hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Utero-vaginalni prolaps: koji je indiciran tretman?

By Cristiano Antonino On Novembar 21, 2022

Utero-vaginalni prolaps je izuzetno aktuelna patologija, jer se sa porastom prosečne starosti žena sve više žena suočava sa ovom ginekološkom patologijom.

Otkazivanje potpornih struktura ženskog genitalnog aparata dovodi do niza problema koji utiču na kvalitet života žene

U stvari, prolaps izaziva nelagodu kada žena hoda, sjedi ili tokom seksualnog odnosa; također ometa funkciju mokraćnog mjehura i rektuma, što u prvom slučaju dovodi do urinarne inkontinencije, otežanog mokrenja i rekurentnih urinarnih infekcija, au drugom slučaju do izmijenjenog pražnjenja crijeva, kao što je poteškoće pri defekaciji.

To zahtijeva novu svijest o problemu od strane žene i novi pristup ginekologa u procjeni karakteristika žene kako bi se identificirao najprikladniji terapijski tretman, koji može biti farmakološki, rehabilitacijski i/ili hirurški.

Terapijski program, međutim, ne može biti stereotipiziran, već se mora prilagoditi, kvantificirajući objektivni entitet prolapsa i procjenjujući prije svega subjektivni značaj poremećaja.

Jasno je da blagi asimptomatski uteralno-vaginalni prolaps ne treba liječiti kirurški, jer operacija može dovesti do pogoršanja kvalitete života, uzrokujući simptome koji u početku nisu postojali.

Zatim će se intervenirati odgovarajućim lijekovima ili vježbama kako bi se obnovila mišićna funkcija dna zdjelice, što je od suštinskog značaja za potporu karličnog nutrina.

Danas ne postoji starosna granica za operaciju: zahvaljujući napretku u perioperativnim procedurama i anesteziološkim tehnikama, čak se i starije žene, često starije od 80 godina, podvrgavaju operaciji kada su onesposobljene zbog prolapsa.

Četiri stepena utero-vaginalnog prolapsa

Utero-vaginalni prolaps je spuštanje maternice i zidova vagine prema dolje, povezano s mjehurom i rektumom.

U zavisnosti od stepena spuštanja viscera razlikuju se četiri stepena prolapsa:

1. stepen: kada se organ još uvijek nalazi u vaginalnom kanalu;

2. stepen: kada štrči u vaginalni introitus;

3. razred: kada strši izvan introitusa;

4. razred: kada je potpuno napolju.

Prolaps predstavlja jednu od najčešćih patologija koje pogađaju žene, jer više od 50% njih pokazuje deficit karlične podrške, a u 10-20% ovih slučajeva prisutni su značajni klinički simptomi.

Normalno, ove karlične utrobe se drže u svom anatomskom položaju pomoću dvije vrste oslonca; sistem podrške, predstavljen mišićima dna karlice, posebno mišićem podizača anusa; i sistem suspenzije, koji se sastoji od vezivnog tkiva endopelvične fascije, posebno kardinalnih i uterosakralnih ligamenata.

Ove potpore u toku života mogu se promijeniti traumatskim uvredama ili ćelijskim starenjem.

Utero-vaginalni prolaps: koji su uzroci

Najčešći uzroci utero-vaginalnog prolapsa su porođaj i menopauza.

U stvari, prolaps je češći kod višeporođajnih žena, dok je rijedak kod nerojenih žena; štaviše, obično se javlja uglavnom nakon menopauze.

U slučaju porođaja, tokom ekspulzivnog perioda, glava fetusa u svom napredovanju duž vaginalnog kanala može izazvati lezije i mišićnih i vezivnih struktura.

U menopauzi, sa prestankom funkcionalne aktivnosti jajnika, dolazi do progresivnog gubitka kolagenih i elastičnih vlakana, što rezultira slabljenjem fascijalne potpore.

Pored toga, postoje i drugi faktori koji dovode do hroničnog povećanja trbušnog pritiska kao što su kašalj, hronična konstipacija, teška radna aktivnost.

Simptomi utero-vaginalnog prolapsa

Simptomi prolapsa su povezani sa stepenom samog prolapsa i razlikuju se od žene do žene.

Najčešći simptom je osjećaj da maternica i vagina padaju prema dolje, poput stranog tijela.

Ako je prisutna cistokela ili rektokela, povezane su i druge tegobe.

Cistocela uzrokuje poteškoće pri mokrenju i često tjera ženu da mokri u polusjedećem položaju sve dok ne mora ručno da repozicionira prolaps kako bi mokrila; u drugim slučajevima dolazi do nehotičnog gubitka urina pri naporu; u drugim slučajevima može doći do urgentnosti, sa ili bez inkontinencije, čestog dnevnog i noćnog mokrenja.

Rektokela je gotovo uvijek asimptomatska, iako visoki stupnjevi mogu uzrokovati određene poteškoće u defekaciji, prisiljavajući ženu da repozicionira rektokele kako bi obavila nuždu.

Žena često prijavi i problem u seksualnom odnosu, sa ili bez bola.

Urinarna inkontinencija, kada je prisutna, predstavlja najteži poremećaj sa higijensko-socijalnog gledišta.

Za adekvatan terapijski pristup od fundamentalne je važnosti razlikovati urgentnu inkontinenciju (IUS), odnosno gubitak urina nakon napora kao što su kašalj, kihanje i sl., i urgentnu urinarnu inkontinenciju, odnosno gubitak mokraće. nakon intenzivnog nagona za mokrenjem.

Zapravo, stresna inkontinencija se, općenito, liječi, u prvom redu, rehabilitacijom karličnog dna, a tek nakon neuspjeha ove druge, kirurškom korekcijom (mini-slinging); urgentna inkontinencija, s druge strane, nema kirurške indikacije, već samo medicinsko-rehabilitacijske.

U posebno složenim slučajevima ili kod žena koje se podvrgavaju operaciji, neophodna je dalja instrumentalna evaluacija kroz urodinamski pregled, što nam omogućava da bolje karakteriziramo urinarnu funkciju pacijenta.

Na kraju, važno je razmotriti mogućnost stresne urinarne inkontinencije, maskirane prolapsom, koja se mora otkriti manevrima repozicioniranja samog prolapsa, tokom uroginekološke evaluacije.

U stvari, prisustvo voluminozne cistocele određuje klečanje uretre koje sprečava izlazak mokraće pri naporu, maskirajući inkontinenciju, koja se može pojaviti nakon hirurške sanacije prolapsa.

Liječenje utero-vaginalnog prolapsa i rehabilitacija karličnog dna

Cilj liječenja utero-vaginalnog prolapsa je vraćanje zadovoljavajućeg kvaliteta života žene.

Ciljevi terapije su u suštini četiri

eliminisati simptome
obnoviti anatomiju
ponovo uspostaviti normalnu funkciju
osigurati trajni rezultat.

Izazov je postići ove rezultate bez pribjegavanja operaciji.

3 osnovna koraka da se to postigne su

rehabilitacija karličnog dna u kombinaciji s posturalnom rehabilitacijom;

lokalna terapija estrogenom ili, vrlo nedavno, prasteron vaginalno, kod žena u menopauzi;

korištenje novih silikonskih pesara, i kockastih i prstenastih, za žene s utero-vaginalnim prolapsom, ili korištenje zdjeličnih pesara s uretralnom potporom za žene s prolapsom i povezanim ili maskiranim IUS-om.

Rehabilitacija karličnog dna uključuje biofeedback, funkcionalnu elektrostimulaciju i kinezioterapiju

Biofeedback omogućava ženi da postane svjesna dijela tijela koji je inače nepoznat (1 od 2 žene ne može koordinirano pomicati dno karlice na komandu).

Često tokom pokušaja kontrakcije istovremeno pomiče trbušne mišiće, zadnjicu i aduktore: cilj Biofeedback-a je da eliminiše antagonističke (abdominalne) i agonističke (aduktori i zadnjica) sinergije.

To se radi umetanjem sonde u vaginu i dvije adhezivne elektrode na abdomenu: uređaj spojen na sonde pokazuje pacijentkinju rezultat mišićne kontrakcije, tako da žena uči da odvoji perinealnu kontrakciju od abdominalne.

U slučajevima kada je kontrola mišića slaba, može se koristiti funkcionalna elektrostimulacija, s ciljem utvrđivanja pasivne kontrakcije mišića dna zdjelice koju pacijent postepeno uči kontrolirati.

Kada se postigne svijest o mišićima zdjeličnog dna, nastavljamo s perinealnom kinezioterapijom, koja je kamen temeljac rehabilitacijske terapije.

Pacijentica se uči nizu vježbi kontrakcije i opuštanja mišića koje može izvoditi kod kuće.

Ono što je najvažnije, žena tada koristi dno zdjelice svaki put kada se mora naprezati, kako bi podržala utrobu zdjelice i ispravila IUS povezan ili ne s prolapsom.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Posturalnu rehabilitaciju uvijek treba povezati s ovom perinealnom njegom: kod žena koje stoje, ispravan nagib karlice omogućava odvođenje endo-abdominalnih sila u sakralnu konkavnost.

Kada se ovaj nagib promijeni, zbog fenomena povećanja ili smanjenja fiziološke lumbalne lordoze, rezultantni vektor endo-abdominalnih sila se anteriorizira i ispušta na uro-genitalni hijatus, slabu tačku dna zdjelice, određujući, u ispitanice koje već imaju subkliničke fascijalne lezije, progresivni descensus endopelvičnih viscera s pojavom ili pogoršanjem utero-vaginalnog prolapsa i/ili IUS-a.

Kod žena u postmenopauzi je tada osnovna upotreba lokalnih estrogena, koji omogućavaju vraćanje optimalnog vaginalnog trofizma, uz nestanak vaginalne suhoće i posljedične nelagode tokom snošaja, značajnog poboljšanja iritativnih poremećaja mokrenja i rješavanja osjećaja težine i mase u početnim prolapsa.

Nove terapijske strategije

Ali inovacija koja je revolucionirala terapijsku strategiju utero-vaginalnog prolapsa su novi silikonski pesari, u obliku prstena ili kocke.

U našem Uroginekološkom centru, zahvaljujući upotrebi ovih aparata, bilo je moguće smanjiti hirurške intervencije za više od pola, a trenutno operišemo samo žene koje odbijaju pesar ili one koje, uprkos nekoliko pokušaja sa različitim pesarima, ne rade. imaju zadovoljavajuću obnovu kvaliteta života.

Kockasti pesar se sastoji od silikonske kocke, različitih veličina, koju pacijent unosi ujutro, a vadi uveče.

Prolaps je problem vezan za stajanje: kada je žena u krevetu, pesar joj nije potreban jer se prolaps vraća na svoje mjesto.

Prednost uklanjanja noću je u tome što se uklanjaju male erozije povezane s postojanošću pesara u vagini mjesecima, a koje se javljaju kod prstenastog pesara.

Za žene koje imaju poteškoća sa stavljanjem i skidanjem kockastog pesara može se predložiti silikonski prsten koji se skida od strane lekara svakih 6 meseci i ponovo postavlja nakon 20-30 dana pauze.

Žene koje prijave IUS sa ovim pesarima mogu se liječiti pesarima sa zdjelicom s mokraćovodom, koji uklanjaju prijavljene neugodnosti.

Liječenje pesarima može trajati doživotno bez ikakvih većih nuspojava i može se koristiti u bilo kojoj dobi: omogućava obavljanje bilo koje aktivnosti bez ikakve nelagode povezane s prolapsom.

Hirurško liječenje utero-vaginalnog prolapsa

Važno je uzeti u obzir da se najbolji rezultati postižu integracijom tri navedene metode (rehabilitacija, estrogen i pesari) uz potpunu obnovu kvaliteta života.

Što se tiče operacije, ona bi trebala biti rezervirana samo za neuspjehe konzervativnog liječenja ili za žene kojima je potrebna operacija.

Opisano je više od 120 operacija u liječenju utero-vaginalnog prolapsa, s različitim pristupima, vaginalnim, laparoskopskim i robotskim, i sa često vrlo promjenjivim rezultatima i komplikacijama.

U našoj školi prolaps koji se operiše tretira se u 98% slučajeva vaginalno, a samo 2% slučajeva se zbrinjava laparoskopski (u suštini vrlo mlade žene, od 35 do 50 godina i/ili žele da sačuvaju matericu) sa Dubuissonova operacija (histerocistoplastika korištenjem titanizirane polipropilenske mreže okačene 'bez napetosti' sa fascije kosih mišića abdomena.

Za korekciju totalnog prolapsa, operacija koju predlažemo je kolpohisterektomija minimalno invazivnom tehnikom, uretrocistoplastika po Lahodnyju modificirana Prolene Mesh, rektopeksija Nicholsovog tipa i kolpoperineoplastika.

Zahvaljujući ovoj vrsti operacije, koju izvodimo više od 20 godina, uz neophodne tehnološke evolucije implementirane tokom vremena, imamo stopu izlječenja prolapsa od oko 90% i IUS-a udruženog ili maskiranog prolapsom od oko 85% .

Svi novi hirurški prijedlozi, protetski ili ne, laparoskopski ili robotski koji su se pojavili u ovih 20 godina, još nisu dali bolje rezultate od ovih pri prosječnom praćenju od oko 10 godina.

Rizici operacija za korekciju utero-vaginalnog prolapsa su opći rizici povezani s kirurškim operacijama: anesteziološki, hemoragijski, infektivni, tromboembolijski rizici i jatrogene ozljede mjehura, uretera, crijeva i rektuma.

Osim toga, moraju se uzeti u obzir tipični rizici operacije prolapsa:

recidiv prolapsa, koji se obično javlja nakon kratkog vremena, kada faktori koji su izazvali njegov nastanak potraju;
abnormalnosti mokrenja: postojanost ili pojava urinarne inkontinencije;
pojava opstruktivnih pojava ili retencije urina u slučaju prekomerne korekcije (10-15% slučajeva);
pojava arefleksne bešike, često povezana sa denervacijom bešike;
smetnje u spolnom odnosu, zbog gubitka vaginalne sposobnosti, što rezultira dispareunijom.

Koji pristup odabrati?

Liječenje utero-vaginalnog prolapsa uvijek treba biti konzervativno, također u odnosu na naš poznati aforizam „Primum, non nocere“.

Rezultati operacije, u stručnim rukama, su vrlo dobri, ali nažalost uvijek ostaje izvjestan neizbježan značajan postotak mogućih komplikacija i/ili recidiva prolapsa.

Stoga, s obzirom na potpuno odsustvo komplikacija i visoku stopu izlječenja konzervativnog liječenja, uvijek preporučujem početni rehabilitacijski pristup, uz pridruženu upotrebu pesara i lokalnog estrogena, kada je to indicirano, rezervišući operacijsku salu samo za odabrane slučajeve u kojima, pacijentova volja ili neuspjeh pesara zahtijeva hirurški odgovor.