究 3 发现并非普遍需要使用反 I:E 比率。
逆 I:E 比率的任何不利血液动力学影响因患者而异。
无论是否使用反比，都应尽可能监测个体血流动力学参数，如果出现任何不利影响，应采取纠正措施。
例如，高 autoPEEP 需要增加 E 时间，同时降低呼吸频率或增加 I:E 比率（从 1:1 到 1:1.5）。
结论
当前的微处理器呼吸机使我们能够以更高的安全性和效率重新审视旧形式的通风。
关于 PCV 的研究在医学文献中变得越来越普遍，并且在从儿童到成人的所有患者群体中都报告了有利的结果。
为了跟上 PCV 信息爆炸的步伐，并安全有效地应用这种通气模式，RCP 应该对 PCV 的基本概念有透彻的了解。
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