Embolizacija mioma maternice: šta je to i kako je liječiti

By Cristiano Antonino On Novembar 22, 2022

Arterijska embolizacija, najsjajnije terapijsko rješenje s kraja prošlog stoljeća, poštujući 'svoju sliku' žene, alternativa je operaciji simptomatskih fibroida materice.

Razvijen u Francuskoj od strane prof. Ravinà, ginekologa i prof. Merlanda, interventnog radiologa, embolizacija se praktikuje u Parizu od 1993. godine, u Sjedinjenim Američkim Državama od 1995. godine, u Engleskoj, Izraelu i Kanadi od 1997. godine i u Italiji , prije svega u Bresci, od maja 1997. godine.

Embolizacija mioma materice, do danas je urađeno oko 2000 operacija širom svijeta

Ranije rezervisana samo za žene između 38 i 48 godina koje više nisu imale želju da zatrudne, indikacija je sada proširena i na mlade žene koje žele da sačuvaju svoju plodnost.

Fibrom materice

Fibroidi maternice pogađaju oko 35% žena u reproduktivnoj dobi, iako samo u 50% slučajeva postaju simptomatski.

Međutim, oni su najčešći tumori karlice.

Ova bolest zavisi od hormona; Formiranje mioma je povezano sa visokim nivoom estrogena u cirkulaciji.

U stvari, nakon menopauze, kako estrogen pada, fibroidi imaju tendenciju da spontano regresiraju.

Tijelo materice opskrbljuju uteralne arterije koje se granaju u kratkim granama; u prisustvu mioma, arterija maternice se povećava u kalibru i vaskularizacija mioma je veća od one u okolnom miometriju.

Vaskularizacija fibroida sastoji se od periferne i centripetalne mreže.

Prvi, najvažniji, okružuje tumor i formiran je od kapilarnih i fibromatoznih žila anastomoziranih s arterijama maternice.

Ova peritumoralna vaskularna mreža odgovorna je za krvarenje tokom miomektomije.

Drugi, vitkiji, sastoji se od više grana, koje se svode distalno na nekoliko terminalnih arteriola.

Ova vaskularizacija fibroida je niske otpornosti i objašnjava selektivnu distribuciju mikročestica tokom embolizacije.

Simptomi mioma materice su promjenjivi: menometroragija, kompresija susjednog karličnog viscera, neplodnost mehaničkih uzroka

Menometroragija je najvažniji simptom submukoznih i intersticijalnih mioma, a izraženija je u perimenopauzi zbog relativnog hiperestrogenizma.

Takva menometroragija prati se do hiperplazije endometrija i povećane uteralne šupljine, međutim peritumoralna hipervaskularizacija vjerojatno igra veću ulogu.

Danas ne postoji etiološko niti preventivno liječenje, a liječenje zahtijevaju samo simptomatski fibroidi maternice.

Postoje hormonske i hirurške terapije.

Embolizacija arterija

Arterijska embolizacija se već dugi niz godina koristi u akušerstvu i ginekologiji.

Još 1980. godine pokazalo se da je embolizacija hipogastričnih arterija ultimativni tretman neodoljivog krvarenja tokom upućivanja.

Nakon toga, prije složenih miomektomija korištena je privremena embolizacija arterija maternice kako bi se smanjilo perioperativno krvarenje i olakšao kirurški čin.

Između 1989. i 1993. godine embolizacija je primijenjena kod 6 žena sa simptomatskim fibroidima maternice s pridruženom patologijom (gojaznost, prethodne tromboembolijske epizode, AIDS, tumor na mozgu) sa visokim operativnim rizikom.

Kasnije je predložen kao alternativni tretman operaciji fibroida.

Multicentrična studija koju su proveli prof. Ravinà i prof. Merland omogućila je stvaranje smjernica za arterijsku embolizaciju mioma materice

Kriteriji uključivanja prisustvo fibromatozne materice sa simptomatskim fibroidima, klinički i ultrazvučno utvrđenim, koji nisu na pedukulaciji; uporni simptomi hemoragije i kompresije, unatoč dobro provedenom medicinskom tretmanu, ili simptomi koji ugrožavaju fizički integritet žene (ozbiljna krvarenja); izostanak hormonske terapije najmanje 3 mjeseca (uzrok 3 od 5 neuspjeha prijavljenih u literaturi); prisustvo visokog anesteziološkog i operativnog rizika, kontraindikacija operacije; pridržavanje praćenja.

Kriterijumi isključenja: prisustvo nesimptomatskih fibroida materice; menometroragija povezana s malignim patologijama; žene na hormonskoj terapiji progestinima i/ili analozima GnRh; žene koje ne mogu osigurati adekvatno praćenje; kontraindikacije za arteriografiju (arterijske proteze, rizik od ishemije); alergija na jodne proizvode; alergijska dijateza; odbijanje pacijenta.

Preoperativna njega kod embolizacije mioma materice

Bolesnice se procjenjuju u konsultaciji s ginekologom (radi kliničke i instrumentalne procjene kako bi se isključili drugi uzroci menometroragije i procijenili njihov obim: krvna slika, sideremija, feritinemija, papa bris, ultrazvuk karlice); od strane anesteziologa (za preoperativnu procenu); od strane interventnog radiologa (da informiše pacijenta o tehnici).

Pacijentu će biti dostavljena informativna bilješka i od njega će se tražiti da potpiše informirani pristanak.

Nakon razmatranja kliničkog slučaja i kolegijalnog dogovora, pacijent će biti primljen dan prije operacije, uz hemiju krvi i instrumentalne pretrage (krvna grupa, krvna slika, Quick time, PT, PTT, vrijeme krvarenja, CPK, itd.).

Pacijent će postiti od ponoći i ići će u radiološku salu s perifernim venskim pristupom.

Tehnika intervencije

Zahvat se odvija u najmodernijoj angiografskoj sali sa arkusom za interventnu radiologiju.

Embolizacijski materijali su klasični koji se koriste za arterijsku kateterizaciju s dodatnom potrebom za mikrokateterom tipa Tracker i mikročesticama (inertni polivinilformaldehid).

Nakon lokalne anestezije, femoralna arterija se kanulira i selektivna kateterizacija ipsilateralne ili češće kontralateralne hipogastrične arterije radi mapiranja vaskulature tumora.

Zatim se uteralna arterija selektivno kateterizira dok ostaje proksimalna kako bi se izbjegao arterijski vazospazam koji bi spriječio progresiju mikročestica; zatim se postavlja mikrokateter.

Selektivna embolizacija se izvodi slobodnim protokom kako bi mikročestice mogle začepiti peritumoralni vaskularni krevet.

Kada se sonda postavi u arteriju maternice, može početi embolizacija

Injekcija mikročestica u peritumoralni vaskularni krevet se zaustavlja kada se pojavi stagnacija.

Ovaj manevar se izvodi i kontralateralno. Zapravo, čak i ako postoji samo jednostrana hipervaskularizacija, postoji rizik od neuspjeha kontralateralne restauracije tumorske vaskulature.

Nakon što se osigura uspješna devaskularizacija, kateter i uvod se uklanjaju.

Preko ulazne tačke stavlja se kompresioni zavoj i pacijent se vraća na odjel.

Postupak traje otprilike jedan sat.

Opća aortografija je rijetko potrebna; umjesto toga, optimalno je izvršiti zamućenje svake arterije maternice prije i nakon embolizacije.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Postoperativna njega

Nakon embolizacije, pojava boli u karlici zavisi od volumena fibroida.

Bol može biti trenutan i trajati 12-18 sati, nakon čega nekoliko dana slijedi bol, vjerovatno ishemijskog porijekla.

Za to je potreban odgovarajući analgetički tretman: od venskih infuzija sličnih morfiju preko pumpe koja se sama primjenjuje, do nesteroidnih protuupalnih lijekova u trajanju od tjedan dana, od antispazmodika do antimučnine.

U slučajevima velikih fibroida korisna je epiduralna anestezija.

Kada su fibroidi promjera 10-12 cm, može se uočiti odgođena simptomatologija 3.-5. dana, koju karakterizira karlično-abdominalni bol povezan s peritonealnom reakcijom, mučninom i groznicom.

Ova simptomatologija traje nekoliko dana i podsjeća na spontanu komplikaciju mioma: aseptičnu nekrozu.

Generalno, kod fibroida manjeg od 8 cm u prečniku, iscjedak se javlja dan nakon operacije.

Pacijent će biti pregledan u roku od 2 mjeseca nakon što se uradi eho-boj dopler.

Efikasnost tretmana se ocjenjuje: anamnezom i objektivnim pregledom, radi provjere razvoja hemoragijskih i kompresivnih simptoma; hemohrom, za praćenje anemije i CPK za provjeru korelacije između pada stope CPK i smanjenja volumena fibroida; kolor-eho-dopler kako bi se pratilo smanjenje volumena fibroida i nestanak peritumoralne vaskularne mreže.

Pacijentkinju će pregledati ginekolog sa istim pregledima sa 6 meseci, sa 12 meseci, a zatim jednom godišnje.

Efikasnost kod menometroragije je trenutna, dok da bi se procijenilo volumetrijsko smanjenje mioma materice potrebno je čekati 4-6 mjeseci: proces počinje ne ranije od 4 sedmice i nastavlja se 8-12 mjeseci, posebno kod velikih fibroida.

Rezultati

Francuska multicentrična studija, provedena na 200 žena u dobi od 34-49 godina s jednim ili više simptomatskih mioma i s praćenjem od 6 do 60 mjeseci na 186 žena, dala je sljedeće rezultate

tehnička nemogućnost kateterizacije arterija materice u 7% slučajeva (različiti operateri);
nestanak menometroragije u 92% slučajeva;
smanjenje volumena mioma za više od 70% u dvije trećine slučajeva i smanjenje više od 40% u jednoj trećini slučajeva;
8 neuspjeha, koji su zahtijevali tradicionalnu operaciju; nije zabilježen relaps fibromatoze;
Zabilježeno je 7 neželjenih trudnoća, 3 prekinute iz privatnih razloga, a 4 normalno iznesene na termin.

Komplikacije su uključivale 12 amenoreja, od kojih je 7 bilo prolaznih i 5 definitivnih (žene starije od 45 godina).

Osim toga, uočena je samo jedna ozbiljna komplikacija za voluminozni subserozni fibroid sa pedukulacijom koja je dovela do histerektomije s djelomičnom kolektomijom.

U našoj seriji slučajeva u Brescianu, 62 žene sa simptomatskim fibroidima materice liječene su embolizacijom krajem 1998.

Tokom operacije nije uočena tehnička nemogućnost kateterizacije (jedan operater) i intraoperativne komplikacije.

Pacijenti su otpušteni u roku od 48/72 sata. Praćenje više od 6 mjeseci kod 29 žena dalo je sljedeće rezultate:

povratak u normalu zbog simptoma menometroragije kod svih žena;
smanjenje volumena mioma za više od 70% u 89% slučajeva i smanjenje između 40 i 60% u 10% slučajeva (radilo se o velikim, starim miomima maternice).

Komplikacije su uključivale 3 slučaja amenoreje, od kojih je jedan bio definitivan kod 48-godišnje žene.

Do danas je broj pacijenata liječenih embolizacijom veći od 200, a rezultati se preklapaju s prvom serijom.

zaključci

Prema radovima u literaturi i našem iskustvu možemo konstatovati da:

arterijska embolizacija mikročesticama predstavlja pravu alternativu invazivnoj hirurgiji;
u poređenju s hormonskom terapijom, embolizacija izbjegava dugotrajne protokole sa velikim nuspojavama;
psihološke i seksualne posljedice su nikakve, a trudnoća je moguća;
prema različitim studijama, ova tehnika bi mogla eliminirati 90% histerektomija i 70% konzervativnih operacija mioma maternice.

Trenutno su indikacije za embolizaciju usmjerene i na mlađe žene; zapravo, što je miom noviji, to bolje reagira na operaciju (sa ukupnim nestankom fibroida manjim od 6 cm).

Rezultati za slučajeve višestrukih mioma, čak i onih koji se ponavljaju, su dobri, a embolizacija ima specifičnost u liječenju svih mioma u isto vrijeme, čak i onih nevidljivih u procesu formiranja.

Svjetska anketa od oko 2000 žena koje su podvrgnute embolizaciji ukazuje na stopu zadovoljstva od preko 90%.