Оценка на вентилацията, дишането и оксигенацията (дишане)
Оценката на дихателните пътища, вентилацията, дишането и оксигенацията започва в секундата, когато поемете грижите за пациент
Докато тези оценки съставляват както „А“, така и „Б“ на ABC, те често са групирани заедно поради зависимостта си един от друг.
Разделът ще прегледа формалните елементи на оценката на дихателните пътища и дишането и основното управление на проблемите, свързани с тези системи.
Оценка на дихателните пътища
Оценката на дихателните пътища варира в зависимост от психичното състояние на пациента.
Оценка на дихателните пътища: неотговарящият пациент
СТАТУС НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА: Единственият абсолютен показател за статуса на дихателните пътища при неповлияващи се пациенти е движението на въздуха. Виждането на кондензация в кислородните маски, усещането за движение на въздуха и използването на монитори за CO2 в края на прилива са добри начини за осигуряване на вентилация.
ПРИЗНАЦИ ЗА ОПАСНОСТ: Хъркането, бълбукането, задушаването и кашлицата са потенциални индикатори за компрометирани дихателни пътища при пациенти в безсъзнание. Ако това се случи, би било разумно пациентът да се премести или да се обмислят интервенции, свързани с дихателните пътища.
Пациентите, които не отговарят, трябва да отворят дихателните си пътища и да ги поддържат ръчно.
Нетравматичните механизми на нараняване трябва да водят до използването на техниката за накланяне на главата и повдигане на брадичката.
Докато пациентите с травматични наранявания, които могат да компрометират C-гръбначния стълб, са ограничени до техниката на избутване на челюстта.
Това предотвратява потенциалното влошаване на нестабилна ситуация гръбначен нараняване.
Ако дихателните пътища не могат да се поддържат с тласък на челюстта при пациент с травма на гръбначния стълб, подходящо е внимателно да се изпълни маневрата за повдигане на брадичката и ръчно да се задържи центрирането на C-гръбнака с наклонена глава.
Това е позволено, тъй като проходимостта на дихателните пътища е един от ключовите аспекти на оцеляването.
Оценка на дихателните пътища: Отзивчивият пациент
Най-добрият признак за проходимост на дихателните пътища при реагиращи пациенти е способността да се поддържа разговор без промени в гласа или усещане за задух.
Въпреки това, дихателните пътища на пациента все още могат да бъдат изложени на риск, дори когато той говори.
Чужди тела в устата или травма на лицето и шия може да доведе до компрометиране на дихателните пътища при разговорен пациент.
Стридорът е често срещан признак на стеснение на дихателните пътища, обикновено поради частично запушване от чуждо тяло, подуване или травма. Определя се като висок свистящ звук при вдишване.
Оценка на вентилацията
Вентилацията е движението на въздуха навътре и навън от белите дробове през отворен дихателен път.
По-голямата част от наблюденията относно вентилациите се фокусират върху движенията на гръдния кош.
ПРИЗНАЦИ ЗА АДЕКВАТНА ВЕНТИЛАЦИЯ: При повечето пациенти вашата оценка на вентилацията ще се основава на наблюдение на тяхната дихателна честота (нормално 12 до 20) и слушане за ясни дихателни звуци в лявата и дясната част на гърдите. Слуховото потвърждение на дихателните звуци е най-силният знак за адекватна вентилация. При пациенти на вентилатори или торбичка-клапа-маска това не се променя.
ПРИЗНАЦИ ЗА НЕАДЕКВАТНА ВЕНТИЛАЦИЯ: Признаците за неадекватна вентилация е най-добре да се разделят на това, което можете да видите и това, което можете да чуете.
Визуални признаци: Визуалните признаци, специфични за неадекватна вентилация, са честота на дишане, необичайно движение на гръдната стена, неравномерен модел на дишане и необичайна работа на дишането
Брадипнея (RR под 12): Обикновено резултат от неврологичен компромис, тъй като RR се контролира отблизо от хипоталамуса, това обикновено е признак на тежко състояние. Подозирайте предозиране на лекарства, нараняване на гръбначния стълб, нараняване на мозъка или тежко медицинско състояние, когато срещнете бавен RR.
Тахипена (RR над 20): Най-често резултат от физическо натоварване. Медицинско заболяване и обструкция на дихателните пътища са други често срещани причини. Тахипнеята може да доведе до дисбаланс в киселинно-алкалния статус на организма или до изтощение на дихателната мускулатура.
АПНЕЯ: Липсата на дишане трябва да се лекува с повторна оценка на дихателните пътища, последвана от бързо започване на механична вентилация, обикновено чрез маска с торбичка. Пациенти, които понякога се задъхват, трябва да се третират като апнеични до доказване на противното.
Гърдите трябва да се движат еднакво и значително при всяко вдишване. Травма или проникване може да доведе до очевидни отворени дупки в гръдната стена, шиниране (намалено движение поради болка) или парадоксално движение (сегмент от гръдния кош, който се движи навътре при вдишване).
Моделът на дишане трябва да бъде предвидим. Бързо променящият се модел или липсата на дишане са ключови проблеми.
„Работа на дишане“ се отнася до затрудненото поемане на въздух, пациентите в покой не трябва да изпитват затруднения да водят разговор, без да спират, за да си поемат дъх.
Те не трябва да използват мускулите на врата или ребрата си, за да си поемат дъх, и не трябва да се потят или да се навеждат, за да дишат. *Това не е специфично за вентилацията, пациентите с лоша оксигенация или лошо дишане също могат да имат същите признаци.
Слухови признаци: Слуховите признаци, специфични за неадекватна вентилация, са необичайни звуци в гръдния кош, беззвучен гръден кош или неравномерни звуци от едната страна на гръдния кош
Ненормалните звуци, които често се чуват в гърдите, са стридор, хрипове и пращене.
Стридор е висок свистящ звук при вдишване, обикновено в горната централна част на гръдния кош, който е резултат от обструкция на горните дихателни пътища.
Хриптенето е подобен звук, но в долните белодробни полета и е резултат от прекомерно свиване на долните дихателни пътища при астматици.
Пукането е точно това, пукащ звук в долните белодробни полета, в резултат на течност в алвеолите, като например при пневмония или удавяне.
Тихият гръден кош предполага значително намален въздушен поток в белите дробове.
Това може да се случи на фона на пневмоторакс, астма, обструкция на дихателните пътища или други заболявания, които блокират дихателните пътища и ограничават разширяването на белите дробове.
Нееднаквите дихателни звуци между лявата и дясната част на гръдния кош са тревожни за процес, който засяга един бял дроб, пневмоторакс, пневмония и обструкция са трите най-чести причини.
Пневмотораксът е наличието на въздух в гръдната кухина, но извън белия дроб, което предотвратява разширяването на белия дроб и създаването на дихателни звуци.
Пневмонията причинява „консолидация“ или по-силен дишащ шум в комбинация с пращене в една област на гърдите.
Запушването, причинено от аспирация на твърди частици или течност, може да промени дишането в една област на гръдния кош, като блокира бронхиолата, която води до тази област.
Това най-често се наблюдава в десния бял дроб, тъй като позицията на десния главен бронх е по-предразположена към обструкция предвид неговия ъгъл.
СИМПТОМИ НА НЕАДЕКВАТНА ВЕНТИЛАЦИЯ: Симптомите на неадекватна вентилация, независимо от причината, са едни и същи. Тялото знае само, че не получава достатъчно кислород и изпраща силни автономни сигнали, водещи до следното:
Недостиг на въздух: известен също като „глад за въздух“ или „диспнея“, дефиниран като невъзможност да се води разговор или да се ходи без дишане с неудобна скорост.
Кашлица: Обикновено възниква поради запушване на което и да е ниво на дихателните пътища, кашлицата от обструкции на горните дихателни пътища обикновено е по-интензивна и драматична, докато обструкциите на долните дихателни пътища причиняват по-дълготрайна хронична кашлица.
Блъскане и борбеност: С влошаването на психичното си състояние пациентите могат да се разбиват и да стават борбени, сякаш се давят. Това по ирония на съдбата увеличава консумацията на кислород и има тенденция да бъде знак за предстоящо безсъзнание.
Оценка на дихателните пътища: респираторни модели
МОДЕЛИ НА ДИШАНЕ
Редовен модел:
Нормално дишане.
/п\__/п\__/п\__/п\__/п\__/п\__
Дишане на Kussmaul: дълбоко, бавно и затруднено дишане – понякога повишено – в отговор на метаболитна ацидоза. Дълбоките вдъхновения се опитват да издухат CO2, за да повишат pH. (Напр. DKA.)
__|ппп|__|ппп|__|ппп|__|ппп|__|ппп|__
Неправилен модел:
Чейн-Стокс: „Периодично дишане“. Периоди на увеличаване на дълбочината и скоростта, редуващи се с периоди на намалена скорост и плиткост, разделени от апнея. („Crescendo-decrescendo“ или „нарастване и затихване.“) При дишането на Чейн-Стокс самите клъстери са съставени от различни скорости и дълбочини, издигащи се и след това спадащи. (Напр. CHF, TBI.)
_|п|_|п|_|п|_|п|_|п|________|п|_|п|_|п|_|п|_|п|________|п|_|п|_| п|_|п|_|п|______
Дишането на Биот: „Атаксично дишане“. „Клъстерно“ дишане – неправилен ритъм на клъстери, всеки клъстер с еднаква скорост и амплитуда, с няколко разпръснати периода на апнея.
_|п|_|п|_|п|_______|п|_|п|_|п|_|п|_______|п|__|п|__|п|__|п|___|п|_| п|_|п|______|п|_|п|_|п|____|п|_|п|_|п|_|п|____
Оценка на дишането
Дишането е обмен на кислород на ниво алвеоли, като се има предвид изцяло вътрешният му характер, често е трудно да се оцени.
Това води до объркване относно естеството на белодробния проблем на пациента, тъй като много проблеми с дишането, вентилацията и оксигенацията съществуват едновременно.
Оценката на дишането обикновено изисква информация за средата, в която е бил открит пациентът.
Наличието на лошо качество на въздуха е знак за потенциални проблеми, свързани с дишането.
Затворените пространства, изключително високата надморска височина и известното излагане на токсични газове могат драматично да повлияят на дихателната система.
Загубата на респираторен капацитет може да доведе до промени в цвета на кожата и лигавицата: цианоза (синьо обезцветяване), бледност (бяло обезцветяване) и петна (неравночервено-лилаво) обезцветяване са често срещани находки, които предполагат, че обменът на газ е компрометиран.
Оценка на оксигенацията
Оксигенацията е доставянето на кислород до тъканите на тялото, лошата вентилация или дишането обикновено води до лоша оксигенация.
Загубата на кислород е крайният резултат от вентилационна или дихателна недостатъчност.
Оценката на оксигенацията е по-директна от оценката на дишането или вентилацията.
Трябва да наблюдавате психическото състояние на пациента, цвета на кожата, устната лигавица и да проверите пулсовия оксиметър.
Психичният статус е или нормален, или ненормален, оценката на психичния статус се основава на задаване на въпроси за това кой е човекът, кое е часът/датата, къде е и защо е тук.
Психичният статус се преглежда в други раздели.
Цветът на кожата и лигавиците са важни показатели за насищане с кислород.
Точно както при лошото дишане, цианозата, бледността или петната са признаци на намалено доставяне на кислород.
И накрая, нивото на пулсовата оксиметрия е най-обективната мярка за насищане с кислород, то отчита насищането на хемоглобина (отчетено като SPO2), имайте предвид, че пулсовият оксиметър не е надежден.
Пациент с лоша оксигенация на крайниците може да има достатъчна оксигенация в сърцевината им или обратното.
Пулсовите оксиметри също могат да бъдат измамени от специфични токсични газове.
Винаги се уверявайте, че съответствате на показанията на пулсовата си оксиметрия с физикалните находки и се уверете, че те се поддържат взаимно.
ПУЛСОВА ОКСИМЕТРИЯ: Пулсовата оксиметрия трябва да се използва като рутинен жизнен показател, но е противопоказана и е известна като ненадеждна в определени ситуации. Най-честите от тези ситуации са; Хипоперфузия, отравяне с въглероден окис и хипотермия са всички състояния, които могат да намалят точността на пулсовия оксиметър.
Пулсовите оксиметри са несъвършени и не са мярка в реално време за насищане с O2, кръвта трябва да премине от сърцето и белите дробове до върховете на пръстите, преди да се получи отчитане. Например, пациент в относително добро здраве може да е спрял да диша за известно време и показанията на SPO2 може да останат относително високи за известно време; не разчитайте само на моментната снимка на SPO2 като надеждна оценка на оксигенацията. Лекувайте пациента, а не монитора.
Обърнете се към инструкциите на производителя за конкретното използвано устройство. Винаги обмисляйте алтернативни места за измерване.
Допълнителни важни понятия
СПЕЦИАЛНИ ПОПУЛАЦИИ: Педиатричните пациенти и гериатричните пациенти имат различни нужди от кислород в сравнение със средните възрастни на средна възраст, поради което физическите разлики в нормалните стойности на честотата, дълбочината и качеството на дишане са очевидни.
- Новородените (от раждането до 1 месец) дишат с 30 до 60 удара в минута
- Децата (от 1 месец до 12 години) дишат с 20 до 30 удара в минута
- Пациентите в напреднала възраст, които са здрави, дишат с 12 до 18 удара в минута, тези с лошо здраве от 16 до 25 удара в минута
- Възрастните хора винаги имат повишена нужда от кислород, но тези със заболявания са повишени още повече.
БРЕМЕННОСТ: Бременността затруднява дишането.
Увеличеният натиск нагоре от растящия плод ограничава движението на диафрагмата надолу, естествено затрудненото дишане се увеличава колкото по-напред е бременността на жената. През третото тримесечие много жени използват по-често спомагателните мускули, което може да причини костохондрит.
Легналите (легнали или легнали) позиции влошават затрудненото дишане, свързано с бременността. Задухът, дължащ се на бременност, също може да бъде облекчен чрез сядане на пациента или повдигане на главата на леглото до 45° или по-голям ъгъл.
Пациентите с близнаци или тризнаци може да се нуждаят от допълнителен кислород поради значителния растеж на матката. Това може да се случи още през втория триместър.
МИНУТНА ВЕНТИЛАЦИЯ: количеството въздух, което човек диша за минута, се намира чрез умножаване на дихателната честота и дихателния обем. (RR x TV = Минутна вентилация).
Пример: RR: 12/min X дихателен обем от 500 ml = минутна вентилация от 6,000 ml/min или 6 L/min.
Прочетете още:
Основна оценка на дихателните пътища: Общ преглед
Управление на дихателните пътища след пътен инцидент: преглед
Интубация на трахеята: кога, как и защо да се създаде изкуствен дихателен път за пациента
Какво е преходна тахипнея на новороденото или синдром на влажни бели дробове при новородени?
Травматичен пневмоторакс: симптоми, диагностика и лечение
Диагностика на тензионен пневмоторакс в полето: засмукване или издухване?
Пневмоторакс и пневмомедиастинум: спасяване на пациент с белодробна баротравма
Правилото на ABC, ABCD и ABCDE в спешната медицина: Какво трябва да направи спасителят
Множествена фрактура на ребрата, гръден кош (Rib Volet) и пневмоторакс: общ преглед
Вътрешен кръвоизлив: определение, причини, симптоми, диагноза, тежест, лечение