燒傷休克：定義、原因、急救和急救中的治療
燒傷休克定義為非出血性低血容量性休克（非出血引起的循環血容量減少引起的休克），當患者身體大面積被燒傷時發生
燒傷休克是低血容量性非出血性休克（循環血容量減少引起的休克，並非由出血決定），發生在患者身體遭受大面積燒傷時。
為什麼會發生燒傷休克？
燒傷休克與毛細血管張力和滲透性的改變有關，這些改變是由毒素引起的，這些毒素是通過壞死蛋白質物質的分解和再吸收在燒傷組織中形成的。
最初，淋巴系統會排出多餘的液體，但很快它的吸收能力就會飽和並出現水腫。
毛細血管通透性改變導致血漿從血管流向間質，引起水腫、脫水和低蛋白血症，導致循環血容量減少和粘度增加。
液體流失量取決於燒傷的程度。
液體也會通過燒傷表面的痰液和分泌物直接流失。
毛細血管滲透性的改變在燒傷區域也更明顯，但實際上這種現像似乎是普遍存在的，即液體在遠離燒傷區域的區域也會流失。
通過血管聚集在間質中的液體可佔細胞外液的相當大比例。
熱損傷後的最初 24 小時內液體流失最多，之後 48 小時後毛細血管通透性恢復正常，水腫開始重新吸收。
實際上，並非第三隔室（水腫）中的所有液體都可以被重新吸收。
事實上，其中大約一半仍然與間質蛋白結合，並且隨著酸鹼平衡的改變，這一比例可能會增加。
水腫中的液體由水、鹽和蛋白質組成。 這些鹽與血漿和間質液 (NaCl) 中的鹽相同。
燒傷休克的體徵和症狀
一般情況的嚴重紊亂通常發生在燒傷休克中，具有一些特徵性體徵和症狀，例如：
- 嘔吐;
- 抽搐
- 睡意;
- 意識喪失;
- 低血壓（降低血壓）；
- 低溫;
- 循環衰竭的症狀；
- 鼻子和支氣管粘膜出血;
- 降低中心靜脈壓；
- 血細胞比容升高；
- 減少利尿；
- 蛋白尿;
- 血尿。
燒傷休克引起的蛋白質平衡改變
在燒傷後的第一周，蛋白質損失為 25-50 克/天，其中 12-30 克在前 5-10 小時（在此期間沒有分解代謝活動）後通過高分解代謝損失，10-20 克通過滲出液和水腫液丟失。
已經表明，血漿置換術，即從血漿中損失蛋白質，但不伴有無機鹽和水的損失，不會引起休克。
此外，部分血漿蛋白通過淋巴引流返回循環。
相反，鈉的突然流失會導致休克和心血管衰竭。
血液平衡的改變
紅細胞的數量與燒傷的範圍和程度成正比，原因有四個
- 熱直接溶血
- 在燒傷區域形成血管血栓，捕獲並破壞紅細胞；
- 部分改變的血細胞被網狀內皮系統破壞；
- 血管內凝集現象，也稱為“淤積”，對應於循環流中發生的血細胞凝集：它們在血管內形成半固體團塊，甚至會阻礙循環。
由於液體丟失導致血液濃縮，淤泥現象加重
紅細胞缺乏會減少微循環中的血流量，從而惡化灌注和缺氧。
然後通過紅細胞生成缺陷（由於鐵利用減少、卟啉代謝改變和腎損傷導致促紅細胞生成素減少）和肉芽組織損失來維持這種狀態。
整個病程中的總損失可高達正常值的85%。
儘管如此，不建議在最初 72 小時內輸血。
由於血漿消耗大於紅細胞消耗，因此輸注全血只會增加血液粘度並因此產生淤泥。
酸鹼平衡的改變
緩衝系統將動脈血的正常 pH 值維持在 7.4。
最重要的緩衝區包括：
- 細胞內隔室中的磷酸鹽和蛋白質（血紅蛋白）；
- 碳酸氫鹽——細胞外隔室中的碳酸系統。
在燒傷患者體內，有機酸和無機酸的增加有以下三個原因
- 由於組織缺氧而增加無氧代謝（丙酮酸和乳酸增加）
- 蛋白質分解代謝和組織壞死增加（尿酸鹽和硫酸鹽增加）；
- 增加脂肪酸的分解代謝以滿足能量需求（增加酮體）。 這些酸在被緩衝系統中和後，通過增加呼吸活動和腎臟排泄而被消除。 然而，由於腎灌注不足，肺部經常受損並且利尿減少（見下文）。
燒傷休克鉀平衡的改變
鉀血症增加是因為
- 受損細胞釋放鉀含量；
- 酸中毒通過將細胞外 H+ 交換為細胞內 K+ 得到部分緩衝；
- K+ 很難被腎臟清除。
鈣平衡的改變
最初的低鈣血症是由於：
- 燒傷部位鈣流失
- 代謝性酸中毒;
- 腎上腺皮質高反應性（ACTH 分泌增加，刺激腎上腺皮質產生皮質醇等）；
- 皮質類固醇治療。
皮質醇通過減少維生素 D 的形成和對其施加拮抗作用，增加尿鈣分泌來減少腸道鈣的吸收。
晚期高鈣血症的發生是由於：
- 初始低鈣血症；
- 被迫不動。
這些因素會影響骨骼中鈣的重吸收。
鎂平衡的改變
有時鎂值在正常範圍內，有時會出現與精神變化、妄想和幻覺相關的低鎂血症。
原因有：
- 燒毀區域的直接損失；
- 繼發性醛固酮增多症（每當發生低血容量時，腎臟會通過腎素分泌、腎素-血管緊張素-醛固酮系統刺激醛固酮的產生）。
幾天之內，可能會感染革蘭氏陰性菌（發現燒傷的組織是它們發育的有利滋生地），導致內毒素休克。
如果不及時治療，即使沒有對重要器官造成嚴重傷害或傷口感染並發症，休克也可能導致患者死亡。
燒傷最可怕的並發症之一是敗血病，它可能發生在第 4 天到第 10 天之間，並且會大大惡化預後。
燒傷休克療法
正確的治療首先需要正確評估臨床表現的嚴重程度和主要血液臨床參數的變化。
必須考慮各種參數，包括：
- 患者的年齡和一般健康狀況；
- PVC（中心靜脈壓）；
- 每小時利尿；
- 體重;
- Ht（血細胞比容）和其他血液參數；
- 收縮壓和舒張壓；
- 血容量（血容量）；
- 球狀物質；
- 電離圖；
- 血漿和尿滲透壓；
- 酸鹼平衡。
燒傷休克是一種非出血性低血容量性休克，其特徵是低 PVC 和高 Ht（血細胞比容），因此第一個治療措施是通過調整血容量以適應血管床容量的變化來重新建立足夠的組織灌注。
需要定性和定量正確的輸液治療，根據以下實驗室測試逐漸調整：Ht、電解質（Na+、K+、Cl-、Mg-、Ca++）、pH、pO2、pCO2、HCO3-、PVC、利尿, 滲透壓。
他們應該每天檢查六次。
如果在輸注治療期間 Ht 保持在 45% 以上，則給藥率較低，如果低於 35%，則給藥率過高。
一般來說，Ht 應該低於正常值，特別是如果腎臟功能良好，因此可以自行消除多餘的 H2O。
PVC 告訴我們右心房的壓力； 如果小於 9 cmH2O，則輸液治療不充分 如果大於 12 cmH2O，則意味著治療過度或左心功能不全。
輸液量因作者而異
每小時利尿：這是一個足夠可靠的腎灌注指標（通過膀胱中的導管進行）
尿液值在 0.5 和 1 mg/Kg 體重/小時之間表明腎臟灌注良好。
血漿和尿滲透壓：這些指標用於評估腎功能和輸注液體的離子濃度。
如果低於 290-300，則輸液是低滲的；如果高於 XNUMX-XNUMX，則存在高滲性昏迷的危險。
使用的藥物和輔助工具通常是
- 可的松;
- 肝素（防止彌散性血管內凝血或 DIC）；
- 蛋白水解酶抑製劑（trasylol）；
- 多巴胺（增加腎輸出量）；
- 靶向抗生素治療（重複抗生素譜）；
- 腸外營養（在呼吸道燒傷期間；
- 破傷風預防。
疼痛治療
即使是輕微的燒傷（1 度或 2 度）也會非常疼痛，因為它會使神經末梢完好無損，而嚴重的燒傷（3 度）會破壞它們，因此疼痛會減輕。
必須正確判斷鎮靜劑的劑量，因為它的目的是
- 足夠高以保證患者的痛苦最小；
- 盡可能低，以避免抑制心肺和感覺活動。
給藥途徑必須是靜脈內，因為皮膚循環和肌肉組織的病理生理學變化會改變吸收動力學。
最可靠的藥物是嗎啡和pyseptone。
Pedimix（兒科混合物）用於難以忍受疼痛的兒童。
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