Εγκαύματα, πόσο κακός είναι ο ασθενής; Αξιολόγηση με τον Κανόνα των Εννέα του Wallace

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 26 Απριλίου 2023

Ο κανόνας των εννέα, επίσης γνωστός ως ο κανόνας των εννέα του Wallace, είναι ένα εργαλείο που χρησιμοποιείται στην ιατρική τραύματος και έκτακτης ανάγκης για την αξιολόγηση της συνολικής επιφάνειας σώματος (TBSA) που εμπλέκεται σε ασθενείς με εγκαύματα.

Η αντιμετώπιση ενός σεναρίου έκτακτης ανάγκης που περιλαμβάνει την πιθανότητα σοβαρών εγκαυμάτων έχει ως αποτέλεσμα μια ορισμένη ταχύτητα αξιολόγησης.

Επομένως, είναι σημαντικό ο διασώστης να είναι εξοπλισμένος με κάποιες βασικές γνώσεις που θα του επιτρέψουν να πλαισιώσει σωστά το θύμα εγκαυμάτων.

Η μέτρηση της αρχικής επιφάνειας του εγκαύματος είναι σημαντική για την εκτίμηση των απαιτήσεων αναζωογόνησης υγρών, καθώς οι ασθενείς με σοβαρά εγκαύματα θα βιώσουν μαζική απώλεια υγρών λόγω της αφαίρεσης του δερματικού φραγμού.

Αυτό το εργαλείο χρησιμοποιείται μόνο για εγκαύματα δεύτερου και τρίτου βαθμού (που αναφέρονται επίσης ως εγκαύματα μερικού και πλήρους πάχους) και βοηθά τον πάροχο στην ταχεία αξιολόγηση για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας και των απαιτήσεων σε υγρά.

Τροποποιήσεις στον κανόνα των εννέα μπορούν να γίνουν ανάλογα με τον δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και την ηλικία

Ο κανόνας των εννέα έχει αποδειχθεί ότι είναι ο αλγόριθμος που αναφέρεται συχνότερα από γιατρούς και νοσηλευτές για την εκτίμηση της επιφάνειας του εγκαύματος σε πολυάριθμες μελέτες.[1][2][3]

Η εκτίμηση του Κανόνα των Εννέα της καμένης επιφάνειας σώματος βασίζεται στην εκχώρηση ποσοστών σε διαφορετικές περιοχές του σώματος.

Ολόκληρο το κεφάλι υπολογίζεται στο 9% (4.5% για εμπρός και πίσω).

Ολόκληρος ο κορμός υπολογίζεται στο 36% και μπορεί να διαιρεθεί περαιτέρω σε 18% για μπροστά και 18% για πίσω.

Το μπροστινό μέρος του κορμού μπορεί να υποδιαιρεθεί περαιτέρω σε θώρακα (9%) και κοιλιά (9%).

Τα άνω άκρα συνολικά είναι 18% και μετά 9% για κάθε άνω άκρο. Κάθε άνω άκρο μπορεί να υποδιαιρεθεί περαιτέρω σε πρόσθιο (4.5%) και οπίσθιο (4.5%).

Τα κάτω άκρα υπολογίζονται σε 36%, 18% για κάθε κάτω άκρο.

Και πάλι αυτό μπορεί να υποδιαιρεθεί περαιτέρω σε 9% για την πρόσθια όψη και 9% για την οπίσθια όψη.

Η βουβωνική χώρα υπολογίζεται σε 1%.[4][5]

Λειτουργία του κανόνα των εννέα

Ο Κανόνας των Εννέα λειτουργεί ως εργαλείο για την αξιολόγηση της συνολικής επιφάνειας σώματος δεύτερου και τρίτου βαθμού (TBSA) σε ασθενείς με εγκαύματα.

Μόλις προσδιοριστεί το TBSA και ο ασθενής σταθεροποιηθεί, η αναζωογόνηση υγρών μπορεί συχνά να ξεκινήσει με τη χρήση μιας φόρμουλας.

Η φόρμουλα Parkland χρησιμοποιείται συχνά.

Υπολογίζεται ως 4 ml ενδοφλέβιας (IV) υγρού ανά κιλό ιδανικού σωματικού βάρους ανά ποσοστό TBSA (εκφρασμένο σε δεκαδικό) για 24 ώρες.

Λόγω αναφορών για υπερβολική αναζωογόνηση, έχουν προταθεί και άλλες φόρμουλες όπως η τροποποιημένη φόρμουλα Brooke, η οποία μειώνει το ενδοφλέβιο υγρό στα 2 ml αντί για 4 ml.

Μετά τον καθορισμό του συνολικού όγκου ανάνηψης με ενδοφλέβια υγρά για τις πρώτες 24 ώρες, το πρώτο μισό του όγκου χορηγείται τις πρώτες 8 ώρες και το άλλο μισό τις επόμενες 16 ώρες (αυτό μετατρέπεται σε ωριαίο ρυθμό με διαίρεση το ήμισυ του συνολικού όγκου των 8 και 16).

Ο χρόνος έντασης 24 ωρών ξεκινά τη στιγμή της καύσης.

Εάν ο ασθενής εμφανιστεί 2 ώρες μετά το έγκαυμα και δεν έχει ξεκινήσει η ανάνηψη υγρών, το πρώτο μισό του όγκου θα πρέπει να χορηγηθεί σε 6 ώρες με το υπόλοιπο μισό των υγρών να χορηγείται σύμφωνα με το πρωτόκολλο.

Η αναζωογόνηση με υγρά είναι πολύ σημαντική στην αρχική αντιμετώπιση εγκαυμάτων δεύτερου και τρίτου βαθμού που αποτελούν περισσότερο από το 20 τοις εκατό του TBSA καθώς επιπλοκές νεφρικής ανεπάρκειας, μυοσφαιρινουρίας, αιμοσφαιρινουρίας και πολυοργανικής ανεπάρκειας μπορεί να εμφανιστούν εάν δεν αντιμετωπιστεί επιθετικά έγκαιρα.

Η θνησιμότητα έχει αποδειχθεί ότι είναι υψηλότερη σε ασθενείς με εγκαύματα TBSA άνω του 20% που δεν λαμβάνουν κατάλληλη αναζωογόνηση υγρών αμέσως μετά τον τραυματισμό.[6][7][8]

Υπάρχει ανησυχία μεταξύ των κλινικών γιατρών σχετικά με την ακρίβεια του Κανόνα των Εννέα για παχύσαρκους και παιδιατρικούς πληθυσμούς

Ο κανόνας των εννέα μπορεί να χρησιμοποιηθεί καλύτερα σε ασθενείς που ζυγίζουν περισσότερο από 10 κιλά και λιγότερο από 80 κιλά, εάν ορίζεται από τον ΔΜΣ ως λιγότερο από παχύσαρκοι.

Για βρέφη και παχύσαρκους ασθενείς θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στα ακόλουθα:

Παχύσαρκοι ασθενείς

Οι ασθενείς που ορίζονται ως παχύσαρκοι από το ΔΜΣ έχουν δυσανάλογα μεγάλους κορμούς σε σύγκριση με τους μη παχύσαρκους ομολόγους τους.

Οι παχύσαρκοι ασθενείς έχουν πιο κοντά στο 50% TBSA του κορμού, 15% TBSA για κάθε πόδι, 7% TBSA για κάθε χέρι και 6% TBSA για το κεφάλι.

Ασθενείς σε σχήμα Android, που ορίζονται ως προτιμησιακή κατανομή του λιπώδους ιστού του κορμού και του άνω σώματος (κοιλιά, στήθος, ώμοι και λαιμός), έχουν κορμό που είναι πιο κοντά στο 53% TBSA.

Οι ασθενείς με γυναικείο σχήμα, που ορίζεται ως η προτιμώμενη κατανομή του λιπώδους ιστού στο κάτω μέρος του σώματος (κάτω κοιλιά, λεκάνη και μηροί), έχουν κορμό που είναι πιο κοντά στο 48% TBSA.

Καθώς ο βαθμός της παχυσαρκίας αυξάνεται, ο βαθμός υποτίμησης της συμμετοχής του TBSA του κορμού και των ποδιών αυξάνεται κατά την τήρηση του Κανόνα των Εννέα.

Βρέφη

Τα βρέφη έχουν αναλογικά μεγαλύτερα κεφάλια που αλλάζουν την επιφανειακή συμβολή άλλων κύριων τμημάτων του σώματος.

Ο «Κανόνας των Οκτώ» είναι καλύτερος για βρέφη που ζυγίζουν λιγότερο από 10 κιλά.

Αυτός ο κανόνας επιβάλλει περίπου 32% TBSA για τον κορμό του ασθενούς, 20% TBSA για το κεφάλι, 16% TBSA για κάθε πόδι και 8% TBSA για κάθε χέρι.

Παρά την αποτελεσματικότητα του Κανόνα των Εννέα και τη διείσδυσή του σε ειδικότητες χειρουργικής και επείγουσας ιατρικής, μελέτες δείχνουν ότι σε 25% TBSA, 30% TBSA και 35% TBSA, το ποσοστό TBSA υπερεκτιμάται κατά 20% σε σύγκριση με εφαρμογές που βασίζονται σε υπολογιστή.

Μια υπερεκτίμηση του καμένου TBSA μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική αναζωογόνηση με ενδοφλέβια υγρά, δίνοντας την πιθανότητα υπερφόρτωσης όγκου και πνευμονικού οιδήματος με αυξημένη καρδιακή ζήτηση.

Οι ασθενείς με προϋπάρχουσες συννοσηρότητες διατρέχουν κίνδυνο οξείας καρδιακής και αναπνευστικής ανεπάρκειας και θα πρέπει να παρακολουθούνται στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) κατά τη διάρκεια της επιθετικής φάσης της αναζωογόνησης υγρών, κατά προτίμηση σε κέντρο εγκαυμάτων.[9][10]

Ο Κανόνας των Εννέα είναι ένα γρήγορο και εύκολο εργαλείο που χρησιμοποιείται για την αρχική διαχείριση της αναζωογόνησης σε ασθενείς με εγκαύματα

Μελέτες έχουν δείξει ότι μετά την εξέταση του ασθενούς που δεν έχει πλήρως τα ρούχα, το ποσοστό TBSA μπορεί να προσδιοριστεί από τον Κανόνα των Εννέα μέσα σε λίγα λεπτά.

Αρκετές μελέτες που βρέθηκαν σε μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας ανέφεραν ότι η παλάμη του ασθενούς, εξαιρουμένων των δακτύλων, αντιπροσώπευε περίπου το 0.5 τοις εκατό TBSA και ότι η επαλήθευση ανιχνεύθηκε με εφαρμογές που βασίζονται σε υπολογιστή.

Η συμπερίληψη των δακτύλων στην παλάμη αντιπροσώπευε περίπου το 0.8% TBSA.

Η χρήση της παλάμης, που αποτελεί τη βάση πάνω στην οποία θεσπίστηκε ο Κανόνας των Εννέα, θεωρείται καταλληλότερη για μικρότερα εγκαύματα δεύτερου και τρίτου βαθμού.

Έχει σημειωθεί ότι όσο περισσότερη εκπαίδευση έχει ένας ειδικός, τόσο χαμηλότερη είναι η υπερεκτίμηση, ειδικά στα ελαφρά εγκαύματα.

Άλλα προβλήματα

Λόγω της εγγενούς φύσης του λάθους στην αξιολόγηση του ανθρώπινου εγκαύματος ακόμη και στη ρύθμιση κανόνων, δημιουργούνται εφαρμογές που βασίζονται σε υπολογιστή που είναι διαθέσιμες για smartphone για να ελαχιστοποιήσουν την υπερ-και την υποεκτίμηση των ποσοστών TBSA.

Οι εφαρμογές χρησιμοποιούν τυποποιημένα μεγέθη μικρών, μεσαίων και παχύσαρκων ανδρικών και γυναικείων μοντέλων.

Οι εφαρμογές κινούνται και σε μετρήσεις νεογνών.

Αυτές οι εφαρμογές υπολογιστών παρουσιάζουν μεταβλητότητα στην αναφορά των ποσοστών TBSA έως και 60 τοις εκατό υπερεκτίμησης της καμένης επιφάνειας έως και 70 τοις εκατό υποεκτίμηση.

Η ενδοφλέβια αναζωογόνηση υγρών που καθοδηγείται από τον Κανόνα των Εννέα ισχύει μόνο για ασθενείς με ποσοστό TBSA άνω του 20% και αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να μεταφέρονται στο πλησιέστερο κέντρο τραυμάτων.

Με εξαίρεση τις ειδικές περιοχές, όπως το πρόσωπο, τα γεννητικά όργανα και τα χέρια, που πρέπει να δει ένας ειδικός, η μεταφορά σε μεγάλα κέντρα τραυμάτων είναι απαραίτητη μόνο για περισσότερα από 20% εγκαύματα TBSA.

Η Αμερικανική Ένωση Εγκαυμάτων (ABA) έχει επίσης ορίσει κριτήρια για τα οποία οι ασθενείς πρέπει να μεταφέρονται σε κέντρο εγκαυμάτων.

Σχετικές αναρτήσεις

Δαπάνες για την υγεία στην Ιταλία: μια αυξανόμενη επιβάρυνση για τα νοικοκυριά

11 Απριλίου 2024

Προειδοποίηση Aviary: Μεταξύ της εξέλιξης του ιού και των ανθρώπινων κινδύνων

4 Απριλίου 2024

Μια μέρα στα κίτρινα κατά της ενδομητρίωσης

28 Μαρτίου, 2024

Ελπίδα και καινοτομία στη μάχη κατά του καρκίνου του παγκρέατος

27 Μαρτίου, 2024

Μόλις ξεκινήσει η αναζωογόνηση υγρών, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί εάν υπάρχει κατάλληλη αιμάτωση, ενυδάτωση και νεφρική λειτουργία.

Η αναζωογόνηση που προέρχεται από τον Κανόνα των Εννέα και η φόρμουλα για ενδοφλέβια υγρά (με τροποποιήσεις Parkland, Brooke, μεταξύ άλλων) θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά και να προσαρμόζονται καθώς αυτές οι αρχικές τιμές είναι κατευθυντήριες γραμμές.

Η διαχείριση των σοβαρών εγκαυμάτων είναι μια ρευστή διαδικασία που απαιτεί συνεχή παρακολούθηση και προσαρμογές.

Η έλλειψη προσοχής στη λεπτομέρεια μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα καθώς αυτοί οι ασθενείς είναι σε κρίσιμη κατάσταση.

Ο κανόνας των εννέα, επίσης γνωστός ως ο κανόνας των εννέα του Wallace, είναι ένα εργαλείο που χρησιμοποιείται από επαγγελματίες υγείας για την αξιολόγηση της συνολικής επιφάνειας σώματος (TBSA) που εμπλέκεται σε ασθενείς με εγκαύματα.

Η μέτρηση της αρχικής επιφάνειας εγκαύματος από την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης είναι σημαντική για την εκτίμηση των απαιτήσεων αναζωογόνησης υγρών, επειδή οι ασθενείς με σοβαρά εγκαύματα έχουν τεράστιες απώλειες υγρών λόγω της αφαίρεσης του δερματικού φραγμού.

Η δραστηριότητα ενημερώνει τις ομάδες υγειονομικής περίθαλψης σχετικά με τη χρήση του Κανόνα των Εννέα σε θύματα εγκαυμάτων που θα παράγει καλύτερα αποτελέσματα για τους ασθενείς. [Επίπεδο V].

Βιβλιογραφικές αναφορές

Cheah AKW, Kangkorn T, Tan EH, Loo ML, Chong SJ. Η μελέτη επικύρωσης για μια τρισδιάστατη εφαρμογή έξυπνου τηλεφώνου εκτίμησης καύσης: ακριβής, δωρεάν και γρήγορη; Εγκαύματα & τραύματα. 2018:6():7. doi: 10.1186/s41038-018-0109-0. Epub 2018 27 Φεβρουαρίου [PubMed PMID: 29497619]
Tocco-Tussardi I, Presman B, Huss F. Θέλετε το σωστό ποσοστό καύσης TBSA; Αφήστε έναν λαϊκό να κάνει την αξιολόγηση. Journal of Burn Care & Research: επίσημη δημοσίευση της American Burn Association. 2018 Φεβ 20:39(2):295-301. doi: 10.1097/BCR.0000000000000613. Epub [PubMed PMID: 28877135]
Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. Αξιολόγηση μεγέθους εγκαύματος σε παχύσαρκους ενήλικες. μια βιβλιογραφική ανασκόπηση. Περιοδικό πλαστικής χειρουργικής και χειρουργικής χεριών. 2017 Δεκ:51(6):375-380. doi: 10.1080/2000656X.2017.1310732. Epub 2017 18 Απριλίου [PubMed PMID: 28417654]
Ali SA, Hamiz-Ul-Fawwad S, Al-Ibran E, Ahmed G, Saleem A, Mustafa D, Hussain M. Κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά των εγκαυμάτων στο Καράτσι: μια εξαετής εμπειρία στο κέντρο εγκαυμάτων, πολιτικό νοσοκομείο, Καράτσι. Χρόνια εγκαυμάτων και καταστροφών από πυρκαγιές. 2016 Μαρ 31:29(1):4-9 [PubMed PMID: 27857643]
Thom D. Αξιολόγηση των τρεχουσών μεθόδων για τον προκλινικό υπολογισμό του μεγέθους του εγκαύματος – Μια προνοσοκομειακή προοπτική. Εγκαύματα: περιοδικό της Διεθνούς Εταιρείας για Τραυματισμούς Εγκαυμάτων. 2017 Φεβ:43(1):127-136. doi: 10.1016/j.burns.2016.07.003. Epub 2016 27 Αυγούστου [PubMed PMID: 27575669]
Parvizi D, Giretzlehner M, Dirnberger J, Owen R, Haller HL, Schintler MV, Wurzer P, Lumenta DB, Kamolz LP. Η χρήση της τηλεϊατρικής στη φροντίδα εγκαυμάτων: ανάπτυξη ενός κινητού συστήματος για τεκμηρίωση TBSA και απομακρυσμένη αξιολόγηση. Χρόνια εγκαυμάτων και καταστροφών από πυρκαγιές. 2014 Ιουν 30:27(2):94-100 [PubMed PMID: 26170783]
Williams RY, Wohlgemuth SD. Ισχύει ο «κανόνας των εννιά» για νοσηρά παχύσαρκα εγκαύματα; Journal of Burn Care & Research: επίσημη δημοσίευση της American Burn Association. 2013 Ιουλ-Αυγ:34(4):447-52. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827217bd. Epub [PubMed PMID: 23702858]
Vaughn L, Beckel N, Walters P. Σοβαρό έγκαυμα, σοκ από εγκαύματα και τραυματισμός εισπνοής καπνού σε μικρά ζώα. Μέρος 2: διάγνωση, θεραπεία, επιπλοκές και πρόγνωση. Περιοδικό κτηνιατρικής επείγουσας και κρίσιμης φροντίδας (Σαν Αντόνιο, Τέξας: 2001). 2012 Απρ:22(2):187-200. doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00728.χ. Epub [PubMed PMID: 23016810]
Prieto MF, Acha B, Gómez-Cía T, Fondón I, Serrano C. Σύστημα για τρισδιάστατη αναπαράσταση εγκαυμάτων και υπολογισμό της περιοχής του καμένου δέρματος. Εγκαύματα: περιοδικό της Διεθνούς Εταιρείας για Τραυματισμούς Εγκαυμάτων. 3 Nov: 2011(37):7-1233. doi: 40/j.burns.10.1016. Epub 2011.05.018 2011 Ιουνίου [PubMed PMID: 21703768]
Neaman KC, Andres LA, McClure AM, Burton ME, Kemmeter PR, Ford RD. Μια νέα μέθοδος για την εκτίμηση των εμπλεκόμενων BSA για παχύσαρκους και κανονικού βάρους ασθενείς με εγκαύματα. Journal of Burn Care & Research: επίσημη δημοσίευση της American Burn Association. 2011 Μάιος-Ιούνιος:32(3):421-8. doi: 10.1097/BCR.0b013e318217f8c6. Epub [PubMed PMID: 21562463]