Αντιψυχωσικά φάρμακα: επισκόπηση, ενδείξεις χρήσης
Τα αντιψυχωσικά φάρμακα υποδιαιρούνται σε συμβατικά αντιψυχωσικά και αντιψυχωσικά 2ης γενιάς με βάση τη συγγένειά τους και τη δραστηριότητα των υποδοχέων τους με τον συγκεκριμένο νευροδιαβιβαστή.
Τα αντιψυχωσικά δεύτερης γενιάς προσφέρουν ορισμένα πλεονεκτήματα τόσο όσον αφορά τη διακριτικά μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα (αν και τα πρόσφατα στοιχεία αμφισβητούν το πλεονέκτημα των αντιψυχωσικών 2ης γενιάς ως κατηγορία) όσο και ως προς τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης ακούσιας κινητικής διαταραχής και σχετικών ανεπιθύμητων ενεργειών.
Πρόσφατα ευρήματα υποδεικνύουν ότι μπορεί να καταστούν διαθέσιμα νέα αντιψυχωσικά φάρμακα με νέες δράσεις (δηλ. ίχνη αμινών και μουσκαρινικούς αγωνιστές).
Επί του παρόντος, τα αντιψυχωσικά δεύτερης γενιάς αποτελούν περίπου το 95 τοις εκατό των αντιψυχωσικών που συνταγογραφούνται στις Ηνωμένες Πολιτείες
Ωστόσο, ο κίνδυνος εμφάνισης μεταβολικού συνδρόμου (υπερβολικό κοιλιακό λίπος, αντίσταση στην ινσουλίνη, δυσλιπιδαιμία και υπέρταση) είναι μεγαλύτερος με τα αντιψυχωσικά 2ης γενιάς παρά με τα συμβατικά.
Πολλά αντιψυχωσικά και στις δύο κατηγορίες μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο μακράς QT και τελικά να αυξήσει τον κίνδυνο θανατηφόρων αρρυθμιών. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν θειοριδαζίνη, αλοπεριδόλη, ολανζαπίνη, ρισπεριδόνη και ζιπρασιδόνη.
Συμβατικά αντιψυχωσικά
Τα συμβατικά αντιψυχωσικά δρουν κυρίως αναστέλλοντας τους υποδοχείς ντοπαμίνης D2 (αναστολείς ντοπαμίνης-2).
Τα συμβατικά αντιψυχωσικά μπορούν να ταξινομηθούν σε υψηλής, μέσης ή χαμηλής ισχύος.
Τα υψηλής ισχύος αντιψυχωσικά έχουν υψηλότερη συγγένεια για τους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς και χαμηλότερη συγγένεια για τους άλφα-αδρενεργικούς και μουσκαρινικούς υποδοχείς.
Τα χαμηλής ισχύος αντιψυχωσικά, τα οποία χρησιμοποιούνται σπάνια, έχουν χαμηλότερη συγγένεια για τους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς και σχετικά υψηλότερη συγγένεια για τους άλφα-αδρενεργικούς, μουσκαρινικούς και ισταμινικούς υποδοχείς.
Τα διάφορα φάρμακα είναι διαθέσιμα σε δισκία, πόσιμο διάλυμα και σκευάσματα IM βραχείας και μακράς δράσης.
Ένα συγκεκριμένο φάρμακο επιλέγεται κυρίως με βάση τα ακόλουθα σημεία:
- Προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών
- Απαιτούμενη οδός χορήγησης
- Η προηγούμενη ανταπόκριση του ασθενούς στο φάρμακο
Τα συμβατικά αντιψυχωσικά μπορεί να προκαλέσουν σημαντικές παρενέργειες, ιδιαίτερα ορισμένες που σχετίζονται με ιδεασμό και εξωπυραμιδικές διαταραχές (π.χ. δυστονία, τρόμος, όψιμη δυσκινησία).
Περίπου το 30% των ασθενών με σχιζοφρένεια δεν ανταποκρίνεται στα συμβατικά αντιψυχωσικά.
Μερικοί μπορεί να ανταποκριθούν στην κλοζαπίνη, ένα αντιψυχωσικό 2ης γενιάς.
Αντιψυχωσικά δεύτερης γενιάς
Περίπου το 95% όλων των αντιψυχωσικών φαρμάκων που συνταγογραφούνται στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι άτυπα αντιψυχωσικά.
Τα αντιψυχωσικά 2ης γενιάς μπλοκάρουν τους υποδοχείς ντοπαμίνης πιο επιλεκτικά από τα συμβατικά αντιψυχωσικά, μειώνοντας τον κίνδυνο εξωπυραμιδικών (κινητικών) ανεπιθύμητων ενεργειών.
Η αυξημένη δέσμευση με σεροτονινεργικούς υποδοχείς μπορεί να συμβάλει στις αντιψυχωτικές επιδράσεις στα θετικά συμπτώματα και στο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών των αντιψυχωσικών δεύτερης γενιάς.
Τα αντιψυχωσικά 2ης γενιάς έχουν επίσης τα ακόλουθα αποτελέσματα:
- Τείνουν να μειώνουν τα θετικά συμπτώματα
- Μπορεί να μειώσουν τα αρνητικά συμπτώματα πιο έντονα από τα συμβατικά αντιψυχωσικά (αν και αυτή η διαφορά έχει αμφισβητηθεί)
- Μπορεί να οδηγήσουν σε λιγότερη γνωστική εξασθένηση
- Είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες
- Έχουν μικρότερο κίνδυνο να προκαλέσουν όψιμη δυσκινησία
- Αυξήστε ελαφρά ή καθόλου την προλακτίνη (εκτός από τη ρισπεριδόνη, η οποία αυξάνει την προλακτίνη όσο τα συμβατικά αντιψυχωσικά)
- Μπορεί να προκαλέσει μεταβολικό σύνδρομο, με αντίσταση στην ινσουλίνη, αύξηση βάρους και υπέρταση.
Τα άτυπα αντιψυχωσικά φάρμακα φαίνεται να μειώνουν τα αρνητικά συμπτώματα επειδή είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν παρκινσονικές επιδράσεις από τα συμβατικά αντιψυχωσικά.
Η κλοζαπίνη είναι το μόνο αντιψυχωσικό 2ης γενιάς που έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό σε έως και 50% των ασθενών που είναι ανθεκτικοί στα συμβατικά αντιψυχωσικά.
Η κλοζαπίνη μειώνει τα ανεπιθύμητα συμπτώματα, μειώνει την αυτοκτονία, έχει ελάχιστες ή καθόλου κινητικές ανεπιθύμητες ενέργειες και έχει ελάχιστο κίνδυνο να προκαλέσει όψιμη δυσκινησία, αλλά προκαλεί άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως καταστολή, υπόταση, ταχυκαρδία, αύξηση βάρους, διαβήτη τύπου 2 και αυξημένη σιελόρροια.
Μπορεί επίσης να προκαλέσει σπασμούς, με δοσοεξαρτώμενο μηχανισμό.
Η πιο σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η ακοκκιοκυτταραιμία, η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε περίπου 1 % των ασθενών.
Κατά συνέπεια, είναι απαραίτητη η συχνή παρακολούθηση των λευκών αιμοσφαιρίων (που πραγματοποιείται εβδομαδιαία για τους πρώτους 6 μήνες και κάθε 2 εβδομάδες στη συνέχεια, στη συνέχεια μία φορά το μήνα μετά από ένα χρόνο) και η κλοζαπίνη γενικά προορίζεται για ασθενείς που έχουν ανταποκριθεί ελάχιστα σε άλλα φάρμακα.
Τα νεότερα αντιψυχωσικά προσφέρουν πολλά από τα οφέλη της κλοζαπίνης χωρίς τον κίνδυνο ακοκκιοκυττάρωσης και είναι γενικά προτιμότερα από τα συμβατικά αντιψυχωσικά για τη θεραπεία ενός οξέος επεισοδίου και για την πρόληψη της υποτροπής.
Ωστόσο, σε μια μεγάλης κλίμακας, μακροχρόνια, ελεγχόμενη κλινική δοκιμή, η συμπτωματική βελτίωση με τη χρήση οποιουδήποτε από τα τέσσερα αντιψυχωσικά 2ης γενιάς (ολανζαπίνη, ρισπεριδόνη, κουετιαπίνη, ζιπρασιδόνη) δεν ήταν καλύτερο αποτέλεσμα από τη θεραπεία με περφεναζίνη, μια συμβατική αντιψυχωσικό με αντιχολινεργική δράση.
Σε μια μελέτη παρακολούθησης, οι ασθενείς που εγκατέλειψαν τη μελέτη πρόωρα έλαβαν τυχαία θεραπεία με ένα από τα άλλα τρία αντιψυχωσικά 2ης γενιάς υπό εξέταση ή με κλοζαπίνη. Αυτή η μελέτη έδειξε ένα σαφές πλεονέκτημα της κλοζαπίνης σε σχέση με τα άλλα αντιψυχωσικά 2ης γενιάς υπό εξέταση.
Έτσι, η κλοζαπίνη φαίνεται να είναι η μόνη αποτελεσματική θεραπεία για ασθενείς που απέτυχαν στη θεραπεία με ένα συμβατικό αντιψυχωσικό ή ένα αντιψυχωσικό 2ης γενιάς.
Ωστόσο, η κλοζαπίνη υποχρησιμοποιείται, πιθανώς λόγω χαμηλής ανεκτικότητας και της ανάγκης για συνεχή παρακολούθηση των τιμών του αίματος.
Το Lumateperone είναι το νεότερο αντιψυχωσικό 2ης γενιάς για τη θεραπεία της σχιζοφρένειας σε ενήλικες.
Βελτιώνει την ψυχοκοινωνική λειτουργία με λιγότερες μεταβολικές και κινητικές παρενέργειες.
Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ηλικιωμένους ασθενείς με ψύχωση που σχετίζεται με άνοια, στους οποίους οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο θανάτου.
Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν καταστολή και ξηροστομία.
Τα νέα αντιψυχωσικά 2ης γενιάς είναι πολύ παρόμοια σε αποτελεσματικότητα αλλά διαφέρουν ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες, επομένως η επιλογή του φαρμάκου βασίζεται στην ατομική ανταπόκριση και σε άλλα φαρμακολογικά χαρακτηριστικά.
Για παράδειγμα, η ολανζαπίνη, η οποία έχει σχετικά υψηλό ποσοστό καταστολής, μπορεί να συνταγογραφηθεί σε ασθενείς με σημαντική διέγερση ή αϋπνία. λιγότερα ηρεμιστικά φάρμακα μπορεί να είναι προτιμότερα για ληθαργικούς ασθενείς.
Μια δοκιμαστική περίοδος τεσσάρων έως οκτώ εβδομάδων είναι συνήθως απαραίτητη για την αξιολόγηση της συνολικής αποτελεσματικότητας και του προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών.
Μετά τη σταθεροποίηση των οξέων συμπτωμάτων, ξεκινά η θεραπεία συντήρησης. Επομένως, η χαμηλότερη δόση που χρησιμοποιείται είναι αυτή που αποφεύγει τις συμπτωματικές υποτροπές.
Η αριπιπραζόλη, η ολανζαπίνη και η ρισπεριδόνη είναι διαθέσιμα σε ενέσιμα σκευάσματα μακράς δράσης.
Η αύξηση βάρους, η υπερλιπιδαιμία και ο υψηλός κίνδυνος διαβήτη τύπου 2 είναι οι σημαντικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιψυχωσικών 2ης γενιάς.
Έτσι, πριν από την έναρξη της θεραπείας με αντιψυχωσικά 2ης γενιάς, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να επιλέγονται σύμφωνα με παράγοντες κινδύνου, λαμβάνοντας υπόψη το προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό διαβητικής νόσου, το βάρος, την περίμετρο μέσης, την αρτηριακή πίεση, τη γλυκόζη πλάσματος νηστείας (FPG) και το λιπιδικό προφίλ.
Όσοι διατρέχουν σημαντικό κίνδυνο μεταβολικού συνδρόμου μπορεί να αντιμετωπίζονται καλύτερα με ζιπρασιδόνη και αριπιπραζόλη παρά με άλλα αντιψυχωσικά 2ης γενιάς.
Θα πρέπει να παρέχεται εκπαίδευση στον ασθενή και την οικογένεια σχετικά με τα συμπτώματα και τα σημεία του διαβήτη (ιδιαίτερα πολυουρία, πολυδιψία και απώλεια βάρους) και διαβητική κετοξέωση (ναυτία, εμετός, αφυδάτωση, γρήγορη αναπνοή, απώλεια συνείδησης).
Επιπλέον, σε όλους τους ασθενείς που ξεκινούν ένα αντιψυχωτικό 2ης γενιάς θα πρέπει να προσφέρεται συμβουλευτική για τη διατροφή και τη σωματική δραστηριότητα.
Όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιψυχωσικό 2ης γενιάς απαιτούν περιοδική παρακολούθηση βάρους, δείκτη μάζας σώματος, γλυκαιμία πλάσματος νηστείας (FPG) και εξειδικευμένη συμβουλευτική σε περίπτωση ανάπτυξης υπερλιπιδαιμίας ή διαβήτη τύπου 2.
Μερικές φορές, ο συνδυασμός ενός αντιψυχωσικού με άλλο φάρμακο είναι χρήσιμος.
Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν
- Αντικαταθλιπτικά/εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νοραδρεναλίνης
- Άλλο ένα αντιψυχωτικό
- Λίθιο
- Οι βενζοδιαζεπίνες
Νέα πειραματικά φάρμακα που ανταγωνίζονται τον υποδοχέα ντοπαμίνης βρίσκονται υπό ανάπτυξη, συμπεριλαμβανομένων των ABT-925, BL1020, ITI 007, JNJ-37822681 και άλλων.
Αντιψυχωσικά φάρμακα μακράς δράσης
Ορισμένα συμβατικά και δεύτερης γενιάς αντιψυχωσικά είναι διαθέσιμα σε σκευάσματα παρατεταμένης αποδέσμευσης.
Τέτοιες συνθέσεις είναι χρήσιμες για την εξάλειψη της μη προσκόλλησης του φαρμάκου.
Μπορεί επίσης να είναι χρήσιμα για ασθενείς που, λόγω αποδιοργάνωσης, αδιαφορίας ή άρνησης της νόσου, δεν μπορούν να λάβουν αξιόπιστα την από του στόματος ημερήσια δόση.
Ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιψυχωσικών φαρμάκων
Τα συμβατικά αντιψυχωσικά προκαλούν διάφορες παρενέργειες, όπως καταστολή, γνωστική επιπέδωση, δυστονία και μυϊκή ακαμψία, τρόμο, αυξημένα επίπεδα προλακτίνης (προκαλώντας γαλακτόρροια), αύξηση βάρους, μειωμένο κατώφλι επιληπτικών κρίσεων σε ασθενείς με σπασμούς ή με κίνδυνο σπασμών.
Η ακαθησία (ψυχοκινητική διέγερση) είναι ιδιαίτερα δυσάρεστη και μπορεί να οδηγήσει σε μη τήρηση της θεραπείας. μπορεί να αντιμετωπιστεί με προπρανολόλη.
Τα αντιψυχωσικά δεύτερης γενιάς είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν εξωπυραμιδικές (κινητικές) ανεπιθύμητες ενέργειες ή όψιμη δυσκινησία, αλλά αυτά μπορεί να εμφανιστούν.
Το μεταβολικό σύνδρομο (υπερβολικό κοιλιακό λίπος, αντίσταση στην ινσουλίνη, δυσλιπιδαιμία και υπέρταση) είναι μια σημαντική ανεπιθύμητη ενέργεια με πολλά αντιψυχωσικά 2ης γενιάς.
Η όψιμη δυσκινησία είναι μια ακούσια κινητική διαταραχή που χαρακτηρίζεται κυρίως από συστολή των χειλιών και της γλώσσας, σπασμούς των χεριών ή των ποδιών ή και των δύο.
Για ασθενείς που λαμβάνουν συμβατικά αντιψυχωσικά, η συχνότητα της όψιμης δυσκινησίας είναι περίπου 5% ανά έτος έκθεσης στο φάρμακο.
Σε περίπου 2% των ασθενών, η όψιμη δυσκινησία είναι σοβαρά παραμορφωτική.
Η όψιμη δυσκινησία είναι λιγότερο συχνή με τα αντιψυχωσικά δεύτερης γενιάς.
Σε ορισμένους ασθενείς, η όψιμη δυσκινησία επιμένει επ' αόριστον, ακόμη και μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
Λόγω αυτού του κινδύνου, οι ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης θα πρέπει να αξιολογούνται τουλάχιστον κάθε 6 μήνες.
Τα όργανα αξιολόγησης όπως η Κλίμακα Μη φυσιολογικής ακούσιας κίνησης (AIMS) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ακριβέστερη καταγραφή των αλλαγών με την πάροδο του χρόνου.
Οι ασθενείς με σχιζοφρένεια που συνεχίζουν να χρειάζονται αντιψυχωσικό μπορεί να λάβουν θεραπεία με κλοζαπίνη ή κουετιαπίνη, τα οποία είναι άτυπα αντιψυχωσικά φάρμακα.
Η βαλβεναζίνη, ένας φυσαλιδώδης αναστολέας μεταφορέα μονοαμίνης-2, έχει πρόσφατα εγκριθεί για τη θεραπεία της όψιμης δυσκινησίας.
Η αρχική δόση είναι 40 mg 1 φορά/ημέρα και, ελλείψει ηπατικής δυσλειτουργίας, αυξάνεται σε 80 mg 1 φορά/ημέρα μετά από 1 εβδομάδα.
Οι πιο σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η υπερευαισθησία, η υπνηλία, η παράταση του διαστήματος QT και ο παρκινσονισμός.
Το κακοήθη νευροληπτικό σύνδρομο, μια σπάνια αλλά δυνητικά θανατηφόρα ανεπιθύμητη ενέργεια, χαρακτηρίζεται από ακαμψία, πυρετό, αστάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος και αύξηση των επιπέδων της κινάσης της κρεατίνης (CK).
Αναφορές σε αντιψυχωσικά φάρμακα
Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al: Αποτελεσματικότητα 42 στρατηγικών φαρμακολογικής συν-θεραπείας που προστέθηκαν στην αντιψυχωτική μονοθεραπεία στη σχιζοφρένεια: Συστηματική επισκόπηση και αξιολόγηση ποιότητας των μετα-αναλυτικών στοιχείων. JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.
Wang SM, Han C, Lee SJ: Ερευνητικοί ανταγωνιστές ντοπαμίνης για τη θεραπεία της σχιζοφρένειας. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.
Διαβάστε επίσης:
Τι πρέπει να γνωρίζετε για τη διαταραχή χρήσης ουσιών
Σχιζοφρένεια: Κίνδυνοι, Γενετικοί Παράγοντες, Διάγνωση και Θεραπεία
Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή Προσωπικότητας: Ψυχοθεραπεία, Φαρμακευτική αγωγή
Η εποχιακή κατάθλιψη μπορεί να συμβεί την άνοιξη: Εδώ είναι γιατί και πώς να το αντιμετωπίσετε
Ενδορινική κεταμίνη για τη θεραπεία ασθενών με οξύ πόνο σε ΣΔ
Παραλήρημα και άνοια: Ποιες είναι οι διαφορές;
Η χρήση της κεταμίνης σε προνοσοκομειακό περιβάλλον – VIDEO
Άγχος: Αίσθημα νευρικότητας, ανησυχίας ή ανησυχίας
Τι είναι η ΙΨΔ (Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή);
Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για τη διπολική διαταραχή
Φάρμακα για τη θεραπεία της διπολικής διαταραχής
Τι πυροδοτεί τη διπολική διαταραχή; Ποια είναι τα αίτια και ποια τα συμπτώματα;